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作者单位：543002 广西梧州市妇幼保健院
通讯作者：蒋孜明
【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术预防皮下积液的方法。方法 将70例乳腺癌手术患者随机分为3组，按乳腺淋巴回流结扎分别分为不结扎腋窝淋巴管组（对照组,n20）、结扎淋巴管组（结扎组，n30）、结扎淋巴管加半真空负压引流组（半真空组，n20），比较各组间术后引流时间、皮下积液发生率。结果 70例患者平均引流时间为（10±8）d，皮下积液发生率为5.7%；结扎组较对照组拔管时间显著缩短（P<0.05），积液发生率明显降低（P<0.05）；半真空组较结扎组拔管时间显著缩短（P<0.05），积液发生率明显降低（P<0.05）。结论 乳腺淋巴回流结扎淋巴管加半真空负压引流能有效缩短乳腺癌改良根治术后引流时间，降低皮下积液的发生率。
【关键词】 乳腺癌; 腋窝淋巴结清扫; 负压吸引; 皮下积液
皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，笔者按乳腺淋巴回流结扎淋巴管加半真空负压引流，降低了皮下积液的发生率，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2004年3月～2011年4月就诊的女性乳腺癌患者中选取70例患者，随机分为3组。对照组（n20）、结扎组（n30）、半真空组（n20）。在年龄、体重指数、肿瘤大小、新辅助化疗、淋巴结转移数量、清扫淋巴结总数以及拔管前24 h引流量等方面差异无统计学意义 （P>0.05）。
1.2 方法 所有病例均行乳腺癌改良根治术，清扫Ⅰ、Ⅱ站淋巴结（包括腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结），彻底止血，留置负压引流管一根于腋下，胸壁及腋下弹力绷带加压包扎3 d，术后2周逐步活动术侧肩关节。对照组病例以电刀全程操作，包括分离胸壁皮瓣和腋窝淋巴结清扫，不对腋窝淋巴管结扎；结扎组和半真空组病例按乳腺淋巴回流丝线结扎淋巴管，其余操作同对照组；对照组和结扎组均用J-P负压引流球，半真空组用半真空（350 g/m2）负压引流。24 h引流量小于15 ml时拔管，记录留置引流管时间。触及皮下波动感或皮下抽吸出不凝固液体或两个兼具为判断积液标准。如有积液予注射器抽吸、弹力绑带加压包扎等对症治疗。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
70例患者平均引流时间为（10±8）d，皮下积液发生率为5.7%。结扎组拔除引流管时间为（7.23±5.13）d，短于对照组（19.45±18.40）d，差异有统计学意义（P<0.05），且积液发生率明显降低 （1/30 vs 3/20，P<0.05）。半真空组拔除引流管时间为（4.85±2.25）d，结扎组（7.23±5.13）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），且积液发生率明显降低 （0/20 vs 1/30，P<0.05）。
3 讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌改良根治术是外科治疗常用的手术方式，皮下积液是腋窝淋巴结清扫后最常见的并发症，其发生率为6%～42%，好发部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁［1］。皮下积液影响切口愈合，推迟术后辅助治疗的实施，增加术后复发转移的危险。因此，如何减少术后皮下积液至关重要。
皮下积液发生的可能原因：上肢淋巴管经腋窝引流至上腔静脉，腋窝淋巴管切断未彻底结扎，造成腋下积液，正是皮下积液好发部位。淋巴管结扎组拔管时间显著短于未结扎的对照组，皮下积液发生率显著下降，仅为3.3%。故上肢来源的淋巴漏是皮下积液的主要来源。组织水肿、炎性渗出及引流不畅是造成皮下积液的重要原因［2,3］。此外，术中止血不彻底，拔管前24 h的引流量过大，皮瓣张力过大，外包扎不当，术后过早或较大的肩部运动均可导致皮下积液发生率增加［1］。术后早期引流液的成分为炎性渗出液［2］，术后1月以上的引流液其成分为淋巴液［4］。因此，乳腺癌术后引流液或皮下积液的主要来源,术后早期（3 d）皮瓣贴附良好之前以渗出液为主，皮瓣贴附良好之后，以淋巴液漏出为主。对引流时间及皮下积液发生率的影响来说，主要来源还是淋巴液的漏出。因此，预防皮下积液关键是减少淋巴液漏出。
乳腺淋巴回流的规律是：（1）外侧淋巴结位于肩胛下静脉分支的外侧;（2）中央淋巴结位于肩胛下静脉支内侧与胸外侧静脉支之间;（3）肩胛下淋巴结沿肩胛下静脉排列;（4）腋尖淋巴结位于腋静脉近侧端，胸外侧静脉以上。上述淋巴回流由远及近依次向腋尖淋巴结回流。因此，按乳腺淋巴回流结扎淋巴管能减少淋巴液漏出。按乳腺淋巴回流结扎淋巴管技巧，沿腋静脉由近至远分离，腋静脉入口处结扎离断腋尖组淋巴组织；沿腋静脉向下分离结扎离断动静脉分支，胸外侧静脉的深面，胸长神经与腋静脉交叉处结扎离断中央组淋巴结出口处淋巴组织，注意保护胸长神经；然后显露胸背神经和肩胛下血管，同法处理肩胛下和外侧淋巴组织。整个分离结扎过程中沿着淋巴回流方向进行，同时行连续整块的结扎，尽量不用电刀。
