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[摘要] 目的 总结高血压脑出血超早期手术治疗经验。方法 2007年1～12月对36例高血压脑出血患者进行超早期显微手术治疗。结果 术后CT复查血肿清除彻底。按格拉斯哥预后评分标准随访3个月,良好19例,中残11例,植物生存1例。结论 高血压脑出血超早期手术治疗具有创伤小、血肿清除彻底、并发症低等优点。
[关键词] 高血压脑出血;超早期;显微手术
[中图分类号] R743.34[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-99-02
Ultra-early Microsurgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage
CHEN Xiaolai
Department of Neurosurgery,Hunan Provincial People’s Hospital,Changsha 410006,China
[Abstract] Objective To explore the effects of ultra-early microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 36 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by ultra-early surgery from Jan 2007 to Dec 2007. Results According to Glasgow outcome score,the 3-month follow-up showed 19 cases of good recovery,11 cases of moderate disability and 1 case of vegetative stage. Conclusion Microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage during its ultra-early period has advantages of less invasion,thorough removal of lesion,low incidence of complications.
[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;Ultra-early period;Microsurgical treatment
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经科的常见急重症之一。病人由于长期血压升高而导致动脉硬化及微血管瘤的形成,最终导致小血管破裂引起脑实质内出血,其死亡率和致残率高,一直也是临床处理的难点之一[1]。我科近年开展高血压脑出血超早期显微手术治疗,效果良好,现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我科2007年1～12月进行高血压脑出血超早期显微手术治疗患者,共36例。其中男14例,女22例;年龄48～76岁,平均年龄54.3岁。高血压病史1.2～24.0年,发病至手术开始时间均于6h以内。
1.2临床表现
病人均存在意识障碍,其中嗜睡2例,昏睡4例,浅昏迷9例,昏迷14例,深昏迷7例。无瞳孔散大15例,一侧瞳孔散大18例,双侧瞳孔散大3例。入院时测血压收缩压150～189mmHg 13例,190～219mmHg 16例,220mmHg以上7例。术前格拉斯哥(glasgow coma scale,GCS)评分6～8分19例,9～12分11例,13～15分6例。
1.3影像学资料
所有病例术前均经头颅CT检查明确血肿部位。基底节区出血19例,脑叶出血6例,丘脑出血6例,小脑出血5例,脑出血破入脑室8例。按多田公式计算血肿量,20～30mL 5例(小脑出血),40～70mL 23例,71～100mL 6例,>100mL2例。
1.4治疗方法
病例均在发病后6h内手术,根据血肿量及患者病情选择手术方式。血肿量大,中线移位明显,术前已出现脑疝者采用大骨瓣开颅,骨瓣约8cm×10cm;其余采用小骨窗开颅,骨窗直径约3~4cm;小脑出血采用后颅窝开颅正中入路。手术在全麻下进行,根据血肿定位设计切口,剪开硬脑膜后移入显微镜进行显微操作,仔细止血,一般不用放置引流。对于血肿破入脑室者,术中如有脑脊液的流出说明已到破入点,可适当生理盐水冲洗。术后控制血压,监测生命体征,必要时予以术后镇静处理。
2结果
术后1天复查头颅CT,血肿完全清除33例,3例残余血肿<3mL,无再出血病例。共死亡5例,死亡率13.8%,其中4例系脑干衰竭,1例术后大面积脑梗死死亡。剩余病例术后随访3个月,按照格拉斯哥预后评分,良好(恢复正常生活,可有轻度功能缺损)19例,中度致残(生活自理,恢复部分工作能力)11例,植物生存1例。
3讨论
高血压脑出血大多发生于患有心脑血管疾病的中老年病人,由于在动脉硬化的基础上血管微动脉瘤的破裂导致出血,出血在颅内形成一定的血肿后方能缓慢自止,基底节区是出血的好发部位。现代神经外科显微技术的发展使得在清除血肿的同时,能够最大限度保护周围脑组织,保护正常血管,术后再出血和术后脑梗死的发生显著减少,提高了手术治疗的疗效[2]。
