论文部分内容阅读
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜手术（LC）在急性胆囊炎治疗中的应用问题。方法 对我院2012～2013年期间共完成的150例LC 手术，总结其中急性胆囊炎35例的应用体会分析。结果 35例患者中34例完成了LC手术，中转开腹1例，所有患者术后均恢复很好，未出现严重并发症。结论 LC手术作为急性胆囊炎的首选治疗方法，是安全可靠的，扩大了LC的手术适应证。
【关键词】 腹腔镜 急性胆囊炎 应用分析
【中图分类号】 R575.6+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0101-01
胆囊结石是一种常见病、多发病，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但对于急性胆囊炎的患者，由于胆囊处于急性炎症期，炎性水肿粘连，行LC手术有一定的困难，术后容易出现肝胆管损伤、胆汁漏等严重的并发症。我院自2012～2013年间施行LC手术治疗急性胆囊炎患者35例，效果满意，现总结分析如下。
1 临床资料
本组35例患者，男17例，女18例，年龄12～85岁，平均50岁。病程1 d～28年，平均3年，均在全麻下行LC。慢性结石性胆囊炎急性发作18例，急性胆囊炎14例，胆囊穿孔2例，胆囊-肠内瘘1例，其中急性炎症发作在24 h以内的32例，24 h以上的3例。
2 结果
本组35例LC手术时间21～114 min，平均手术时间45 min，LC术后住院时间3～21 d。急性炎症发作在24 h以内的32例，全部顺利完成LC手术，无一例中转开腹，其中的2例患者LC术后发现胆总管结石：1例于LC术后3 d出现黄疸及皮肤瘙痒，经B超、CT检查，均未发现结石，但胆总管扩张0.9 cm，经开腹手术切开胆总管探查，在胆总管末端取出结石一枚，约0.5 cm，放置“T”管引流，15 d拔管；一例LC术后仍腹痛、腹胀，B超、CT检查亦未发现结石，胆总管不扩张，经抗菌治疗无效，于手术后第8天行ERCP检查为胆总管末端结石，行EST取出结石一枚，约0.5 cm。急性炎症发作在24 h以上的3例，胆囊穿孔1例，经吸尽脓液、渗出液后，行胆囊逆行切除或顺逆结合或胆囊部分切除均手术成功。胆囊-肠内瘘1例，均为胆囊-十二指肠内瘘，经中转开腹手术，切除胆囊、十二指肠修补，术后禁食水、胃肠减压，7 d后拆线出院。1例因胆囊三角区粘连严重导致解剖不清而行中转开腹手术后，痊愈出院。本组 35例无一例死亡病例，其中急性炎症发作在24 h以内的，无一例因胆囊炎症而中转开腹，急性炎症发作在24 h以上的，中转开腹1例。无一例因手术副损伤而中转开腹。术后部分患者经跟踪随访，无一例出现严重并发症。
3 讨论
LC手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但对于急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，且术后并发症多，曾列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[1]。我院对 35例胆囊急性炎症期患者统计分析，中转开腹1例，，与文献报道的开腹率接近[2]。随着术者手术技巧的提高，对手术中的一些特殊情况的处理积累了一定的经验，手术成功率大大提高，原则上只要患者要求，我们均无选择地施行LC术，扩大了手术适应证。 要慎重处理。我们体会：①手术时机：急性胆囊炎行LC的时机非常重要。急性炎症发作在24 h以内，胆囊炎症不太大，粘连和水肿不太严重，可以将粘连分开，解剖出胆囊管、胆囊动脉等结构，从而完成LC手术。所以，患者胆囊急性炎症发作入院后，应尽快安排手术，时间越早，胆囊水肿粘连越轻，手术越容易完成。而当急性炎症发作超过24 h后，则水肿较重，粘连亦开始发生，组织变脆，正常解剖关系开始改变，此时操作应慎重，动作要轻柔。如胆囊张力很高，可先行胆囊穿刺减压，但不要吸尽胆汁，而要使胆囊保持一定的张力，以利于解剖Calot三角。减压孔可用钛夹闭合。