有效负压引流和加压包扎，都能减少术后死腔，减少术后早期的炎性渗出，促进皮瓣贴附，最终促进淋巴管断端闭合，缩短引流时间、减少术后皮下积液发生率。负压引流的负压值也是影响术后引流的重要因素。高负压引流使淋巴管不能很好闭合，导致引流时间延长［5］，全真空负压与半真空负压相比不能进一步减少引流量、缩短引流时间和降低皮下积液发生率［6］。J-P负压吸引负压约10～15 cm Hg，明显低于半真空负压 350 g/m2。半真空负压引流组较结扎组能缩短引流时间，降低皮下积液发生率。有效负压引流、24 h引流量小于15 ml时拔除引流管、弹力绷带加压包扎72 h、科学有效的应用抗生素、禁止从患肢输液、科学锻炼患肢等常规处理使积液发生率达到较低水平（5.7%）。
综上所述，皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，发生皮下积液的主要来源是淋巴液漏出。依据乳腺淋巴回流规律行淋巴管结扎和半真空负压引流能有效缩短引流时间、降低皮下积液发生率。
参考文献
［1］ 沈俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防.国际外科学杂志，2006，33（2）：103-106.
［2］ Steen Watt-Boolsen，Bonneevie Nielsen，John Jensen，et al.Post mastectomy seroma.Danish Medical Bulletin，1989，36（4）：487-489.
［3］ Somersrg,Jablonlk，Kaplanmj，et al.The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer.Ann Surg，1992，215（3）：146-149.
［4］ Kevin Tadyeh，William L Donegan，Milw-aukee，et al.Postmastectomy seromas and wound drainage.Surg Gyneeol Obstet，1987，165（6）:453-487.
［5］ Stephen R,Grobmyer， Dennis Graham，et al.High-Pressure Gradients Generated by Closed- Stletion Surgieal Drainage Systems.Surg In,2002,3（3）:245-249.
［6］ Chintamani，Singhal V,Singh J，et al.Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer-a prospective randomized clinical trial.BMC Cancer,2005，5（1）：11.
（收稿日期：2011-06-28）
（本文編辑：王春芸）
通讯作者：蒋孜明
【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术预防皮下积液的方法。方法 将70例乳腺癌手术患者随机分为3组，按乳腺淋巴回流结扎分别分为不结扎腋窝淋巴管组（对照组,n20）、结扎淋巴管组（结扎组，n30）、结扎淋巴管加半真空负压引流组（半真空组，n20），比较各组间术后引流时间、皮下积液发生率。结果 70例患者平均引流时间为（10±8）d，皮下积液发生率为5.7%；结扎组较对照组拔管时间显著缩短（P<0.05），积液发生率明显降低（P<0.05）；半真空组较结扎组拔管时间显著缩短（P<0.05），积液发生率明显降低（P<0.05）。结论 乳腺淋巴回流结扎淋巴管加半真空负压引流能有效缩短乳腺癌改良根治术后引流时间，降低皮下积液的发生率。
【关键词】 乳腺癌; 腋窝淋巴结清扫; 负压吸引; 皮下积液
皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，笔者按乳腺淋巴回流结扎淋巴管加半真空负压引流，降低了皮下积液的发生率，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2004年3月～2011年4月就诊的女性乳腺癌患者中选取70例患者，随机分为3组。对照组（n20）、结扎组（n30）、半真空组（n20）。在年龄、体重指数、肿瘤大小、新辅助化疗、淋巴结转移数量、清扫淋巴结总数以及拔管前24 h引流量等方面差异无统计学意义 （P>0.05）。
1.2 方法 所有病例均行乳腺癌改良根治术，清扫Ⅰ、Ⅱ站淋巴结（包括腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结），彻底止血，留置负压引流管一根于腋下，胸壁及腋下弹力绷带加压包扎3 d，术后2周逐步活动术侧肩关节。对照组病例以电刀全程操作，包括分离胸壁皮瓣和腋窝淋巴结清扫，不对腋窝淋巴管结扎；结扎组和半真空组病例按乳腺淋巴回流丝线结扎淋巴管，其余操作同对照组；对照组和结扎组均用J-P负压引流球，半真空组用半真空（350 g/m2）负压引流。24 h引流量小于15 ml时拔管，记录留置引流管时间。触及皮下波动感或皮下抽吸出不凝固液体或两个兼具为判断积液标准。如有积液予注射器抽吸、弹力绑带加压包扎等对症治疗。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
