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关键词 羊水栓塞 发病机制 临床分析
病历资料
例1：患者，34岁，孕3产1，孕29+3周，阴道流液10小时，于2006年3月19日入院。既往孕足月顺产1次，孕5月引产1次。入院查体：阴道流液量多，清亮，宫口未开，胎心音正常。入院后给予地塞米松促胎肺成熟，于入院后第3、4日上午2次给于蓖麻油炒蛋口服诱发宫缩，22日中午1：00左右突发气促、胸闷、呼吸困难，端坐呼吸，口唇及口周明显青紫，R 30次/分，BP 140/80次/分，P 90次/分，SPO2 75%～86%，立即正壓给氧，地塞米松抗过敏，在全麻插管下行剖宫产术，术中见羊水量极少，黄泥浆样，臀牵引助娩一活女婴，苍白窒息，体重1000g，转新生儿科治疗。术后胸片检查双肺有少许点片状浸润影，提示肺栓塞，血凝3项PT、APTT明显延长，Fbg 1.25g/L，给于低分子肝素治疗2天，血凝3项正常停药。术后7天复查胸片正常，痊愈出院。
例2：患者，24岁，孕38+3周，剖宫产术后22小时，寒战1次，血压不升，17小时转入我院，患者于2006年10月14日中午12：00因横位、孕足月行剖宫产术，手术顺利，于14：00返回病房，下午4：00突发寒战，给于地塞米松10mg后好转，晚7：00发现血压下降（80/50mmHg），给予多巴胺升压及补液扩容治疗，急查血常规血小板20×109>/sup>/L，Hb 55g/L，输浓缩红细胞5U，血小板1人份，B超检查提示腹腔内液性暗区，疑腹腔内出血，于次日晨4：00行剖腹探查术，检查手术创面无活动性出血，腹腔内暗红色积血约700ml，无凝血块，关腹。术后血压仍波动80/50～90/60mmHg之间，于上午10：00转入我院，急查血凝3项PT、APTT明显延长，Fbg1.1g/L，PLT20×109>/sup>/L，白细胞38×109>/sup>/L，红细胞3.99×109>/sup>/L，给予低分子肝素5000U皮下注射，每6小时1次，同时输注冷沉淀、新鲜血浆、血小板，患者病情渐稳定，血压回升。第2天血小板升至50×109>/sup>/L，血凝3项恢复正常，阴道出血量少。低分子肝素应用2天后停药。10月24日B超检查发现腹壁切口血肿，5.8cm×3.4cm×7.6cm大小，行保守治疗于11月21日痊愈出院。
讨 论
羊水栓塞起病急，其严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。典型的临床表现可有肺栓塞引起的呛咳、发绀、呼吸困难、血压下降、突然的循环衰竭和死亡。不典型的羊水栓塞患者可以仅表现为产后出血或DIC，轻症患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因短暂的一过性表现而漏诊，如病例1因妊娠月份小，羊水有形成分少，仅表现为产前轻度发绀、气急，及时终止妊娠控制了病情的进一步发展。病例2发生在产后，表现为一过性寒战，继发血压不升，休克程度与出血量明显不成比例，误诊为腹腔内出血导致第2次错误开腹。故羊水栓塞是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病［1］，一旦产妇胎膜破裂、胎儿娩出后或手术过程中产妇突然出现寒战、呛咳尖叫、呼吸困难等临床表现，临床医师必须保持高度的警惕，及早发现处理。一旦发生羊水栓塞，应立即进行抢救，尽可能的早期应用大剂量皮质激素抗过敏治疗，保持呼吸道通畅，改善低氧血症，维持血压，尽快使用肝素。本组病例中病例1及时终止妊娠，控制了病情的进一步发展；病例2对病情认识不足，使用肝素治疗后病情才得以逆转。
羊水栓塞发病凶险，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。分娩本身是一个正常、自然、健康的过程，故应减少产时干预，最好不用或慎用催引产药物，支持促进自然分娩，确保母婴安全。
参考文献
1 杜巧玲,段涛.羊水栓塞的早期诊断［J］.现代妇产科进展,2005,14（4）:313-314.