目前的研究认为,高血压脑出血一般在30min内形成血肿,62%的患者在出血后2h即不再出血。由于血肿的占位效应,血肿周围的脑组织开始出现海绵状变性,6h后,周围脑组织出现肿胀、出血及坏死,并向周围发展。同时,血肿释放出细胞毒性物质如凝血酶、血红蛋白等,引起血脑屏障通透性增加、脑水肿及神经元损伤,即脑的二次损伤[3,4]。出血后的超早期手术可以在脑水肿较轻的阶段充分清除血肿,保护和改善周围半暗带细胞的神经功能,减轻脑水肿的进展,从而达到良好的效果。在对大鼠脑出血模型的研究中也证实,超早期清除血肿后,血肿周围脑组织内微血管的直径可以恢复正常,微血管数目密度甚至可以恢复到高于正常值的水平,表明超早期手术清除血肿有利于血肿周围脑组织内缺血性损伤的逆转[5]。
小骨窗开颅血肿清除具有创伤小、手术时间短及对机体内环境影响相对较少的优点,是治疗中的首选方式。本组中仅6例出血量大、中线移位明显,考虑脑肿胀严重的患者采用了大骨瓣开颅。手术入路的选择应注意功能区的保护,对于基底节区出血,以外侧裂入路为佳[6]。一般在血肿清除后,脑组织即塌陷,内减压充分,不需去骨瓣处理,本组仅2例患者术中脑组织肿胀严重而采用去骨瓣减压。
高血压脑出血超早期显微手术治疗能够及时解除血肿的压迫,有效减轻脑水肿的发生程度,而再出血及脑梗死的发生率低[7]。本组病例术后达到生活自理的患者可达83%,证明了超早期手术的优势。有手术指征的患者应积极争取超早期显微手术治疗。
[参考文献]
[1] Wu ZW,Wang SY. Application of Minimally Invasive Surgery in treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J]. Progress in Modern Biomedicine,2006,6(12):93-94.
[2] Hall CE,Grotta JC. New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29 -35.
[3] Huang FP,Hua Y,Keep M,et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products[J]. Neurosurg,2002,96(2):287-293.
[4] Montes JW, Wong JH, Fayad PB, et al. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience[J]. Stroke,2000,31(4):834-840.
[5] 吕天明,尹恝,罗一峰,等. 大鼠脑出血后血肿周围微血管变化的研究[J]. 中国脑血管病杂志,2007,4(17):454-457.
[6] Mayer SA. Ultra-early hemostaic therapy for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2003,34(1):224-229.
[7] 史永涛,王景新. 超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志,2007,12(7):426-427.
(收稿日期:2010-03-04)
[关键词] 高血压脑出血;超早期;显微手术
[中图分类号] R743.34[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-99-02
Ultra-early Microsurgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage
CHEN Xiaolai
Department of Neurosurgery,Hunan Provincial People’s Hospital,Changsha 410006,China
[Abstract] Objective To explore the effects of ultra-early microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 36 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by ultra-early surgery from Jan 2007 to Dec 2007. Results According to Glasgow outcome score,the 3-month follow-up showed 19 cases of good recovery,11 cases of moderate disability and 1 case of vegetative stage. Conclusion Microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage during its ultra-early period has advantages of less invasion,thorough removal of lesion,low incidence of complications.
[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;Ultra-early period;Microsurgical treatment
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经科的常见急重症之一。病人由于长期血压升高而导致动脉硬化及微血管瘤的形成,最终导致小血管破裂引起脑实质内出血,其死亡率和致残率高,一直也是临床处理的难点之一[1]。我科近年开展高血压脑出血超早期显微手术治疗,效果良好,现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我科2007年1～12月进行高血压脑出血超早期显微手术治疗患者,共36例。其中男14例,女22例;年龄48～76岁,平均年龄54.3岁。高血压病史1.2～24.0年,发病至手术开始时间均于6h以内。
