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摘 要 目的：分析急性巨大硬膜外血肿合并脑疝的治疗方法。方法：尽量缩短术前的准备时间，开通快速绿色通道，药物降低颅内压等相关处理。争取早期手术，术中彻底清除血肿，止血及其相关处理亦非常关键，术后防止脑梗死，减少并发症.结果：40例本组病人经治疗获得良好效果。结论：把握围手术期的各个环节，是抢救病人成功的关键。
关键词 急性硬外巨大血肿合并脑疝 围手术期
资料与方法
1995~2006年 40例中，男28例，女12例；年龄2~67岁，平均36岁；致伤原因：交通肇事28例，人为暴力8例，其他4例；伤后至入院时间0．5~24小时；脑疝形成时间至手术时间0．5~3小时血肿部位：额部9例，额颞顶部22例，颞顶枕部4例，骑跨横窦部血肿2例，跨矢状窦部位3例。血肿量均在80ml以上，意识障碍程度GCS6分至3。40例病例中，有血肿侧瞳孔散大或伴有双侧散大。头皮有不同程度的挫伤或挫裂伤,颅骨有纹状骨折或粉碎性骨折。合并有低血压者5例，上肢骨折者2例，双下肢骨折者l例，肋骨骨折1例。术前均行CT检查，均提示有中线结构明显偏移及中脑/中脑池不同程度的改变。
本组病例在入院前均已形成脑疝，属脑科急危重症，首先快速给予20％甘露醇500ml，降低颅内压：对于低血压病人，快速开放静脉通道，纠正低血压休克。合并有骨折者行简单固定术及相应处理，对头皮挫裂伤者或简单包扎或清创缝合。在术前抢救的同时要快速作好手术准备。
本组40例病人行骨瓣开窗血肿清除术以及碎骨片清除术；术中不要先清血肿，而是要找出出血的部位进行止血：①脑膜动脉破裂者采取电凝及缝扎；②矢状窦及横窦破裂者应用咬除骨质的方法，暴露出血处之前备好修复材料相应修补窦破裂处。对于脑组织恢复较慢的，于硬膜下注水，使硬膜膨复至接近原来的位置后，进行骨窗周边硬膜悬吊；窦破裂之外的病例将硬膜呈放射状剪开，进行减压手术。7例病人术中出血迅猛、较多，一度低血压，后逐渐被纠正。术中给予输血、输液体，脱水降颅内压药物应用，预防应用抗生素等；术后加强应用脱水药物及白蛋白辅助脱水作用，补充血液及液体，纠正电解质紊乱，保证呼吸道通畅，预防脑血管痉挛及预防消化道出血等并发症的发生；术前有骨折并发症者，至其病情稳定后作相应处理。
本组40例病人中：中动脉破裂者有4例，术中大出血的2例术后出现术侧大面积脑梗塞，其中1例术后死亡，1例植物生存；矢窦破裂者并局部粉碎性骨折者术中大出血者，1术后病人清醒并偏瘫，1例呈植物状态．余36例病人中25例在24小时内清醒19例，24~48清醒者10例，1周内清醒者7例。经过151天~3个月的治疗遗有不同程度的头疼头晕，记忆力减退，乏力，情绪波动，视力减退等。散大瞳孔：部分术后即恢复，部分至出院时仍末复常；其中26例病人经过0.5~1年的随访大多能胜任日常工作及一般体力劳动。
讨 论
急性硬膜外血肿合并脑疝是颅脑损伤疾患中的急危重症，颅内压急剧增高的危象的一种，致死率及致残率都较高；快速的术前准备，缩短入院后至手术前的时间，争取及早手术，术中及时清除血肿及有效止血，减少术中出血，避免血压过度降低，是提高存活率，降低致残率的关键；术中对脑复位不良者，先行硬膜下注水再进行骨窗周边悬吊，可防止术后脑出血。术中去骨瓣减压，可对术后脑水肿充分减压。术后强力脱水治疗及正确的对症治疗，预防并发症的发生，亦是抢救成功的关键。
本组病人在入院时已形成脑疝，已处于脑疝的第二、第三期。①Krns指出手术时间与病人的生存质量有着重要关系，脑疝形成后争取0．5小时内减压已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1 小时以内将血肿清除或去骨瓣减压，超过3小时者，将产生严重后果［１］。②疝出的沟回挤压伤侧动眼神经，大脑后动脉大脑脚，导致脑脊液循环障碍，导致脑干扭转、移位、受压、变形，意识障碍进行性加重。有动物实验证明脑水肿的发生发展过程中血脑屏障开放时间是在伤后15~30分钟，6~12小时已达高峰。局部的占位及脑组织的受压缺氧血液回流障碍，将使局部脑水肿加重以及远隔部位脑水肿的出现。所以术前积极治疗脑水肿，缩短术前准备时间有重要的意义。③由于术前脑疝形成，血肿及脑水肿的存在，血脑屏障已受损害，术中脑受压解除后，血管通透性增加，导致脑组织灌流增大，大量血浆成分进入脑组织间隙，使术后脑水肿持续加重，去除骨瓣，剪开硬膜，使脑组织充分减压，有利于术后脑组织的恢复。但亦有人报道依据术中脑水肿的程度及脑组织的复位的情况而保留骨瓣手术。④术前外力对脑血管的损伤，脑组织的变形移位对血管的牵拉，以及术前术中大出血而导致低血压，可使得术后脑梗塞的发生率增加，所以围手术期稳定血压，术后早期应用抗血管痉挛药物，加强脑水肿的治疗亦显得尤为重要。改善预后有赖于各个环节的有效及正确处理。
