论文部分内容阅读
摘要：目的：研究对被矫正鼻中隔偏曲部位作局部浸润麻醉，分析术中剥离黏软骨（骨）膜顺畅性。方法：对23例鼻中隔不同程度偏曲的患者进行矫正手术，术前麻醉时均在被矫正部位作黏软骨（骨）膜下局部浸润麻醉，分析术中手感剥离顺畅性和破损程度。结果：32例患者中，在偏曲部位术前浸润麻醉注射药物时虽有一定的难度，但在术中剥离黏软骨（骨）膜非常容易，只有2例黏膜撕裂，余完整剥离。结论：在鼻中隔偏曲部位作局部浸润麻醉，因注入液体药物，产生压力，将鼻中隔软骨及骨与黏软骨（骨）膜分离，既起到麻醉作用，又起到分离作用，更好的保护了黏软骨（骨）膜。
关键词：鼻中隔偏曲；鼻中隔黏软骨（骨）膜；局部浸润麻醉；鼻中隔黏膜下矫正术
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，因鼻中隔偏曲出现鼻塞、鼻出血、头痛症状是诊断和手术干涉的标准。既往我们行鼻中隔黏膜下矫正术时作鼻腔黏膜表面麻醉和皮肤和黏膜交界的切口处作局部浸润麻醉，术中患者及早出现疼痛和剥离时黏膜撕裂。现我们在麻醉时增加了对被矫正鼻中隔偏曲部位作局部浸润麻醉，可以有效地控制手术时疼痛和更好的保护了黏膜，现方法介绍如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年8月～2013年6月，我科收治鼻中隔偏曲32例患者，其中男25例，女7例。年龄21～63岁，平均年龄42.3岁。在32例中，C形偏曲12例，S形偏曲3例，嵴形10例，矩状突形7例。其中伴鼻塞25例（双侧鼻塞17例，单侧鼻塞8例），鼻出血5例，头痛12例。伴下鼻甲肥大18例，均为双侧下鼻甲肥大。慢性上颌窦炎4例（单侧上颌窦炎3例），慢性筛窦炎2例，慢性咽炎1例。
1.2麻醉
常规麻醉，将1%地卡因6ml加1：1000肾上腺素1ml两种药混合后的棉片置于中鼻道后端，嗅沟及鼻中隔表面。以麻醉筛前、筛后神经和蝶腭神经节，作鼻腔黏膜表面麻醉及收缩鼻腔黏膜血管之用，20分钟后取出。在左侧鼻前庭皮肤与黏膜交界切口处注射1%利多卡因2ml加1：1000肾上腺素2滴，以麻醉及止血作用。最后用注射器抽取1%利多卡因10ml，取5号长针两个，其中一长针远端1cm处略加弯曲。麻醉时在偏曲的鼻中隔表面及四周作局部浸润麻醉。将药物注射在鼻中隔软骨及骨与鼻中隔软骨（骨）膜之间，以粉红色的黏膜发白、隆起即可。对C形偏曲患者，在偏曲的凸面及对侧凹面注射，四周可注射药物补充。对S形偏曲患者同样对每侧的凹凸面注射药物。对嵴形、矩状突形偏曲患者在凸面之上、之下、之前、之后均注射药物，凸侧的后端很难注射到，利用远端弯曲的长针尽可能地越过凸侧注射。这样争取将嵴形、矩状突形的尖部也充分分离。嵴形、矩状突形的另一侧同样四周注射药物。
1.3手术
32例患者全部采用鼻内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术。切开左侧皮肤与黏膜交界处，靠近皮肤侧。切透黏膜与软骨膜。剥离到呈瓷白色的软骨，向后分离软骨膜及骨膜。分离范围超越需取出的弯曲骨约1cm。在切口后切开鼻中隔软骨。剥离对侧的软骨膜及骨膜。两侧黏软骨膜及骨膜充分分离后放入鼻中隔扩张器，切除偏曲软骨及骨，无偏曲部分原则上不干涉。切口缝合2针。双侧油纱条填塞。