1.2临床表现
病人均存在意识障碍,其中嗜睡2例,昏睡4例,浅昏迷9例,昏迷14例,深昏迷7例。无瞳孔散大15例,一侧瞳孔散大18例,双侧瞳孔散大3例。入院时测血压收缩压150～189mmHg 13例,190～219mmHg 16例,220mmHg以上7例。术前格拉斯哥(glasgow coma scale,GCS)评分6～8分19例,9～12分11例,13～15分6例。
1.3影像学资料
所有病例术前均经头颅CT检查明确血肿部位。基底节区出血19例,脑叶出血6例,丘脑出血6例,小脑出血5例,脑出血破入脑室8例。按多田公式计算血肿量,20～30mL 5例(小脑出血),40～70mL 23例,71～100mL 6例,>100mL2例。
1.4治疗方法
病例均在发病后6h内手术,根据血肿量及患者病情选择手术方式。血肿量大,中线移位明显,术前已出现脑疝者采用大骨瓣开颅,骨瓣约8cm×10cm;其余采用小骨窗开颅,骨窗直径约3~4cm;小脑出血采用后颅窝开颅正中入路。手术在全麻下进行,根据血肿定位设计切口,剪开硬脑膜后移入显微镜进行显微操作,仔细止血,一般不用放置引流。对于血肿破入脑室者,术中如有脑脊液的流出说明已到破入点,可适当生理盐水冲洗。术后控制血压,监测生命体征,必要时予以术后镇静处理。
2结果
术后1天复查头颅CT,血肿完全清除33例,3例残余血肿<3mL,无再出血病例。共死亡5例,死亡率13.8%,其中4例系脑干衰竭,1例术后大面积脑梗死死亡。剩余病例术后随访3个月,按照格拉斯哥预后评分,良好(恢复正常生活,可有轻度功能缺损)19例,中度致残(生活自理,恢复部分工作能力)11例,植物生存1例。
3讨论
高血压脑出血大多发生于患有心脑血管疾病的中老年病人,由于在动脉硬化的基础上血管微动脉瘤的破裂导致出血,出血在颅内形成一定的血肿后方能缓慢自止,基底节区是出血的好发部位。现代神经外科显微技术的发展使得在清除血肿的同时,能够最大限度保护周围脑组织,保护正常血管,术后再出血和术后脑梗死的发生显著减少,提高了手术治疗的疗效[2]。
目前的研究认为,高血压脑出血一般在30min内形成血肿,62%的患者在出血后2h即不再出血。由于血肿的占位效应,血肿周围的脑组织开始出现海绵状变性,6h后,周围脑组织出现肿胀、出血及坏死,并向周围发展。同时,血肿释放出细胞毒性物质如凝血酶、血红蛋白等,引起血脑屏障通透性增加、脑水肿及神经元损伤,即脑的二次损伤[3,4]。出血后的超早期手术可以在脑水肿较轻的阶段充分清除血肿,保护和改善周围半暗带细胞的神经功能,减轻脑水肿的进展,从而达到良好的效果。在对大鼠脑出血模型的研究中也证实,超早期清除血肿后,血肿周围脑组织内微血管的直径可以恢复正常,微血管数目密度甚至可以恢复到高于正常值的水平,表明超早期手术清除血肿有利于血肿周围脑组织内缺血性损伤的逆转[5]。
小骨窗开颅血肿清除具有创伤小、手术时间短及对机体内环境影响相对较少的优点,是治疗中的首选方式。本组中仅6例出血量大、中线移位明显,考虑脑肿胀严重的患者采用了大骨瓣开颅。手术入路的选择应注意功能区的保护,对于基底节区出血,以外侧裂入路为佳[6]。一般在血肿清除后,脑组织即塌陷,内减压充分,不需去骨瓣处理,本组仅2例患者术中脑组织肿胀严重而采用去骨瓣减压。
高血压脑出血超早期显微手术治疗能够及时解除血肿的压迫,有效减轻脑水肿的发生程度,而再出血及脑梗死的发生率低[7]。本组病例术后达到生活自理的患者可达83%,证明了超早期手术的优势。有手术指征的患者应积极争取超早期显微手术治疗。
[参考文献]
[1] Wu ZW,Wang SY. Application of Minimally Invasive Surgery in treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J]. Progress in Modern Biomedicine,2006,6(12):93-94.
[2] Hall CE,Grotta JC. New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29 -35.
[3] Huang FP,Hua Y,Keep M,et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products[J]. Neurosurg,2002,96(2):287-293.
[4] Montes JW, Wong JH, Fayad PB, et al. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience[J]. Stroke,2000,31(4):834-840.
[5] 吕天明,尹恝,罗一峰,等. 大鼠脑出血后血肿周围微血管变化的研究[J]. 中国脑血管病杂志,2007,4(17):454-457.
[6] Mayer SA. Ultra-early hemostaic therapy for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2003,34(1):224-229.
[7] 史永涛,王景新. 超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志,2007,12(7):426-427.
(收稿日期:2010-03-04)