解剖胆囊管时应紧靠Hertmann袋开始，向下分离，辨认三角关系，原则是“宁伤胆，勿伤管”，如无法确认胆总管及肝总管，也不必强求“三管一壶腹”，只要确认了胆囊颈部与胆囊管的连续性及连接部位变细即可。另外，术中施夹时，因组织水肿变脆，勿太用力，以防切割断胆囊管等；②粘连的处理：正确分离胆囊与周围的粘连是手术成功的重要环节。首先要弄清楚周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或使用电刀，避免损伤十二指肠、胃、结肠、肝外胆管。在良好的气腹条件下，疏松的粘连很容易分开。若粘连严重，如急性炎症发作时间较长，或以前有反复发作史，则粘连较重，在解剖calot三角时应以钝性分离为主，避免使用电刀，因电凝、电切产生的热损伤会造成胆管狭窄，胆管壁被电灼伤后，焦痂脱落，可导致胆汁漏[3]。此过程中的结缔组织渗血，可以用吸引器反复冲洗或小纱布块压迫止血，以保持术野清楚。对于粘连严重的，可行胆囊逆行切除，或顺逆结合，或部分切除，残余的胆囊黏膜可用电凝破坏并止血。对于术中渗血较多，或止血不十分满意，或胆囊管处理不太满意的，可于肝下胆囊床处放置一引流管，以利于术后观察。而对于胆囊周围粘连致密，形成“冰冻样”粘连，无法分离或解剖变异时，LC手术的成功率很小，而损伤胆总管或周围脏器的机率却很大，这种情况应果断中转开腹，以保证手术的安全性；③合并胆总管结石：一些胆囊急性炎症期的患者，症状很重，而术中却发现胆囊炎症很轻，粘连水肿不重，术前B超检查结石很小，疑其合并有胆总管结石，却又未查出，可先行LC，如术后症状未减轻，可于术后3～5d行ERCP和EST，而不必一定要在术前排除胆总管结石，再行LC术。即使术前检查有胆总管结石，如果患者未出现黄疸及肝功能损害，亦可先行LC术，再行ERCP和EST，这样，扩大了LC手术的适应证。
参考文献
[1] 杨峻峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎58例临床分析.肝胆胰外科杂志，2012，17（2）：129
[2] 刘国礼.20例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2013，16（9）：562
[3] 王先法，虞洪，蔡秀军，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的特点、处理及预防方法.中华肝胆外科杂志.2012，7（10）：60
【关键词】 腹腔镜 急性胆囊炎 应用分析
【中图分类号】 R575.6+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0101-01
胆囊结石是一种常见病、多发病，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但对于急性胆囊炎的患者，由于胆囊处于急性炎症期，炎性水肿粘连，行LC手术有一定的困难，术后容易出现肝胆管损伤、胆汁漏等严重的并发症。我院自2012～2013年间施行LC手术治疗急性胆囊炎患者35例，效果满意，现总结分析如下。
1 临床资料
本组35例患者，男17例，女18例，年龄12～85岁，平均50岁。病程1 d～28年，平均3年，均在全麻下行LC。慢性结石性胆囊炎急性发作18例，急性胆囊炎14例，胆囊穿孔2例，胆囊-肠内瘘1例，其中急性炎症发作在24 h以内的32例，24 h以上的3例。
2 结果
本组35例LC手术时间21～114 min，平均手术时间45 min，LC术后住院时间3～21 d。急性炎症发作在24 h以内的32例，全部顺利完成LC手术，无一例中转开腹，其中的2例患者LC术后发现胆总管结石：1例于LC术后3 d出现黄疸及皮肤瘙痒，经B超、CT检查，均未发现结石，但胆总管扩张0.9 cm，经开腹手术切开胆总管探查，在胆总管末端取出结石一枚，约0.5 cm，放置“T”管引流，15 d拔管；一例LC术后仍腹痛、腹胀，B超、CT检查亦未发现结石，胆总管不扩张，经抗菌治疗无效，于手术后第8天行ERCP检查为胆总管末端结石，行EST取出结石一枚，约0.5 cm。急性炎症发作在24 h以上的3例，胆囊穿孔1例，经吸尽脓液、渗出液后，行胆囊逆行切除或顺逆结合或胆囊部分切除均手术成功。胆囊-肠内瘘1例，均为胆囊-十二指肠内瘘，经中转开腹手术，切除胆囊、十二指肠修补，术后禁食水、胃肠减压，7 d后拆线出院。1例因胆囊三角区粘连严重导致解剖不清而行中转开腹手术后，痊愈出院。本组 35例无一例死亡病例，其中急性炎症发作在24 h以内的，无一例因胆囊炎症而中转开腹，急性炎症发作在24 h以上的，中转开腹1例。无一例因手术副损伤而中转开腹。术后部分患者经跟踪随访，无一例出现严重并发症。