2结果
32例鼻中隔偏曲患者全部一次性完成鼻中隔黏膜下矫正术，伴有下鼻甲肥大者在完成矫正术后同时作下鼻甲部分切除术。在偏曲部位术前作浸润麻醉，注射药物时虽有一定的难度，但在术中剥离黏软骨（骨）膜非常顺畅，减少术中的黏膜撕裂。在2例黏膜撕裂的患者，均为一侧，术后修复良好，未出现穿孔。32例患者术后一周门诊检查，鼻中隔垂直居中，鼻腔通气良好。术后半年随访18例，鼻中隔垂直居中，鼻腔通气良好。包括术前鼻塞12例，鼻出血3例，头痛5例，症状全部消失。术前一例伴有单侧上颌窦炎患者，已自愈。
3讨论
对于鼻中隔黏膜下矫正术，手术的关键有两个方面：一，第一黏膜切口要在一直线上，不要作多个切口，以免使黏膜撕裂，切口不能过深，以免损伤对侧软骨膜。第二，分离鼻中隔偏曲的黏软骨（骨）膜，尤其偏曲部位属于骨嵴时，容易使黏膜撕裂，当然在手术操作时也有技巧，比如在分离骨嵴的黏软骨（骨）膜，分别在骨嵴上、下方分离，于尖锐的嵴突汇合。那么本文所介绍的在常规麻醉下，再在偏曲部位作黏软骨（骨）膜下作局部浸润麻醉，这又是一种减少黏膜撕裂，顺畅地剥离黏软骨（骨）膜的方法。药液注射到鼻中隔软骨及骨与黏软骨（骨）膜之间，可以利用注射药液的压力，将软骨及骨与黏软骨（骨）膜钝性分离，形成一液体空间，尤其对嵴、矩状突的尖部充分分离非常必要。术中剥离子剥离软骨（骨）膜时，已经是与软骨及骨分离的，提高剥离顺畅性，保护黏软骨（骨）膜完整性。当然注射麻药时，应注意1、鼻中隔偏曲的黏软骨（骨）膜极其菲薄，在注射药物时边观察边缓慢注射，以此促其分离。注射药液过快，由于压力作用，使黏膜破裂。2、对鼻中隔凸面的后方很难注射到，可用远端略弯的长针，越过突起部位再行注射。3、遇到嵴、矩状突偏曲，充分对四周药物注射，压力在突起汇合，将鼻中隔软骨及骨与黏软骨（骨）膜分离。我们在局部浸润麻醉中体会到注射的范围要大，每侧可用1%利多卡因5ml～10 ml，如果突起严重者可再增加药量。药量是根据需要加减的，必要时也可注射0.9%氯化钠注射液。以往传统麻醉，偏曲部分未注射麻药，除麻醉效果差外，经常遇到棘手的问题，黏膜撕裂。一侧黏膜撕裂，保护好对侧黏膜完整。如果两侧黏膜都撕裂，免不了发生鼻中隔穿孔。对偏曲部位进行局部浸润麻醉后大大减少黏膜撕裂问题，术中分离黏软骨（骨）膜顺畅性提高。在32例患者中有两例术中造成黏膜撕裂，分析其原因：1、确实偏曲严重。一例一侧骨嵴呈水平略向后上，在后端突出的骨嵴明显插入下鼻甲深处，且黏膜菲薄。一例S形鼻中隔，沟壑深。2、局部浸润麻醉没有充分利用压力将软骨及骨与黏软骨（骨）膜分离。我们认为应充分利用麻醉所产生压力之优点。麻醉对患者免除疼痛与对手术是否顺利进行至关重要。为了易于分离黏软骨（骨）膜，在黏软骨（骨）膜下作浸润麻醉很重要的。既起到麻醉的效果，手术得到宽裕的时间，又加快和顺畅地剥离黏软骨（骨）膜，更主要的是进一步保护了黏软骨（骨）膜。
参考文献：
[1]田勇泉，主编.耳鼻咽喉头颈外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