病历资料
例1：患者，34岁，孕3产1，孕29+3周，阴道流液10小时，于2006年3月19日入院。既往孕足月顺产1次，孕5月引产1次。入院查体：阴道流液量多，清亮，宫口未开，胎心音正常。入院后给予地塞米松促胎肺成熟，于入院后第3、4日上午2次给于蓖麻油炒蛋口服诱发宫缩，22日中午1：00左右突发气促、胸闷、呼吸困难，端坐呼吸，口唇及口周明显青紫，R 30次/分，BP 140/80次/分，P 90次/分，SPO2 75%～86%，立即正壓给氧，地塞米松抗过敏，在全麻插管下行剖宫产术，术中见羊水量极少，黄泥浆样，臀牵引助娩一活女婴，苍白窒息，体重1000g，转新生儿科治疗。术后胸片检查双肺有少许点片状浸润影，提示肺栓塞，血凝3项PT、APTT明显延长，Fbg 1.25g/L，给于低分子肝素治疗2天，血凝3项正常停药。术后7天复查胸片正常，痊愈出院。
例2：患者，24岁，孕38+3周，剖宫产术后22小时，寒战1次，血压不升，17小时转入我院，患者于2006年10月14日中午12：00因横位、孕足月行剖宫产术，手术顺利，于14：00返回病房，下午4：00突发寒战，给于地塞米松10mg后好转，晚7：00发现血压下降（80/50mmHg），给予多巴胺升压及补液扩容治疗，急查血常规血小板20×109>/sup>/L，Hb 55g/L，输浓缩红细胞5U，血小板1人份，B超检查提示腹腔内液性暗区，疑腹腔内出血，于次日晨4：00行剖腹探查术，检查手术创面无活动性出血，腹腔内暗红色积血约700ml，无凝血块，关腹。术后血压仍波动80/50～90/60mmHg之间，于上午10：00转入我院，急查血凝3项PT、APTT明显延长，Fbg1.1g/L，PLT20×109>/sup>/L，白细胞38×109>/sup>/L，红细胞3.99×109>/sup>/L，给予低分子肝素5000U皮下注射，每6小时1次，同时输注冷沉淀、新鲜血浆、血小板，患者病情渐稳定，血压回升。第2天血小板升至50×109>/sup>/L，血凝3项恢复正常，阴道出血量少。低分子肝素应用2天后停药。10月24日B超检查发现腹壁切口血肿，5.8cm×3.4cm×7.6cm大小，行保守治疗于11月21日痊愈出院。
讨 论
羊水栓塞起病急，其严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。典型的临床表现可有肺栓塞引起的呛咳、发绀、呼吸困难、血压下降、突然的循环衰竭和死亡。不典型的羊水栓塞患者可以仅表现为产后出血或DIC，轻症患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因短暂的一过性表现而漏诊，如病例1因妊娠月份小，羊水有形成分少，仅表现为产前轻度发绀、气急，及时终止妊娠控制了病情的进一步发展。病例2发生在产后，表现为一过性寒战，继发血压不升，休克程度与出血量明显不成比例，误诊为腹腔内出血导致第2次错误开腹。故羊水栓塞是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病［1］，一旦产妇胎膜破裂、胎儿娩出后或手术过程中产妇突然出现寒战、呛咳尖叫、呼吸困难等临床表现，临床医师必须保持高度的警惕，及早发现处理。一旦发生羊水栓塞，应立即进行抢救，尽可能的早期应用大剂量皮质激素抗过敏治疗，保持呼吸道通畅，改善低氧血症，维持血压，尽快使用肝素。本组病例中病例1及时终止妊娠，控制了病情的进一步发展；病例2对病情认识不足，使用肝素治疗后病情才得以逆转。
羊水栓塞发病凶险，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。分娩本身是一个正常、自然、健康的过程，故应减少产时干预，最好不用或慎用催引产药物，支持促进自然分娩，确保母婴安全。
参考文献
1 杜巧玲,段涛.羊水栓塞的早期诊断［J］.现代妇产科进展,2005,14（4）:313-314.