3 讨论
LC手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但对于急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，且术后并发症多，曾列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[1]。我院对 35例胆囊急性炎症期患者统计分析，中转开腹1例，，与文献报道的开腹率接近[2]。随着术者手术技巧的提高，对手术中的一些特殊情况的处理积累了一定的经验，手术成功率大大提高，原则上只要患者要求，我们均无选择地施行LC术，扩大了手术适应证。 要慎重处理。我们体会：①手术时机：急性胆囊炎行LC的时机非常重要。急性炎症发作在24 h以内，胆囊炎症不太大，粘连和水肿不太严重，可以将粘连分开，解剖出胆囊管、胆囊动脉等结构，从而完成LC手术。所以，患者胆囊急性炎症发作入院后，应尽快安排手术，时间越早，胆囊水肿粘连越轻，手术越容易完成。而当急性炎症发作超过24 h后，则水肿较重，粘连亦开始发生，组织变脆，正常解剖关系开始改变，此时操作应慎重，动作要轻柔。如胆囊张力很高，可先行胆囊穿刺减压，但不要吸尽胆汁，而要使胆囊保持一定的张力，以利于解剖Calot三角。减压孔可用钛夹闭合。解剖胆囊管时应紧靠Hertmann袋开始，向下分离，辨认三角关系，原则是“宁伤胆，勿伤管”，如无法确认胆总管及肝总管，也不必强求“三管一壶腹”，只要确认了胆囊颈部与胆囊管的连续性及连接部位变细即可。另外，术中施夹时，因组织水肿变脆，勿太用力，以防切割断胆囊管等；②粘连的处理：正确分离胆囊与周围的粘连是手术成功的重要环节。首先要弄清楚周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或使用电刀，避免损伤十二指肠、胃、结肠、肝外胆管。在良好的气腹条件下，疏松的粘连很容易分开。若粘连严重，如急性炎症发作时间较长，或以前有反复发作史，则粘连较重，在解剖calot三角时应以钝性分离为主，避免使用电刀，因电凝、电切产生的热损伤会造成胆管狭窄，胆管壁被电灼伤后，焦痂脱落，可导致胆汁漏[3]。此过程中的结缔组织渗血，可以用吸引器反复冲洗或小纱布块压迫止血，以保持术野清楚。对于粘连严重的，可行胆囊逆行切除，或顺逆结合，或部分切除，残余的胆囊黏膜可用电凝破坏并止血。对于术中渗血较多，或止血不十分满意，或胆囊管处理不太满意的，可于肝下胆囊床处放置一引流管，以利于术后观察。而对于胆囊周围粘连致密，形成“冰冻样”粘连，无法分离或解剖变异时，LC手术的成功率很小，而损伤胆总管或周围脏器的机率却很大，这种情况应果断中转开腹，以保证手术的安全性；③合并胆总管结石：一些胆囊急性炎症期的患者，症状很重，而术中却发现胆囊炎症很轻，粘连水肿不重，术前B超检查结石很小，疑其合并有胆总管结石，却又未查出，可先行LC，如术后症状未减轻，可于术后3～5d行ERCP和EST，而不必一定要在术前排除胆总管结石，再行LC术。即使术前检查有胆总管结石，如果患者未出现黄疸及肝功能损害，亦可先行LC术，再行ERCP和EST，这样，扩大了LC手术的适应证。
参考文献
[1] 杨峻峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎58例临床分析.肝胆胰外科杂志，2012，17（2）：129
[2] 刘国礼.20例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2013，16（9）：562
[3] 王先法，虞洪，蔡秀军，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的特点、处理及预防方法.中华肝胆外科杂志.2012，7（10）：60