[2]陈江辉，郭曲练，麻醉后恢复室常见并发症及防治[J].中国现代医学杂志，2002，12（14）：81-82
[3] 中华医院协会编.2008患者安全目标【M】.北京：科学技术文献出版社，2008：8-9
关键词：鼻中隔偏曲；鼻中隔黏软骨（骨）膜；局部浸润麻醉；鼻中隔黏膜下矫正术
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，因鼻中隔偏曲出现鼻塞、鼻出血、头痛症状是诊断和手术干涉的标准。既往我们行鼻中隔黏膜下矫正术时作鼻腔黏膜表面麻醉和皮肤和黏膜交界的切口处作局部浸润麻醉，术中患者及早出现疼痛和剥离时黏膜撕裂。现我们在麻醉时增加了对被矫正鼻中隔偏曲部位作局部浸润麻醉，可以有效地控制手术时疼痛和更好的保护了黏膜，现方法介绍如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年8月～2013年6月，我科收治鼻中隔偏曲32例患者，其中男25例，女7例。年龄21～63岁，平均年龄42.3岁。在32例中，C形偏曲12例，S形偏曲3例，嵴形10例，矩状突形7例。其中伴鼻塞25例（双侧鼻塞17例，单侧鼻塞8例），鼻出血5例，头痛12例。伴下鼻甲肥大18例，均为双侧下鼻甲肥大。慢性上颌窦炎4例（单侧上颌窦炎3例），慢性筛窦炎2例，慢性咽炎1例。
1.2麻醉
常规麻醉，将1%地卡因6ml加1：1000肾上腺素1ml两种药混合后的棉片置于中鼻道后端，嗅沟及鼻中隔表面。以麻醉筛前、筛后神经和蝶腭神经节，作鼻腔黏膜表面麻醉及收缩鼻腔黏膜血管之用，20分钟后取出。在左侧鼻前庭皮肤与黏膜交界切口处注射1%利多卡因2ml加1：1000肾上腺素2滴，以麻醉及止血作用。最后用注射器抽取1%利多卡因10ml，取5号长针两个，其中一长针远端1cm处略加弯曲。麻醉时在偏曲的鼻中隔表面及四周作局部浸润麻醉。将药物注射在鼻中隔软骨及骨与鼻中隔软骨（骨）膜之间，以粉红色的黏膜发白、隆起即可。对C形偏曲患者，在偏曲的凸面及对侧凹面注射，四周可注射药物补充。对S形偏曲患者同样对每侧的凹凸面注射药物。对嵴形、矩状突形偏曲患者在凸面之上、之下、之前、之后均注射药物，凸侧的后端很难注射到，利用远端弯曲的长针尽可能地越过凸侧注射。这样争取将嵴形、矩状突形的尖部也充分分离。嵴形、矩状突形的另一侧同样四周注射药物。
1.3手术
32例患者全部采用鼻内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术。切开左侧皮肤与黏膜交界处，靠近皮肤侧。切透黏膜与软骨膜。剥离到呈瓷白色的软骨，向后分离软骨膜及骨膜。分离范围超越需取出的弯曲骨约1cm。在切口后切开鼻中隔软骨。剥离对侧的软骨膜及骨膜。两侧黏软骨膜及骨膜充分分离后放入鼻中隔扩张器，切除偏曲软骨及骨，无偏曲部分原则上不干涉。切口缝合2针。双侧油纱条填塞。
2结果