参考文献
1 吴在德．外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，2002：292．294
关键词 急性硬外巨大血肿合并脑疝 围手术期
资料与方法
1995~2006年 40例中，男28例，女12例；年龄2~67岁，平均36岁；致伤原因：交通肇事28例，人为暴力8例，其他4例；伤后至入院时间0．5~24小时；脑疝形成时间至手术时间0．5~3小时血肿部位：额部9例，额颞顶部22例，颞顶枕部4例，骑跨横窦部血肿2例，跨矢状窦部位3例。血肿量均在80ml以上，意识障碍程度GCS6分至3。40例病例中，有血肿侧瞳孔散大或伴有双侧散大。头皮有不同程度的挫伤或挫裂伤,颅骨有纹状骨折或粉碎性骨折。合并有低血压者5例，上肢骨折者2例，双下肢骨折者l例，肋骨骨折1例。术前均行CT检查，均提示有中线结构明显偏移及中脑/中脑池不同程度的改变。
本组病例在入院前均已形成脑疝，属脑科急危重症，首先快速给予20％甘露醇500ml，降低颅内压：对于低血压病人，快速开放静脉通道，纠正低血压休克。合并有骨折者行简单固定术及相应处理，对头皮挫裂伤者或简单包扎或清创缝合。在术前抢救的同时要快速作好手术准备。
本组40例病人行骨瓣开窗血肿清除术以及碎骨片清除术；术中不要先清血肿，而是要找出出血的部位进行止血：①脑膜动脉破裂者采取电凝及缝扎；②矢状窦及横窦破裂者应用咬除骨质的方法，暴露出血处之前备好修复材料相应修补窦破裂处。对于脑组织恢复较慢的，于硬膜下注水，使硬膜膨复至接近原来的位置后，进行骨窗周边硬膜悬吊；窦破裂之外的病例将硬膜呈放射状剪开，进行减压手术。7例病人术中出血迅猛、较多，一度低血压，后逐渐被纠正。术中给予输血、输液体，脱水降颅内压药物应用，预防应用抗生素等；术后加强应用脱水药物及白蛋白辅助脱水作用，补充血液及液体，纠正电解质紊乱，保证呼吸道通畅，预防脑血管痉挛及预防消化道出血等并发症的发生；术前有骨折并发症者，至其病情稳定后作相应处理。
本组40例病人中：中动脉破裂者有4例，术中大出血的2例术后出现术侧大面积脑梗塞，其中1例术后死亡，1例植物生存；矢窦破裂者并局部粉碎性骨折者术中大出血者，1术后病人清醒并偏瘫，1例呈植物状态．余36例病人中25例在24小时内清醒19例，24~48清醒者10例，1周内清醒者7例。经过151天~3个月的治疗遗有不同程度的头疼头晕，记忆力减退，乏力，情绪波动，视力减退等。散大瞳孔：部分术后即恢复，部分至出院时仍末复常；其中26例病人经过0.5~1年的随访大多能胜任日常工作及一般体力劳动。
讨 论
急性硬膜外血肿合并脑疝是颅脑损伤疾患中的急危重症，颅内压急剧增高的危象的一种，致死率及致残率都较高；快速的术前准备，缩短入院后至手术前的时间，争取及早手术，术中及时清除血肿及有效止血，减少术中出血，避免血压过度降低，是提高存活率，降低致残率的关键；术中对脑复位不良者，先行硬膜下注水再进行骨窗周边悬吊，可防止术后脑出血。术中去骨瓣减压，可对术后脑水肿充分减压。术后强力脱水治疗及正确的对症治疗，预防并发症的发生，亦是抢救成功的关键。
本组病人在入院时已形成脑疝，已处于脑疝的第二、第三期。①Krns指出手术时间与病人的生存质量有着重要关系，脑疝形成后争取0．5小时内减压已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1 小时以内将血肿清除或去骨瓣减压，超过3小时者，将产生严重后果［１］。②疝出的沟回挤压伤侧动眼神经，大脑后动脉大脑脚，导致脑脊液循环障碍，导致脑干扭转、移位、受压、变形，意识障碍进行性加重。有动物实验证明脑水肿的发生发展过程中血脑屏障开放时间是在伤后15~30分钟，6~12小时已达高峰。局部的占位及脑组织的受压缺氧血液回流障碍，将使局部脑水肿加重以及远隔部位脑水肿的出现。所以术前积极治疗脑水肿，缩短术前准备时间有重要的意义。③由于术前脑疝形成，血肿及脑水肿的存在，血脑屏障已受损害，术中脑受压解除后，血管通透性增加，导致脑组织灌流增大，大量血浆成分进入脑组织间隙，使术后脑水肿持续加重，去除骨瓣，剪开硬膜，使脑组织充分减压，有利于术后脑组织的恢复。但亦有人报道依据术中脑水肿的程度及脑组织的复位的情况而保留骨瓣手术。④术前外力对脑血管的损伤，脑组织的变形移位对血管的牵拉，以及术前术中大出血而导致低血压，可使得术后脑梗塞的发生率增加，所以围手术期稳定血压，术后早期应用抗血管痉挛药物，加强脑水肿的治疗亦显得尤为重要。改善预后有赖于各个环节的有效及正确处理。
参考文献
1 吴在德．外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，2002：292．294