70例患者平均引流时间为（10±8）d，皮下积液发生率为5.7%。结扎组拔除引流管时间为（7.23±5.13）d，短于对照组（19.45±18.40）d，差异有统计学意义（P<0.05），且积液发生率明显降低 （1/30 vs 3/20，P<0.05）。半真空组拔除引流管时间为（4.85±2.25）d，结扎组（7.23±5.13）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），且积液发生率明显降低 （0/20 vs 1/30，P<0.05）。
3 讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌改良根治术是外科治疗常用的手术方式，皮下积液是腋窝淋巴结清扫后最常见的并发症，其发生率为6%～42%，好发部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁［1］。皮下积液影响切口愈合，推迟术后辅助治疗的实施，增加术后复发转移的危险。因此，如何减少术后皮下积液至关重要。
皮下积液发生的可能原因：上肢淋巴管经腋窝引流至上腔静脉，腋窝淋巴管切断未彻底结扎，造成腋下积液，正是皮下积液好发部位。淋巴管结扎组拔管时间显著短于未结扎的对照组，皮下积液发生率显著下降，仅为3.3%。故上肢来源的淋巴漏是皮下积液的主要来源。组织水肿、炎性渗出及引流不畅是造成皮下积液的重要原因［2,3］。此外，术中止血不彻底，拔管前24 h的引流量过大，皮瓣张力过大，外包扎不当，术后过早或较大的肩部运动均可导致皮下积液发生率增加［1］。术后早期引流液的成分为炎性渗出液［2］，术后1月以上的引流液其成分为淋巴液［4］。因此，乳腺癌术后引流液或皮下积液的主要来源,术后早期（3 d）皮瓣贴附良好之前以渗出液为主，皮瓣贴附良好之后，以淋巴液漏出为主。对引流时间及皮下积液发生率的影响来说，主要来源还是淋巴液的漏出。因此，预防皮下积液关键是减少淋巴液漏出。
乳腺淋巴回流的规律是：（1）外侧淋巴结位于肩胛下静脉分支的外侧;（2）中央淋巴结位于肩胛下静脉支内侧与胸外侧静脉支之间;（3）肩胛下淋巴结沿肩胛下静脉排列;（4）腋尖淋巴结位于腋静脉近侧端，胸外侧静脉以上。上述淋巴回流由远及近依次向腋尖淋巴结回流。因此，按乳腺淋巴回流结扎淋巴管能减少淋巴液漏出。按乳腺淋巴回流结扎淋巴管技巧，沿腋静脉由近至远分离，腋静脉入口处结扎离断腋尖组淋巴组织；沿腋静脉向下分离结扎离断动静脉分支，胸外侧静脉的深面，胸长神经与腋静脉交叉处结扎离断中央组淋巴结出口处淋巴组织，注意保护胸长神经；然后显露胸背神经和肩胛下血管，同法处理肩胛下和外侧淋巴组织。整个分离结扎过程中沿着淋巴回流方向进行，同时行连续整块的结扎，尽量不用电刀。
有效负压引流和加压包扎，都能减少术后死腔，减少术后早期的炎性渗出，促进皮瓣贴附，最终促进淋巴管断端闭合，缩短引流时间、减少术后皮下积液发生率。负压引流的负压值也是影响术后引流的重要因素。高负压引流使淋巴管不能很好闭合，导致引流时间延长［5］，全真空负压与半真空负压相比不能进一步减少引流量、缩短引流时间和降低皮下积液发生率［6］。J-P负压吸引负压约10～15 cm Hg，明显低于半真空负压 350 g/m2。半真空负压引流组较结扎组能缩短引流时间，降低皮下积液发生率。有效负压引流、24 h引流量小于15 ml时拔除引流管、弹力绷带加压包扎72 h、科学有效的应用抗生素、禁止从患肢输液、科学锻炼患肢等常规处理使积液发生率达到较低水平（5.7%）。
综上所述，皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，发生皮下积液的主要来源是淋巴液漏出。依据乳腺淋巴回流规律行淋巴管结扎和半真空负压引流能有效缩短引流时间、降低皮下积液发生率。
参考文献
［1］ 沈俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防.国际外科学杂志，2006，33（2）：103-106.
［2］ Steen Watt-Boolsen，Bonneevie Nielsen，John Jensen，et al.Post mastectomy seroma.Danish Medical Bulletin，1989，36（4）：487-489.
［3］ Somersrg,Jablonlk，Kaplanmj，et al.The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer.Ann Surg，1992，215（3）：146-149.
［4］ Kevin Tadyeh，William L Donegan，Milw-aukee，et al.Postmastectomy seromas and wound drainage.Surg Gyneeol Obstet，1987，165（6）:453-487.
［5］ Stephen R,Grobmyer， Dennis Graham，et al.High-Pressure Gradients Generated by Closed- Stletion Surgieal Drainage Systems.Surg In,2002,3（3）:245-249.
［6］ Chintamani，Singhal V,Singh J，et al.Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer-a prospective randomized clinical trial.BMC Cancer,2005，5（1）：11.
（收稿日期：2011-06-28）
（本文編辑：王春芸）