32例鼻中隔偏曲患者全部一次性完成鼻中隔黏膜下矫正术，伴有下鼻甲肥大者在完成矫正术后同时作下鼻甲部分切除术。在偏曲部位术前作浸润麻醉，注射药物时虽有一定的难度，但在术中剥离黏软骨（骨）膜非常顺畅，减少术中的黏膜撕裂。在2例黏膜撕裂的患者，均为一侧，术后修复良好，未出现穿孔。32例患者术后一周门诊检查，鼻中隔垂直居中，鼻腔通气良好。术后半年随访18例，鼻中隔垂直居中，鼻腔通气良好。包括术前鼻塞12例，鼻出血3例，头痛5例，症状全部消失。术前一例伴有单侧上颌窦炎患者，已自愈。
3讨论
对于鼻中隔黏膜下矫正术，手术的关键有两个方面：一，第一黏膜切口要在一直线上，不要作多个切口，以免使黏膜撕裂，切口不能过深，以免损伤对侧软骨膜。第二，分离鼻中隔偏曲的黏软骨（骨）膜，尤其偏曲部位属于骨嵴时，容易使黏膜撕裂，当然在手术操作时也有技巧，比如在分离骨嵴的黏软骨（骨）膜，分别在骨嵴上、下方分离，于尖锐的嵴突汇合。那么本文所介绍的在常规麻醉下，再在偏曲部位作黏软骨（骨）膜下作局部浸润麻醉，这又是一种减少黏膜撕裂，顺畅地剥离黏软骨（骨）膜的方法。药液注射到鼻中隔软骨及骨与黏软骨（骨）膜之间，可以利用注射药液的压力，将软骨及骨与黏软骨（骨）膜钝性分离，形成一液体空间，尤其对嵴、矩状突的尖部充分分离非常必要。术中剥离子剥离软骨（骨）膜时，已经是与软骨及骨分离的，提高剥离顺畅性，保护黏软骨（骨）膜完整性。当然注射麻药时，应注意1、鼻中隔偏曲的黏软骨（骨）膜极其菲薄，在注射药物时边观察边缓慢注射，以此促其分离。注射药液过快，由于压力作用，使黏膜破裂。2、对鼻中隔凸面的后方很难注射到，可用远端略弯的长针，越过突起部位再行注射。3、遇到嵴、矩状突偏曲，充分对四周药物注射，压力在突起汇合，将鼻中隔软骨及骨与黏软骨（骨）膜分离。我们在局部浸润麻醉中体会到注射的范围要大，每侧可用1%利多卡因5ml～10 ml，如果突起严重者可再增加药量。药量是根据需要加减的，必要时也可注射0.9%氯化钠注射液。以往传统麻醉，偏曲部分未注射麻药，除麻醉效果差外，经常遇到棘手的问题，黏膜撕裂。一侧黏膜撕裂，保护好对侧黏膜完整。如果两侧黏膜都撕裂，免不了发生鼻中隔穿孔。对偏曲部位进行局部浸润麻醉后大大减少黏膜撕裂问题，术中分离黏软骨（骨）膜顺畅性提高。在32例患者中有两例术中造成黏膜撕裂，分析其原因：1、确实偏曲严重。一例一侧骨嵴呈水平略向后上，在后端突出的骨嵴明显插入下鼻甲深处，且黏膜菲薄。一例S形鼻中隔，沟壑深。2、局部浸润麻醉没有充分利用压力将软骨及骨与黏软骨（骨）膜分离。我们认为应充分利用麻醉所产生压力之优点。麻醉对患者免除疼痛与对手术是否顺利进行至关重要。为了易于分离黏软骨（骨）膜，在黏软骨（骨）膜下作浸润麻醉很重要的。既起到麻醉的效果，手术得到宽裕的时间，又加快和顺畅地剥离黏软骨（骨）膜，更主要的是进一步保护了黏软骨（骨）膜。
参考文献：
[1]田勇泉，主编.耳鼻咽喉头颈外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
[2]陈江辉，郭曲练，麻醉后恢复室常见并发症及防治[J].中国现代医学杂志，2002，12（14）：81-82
[3] 中华医院协会编.2008患者安全目标【M】.北京：科学技术文献出版社，2008：8-9