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【摘要】 目的：探讨应用纤维胆道镜联合B超治疗肝胆管结石手术的临床价值。方法：将2009年10月-2011年10月本院收治的肝胆管结石需进行手术治疗的患者随机均分为两组，试验组运用纤维胆道镜联合B超治疗，对照組仅运用纤维胆道镜治疗，对两组疗效进行评定。结果：治疗后，试验组治疗总有效率高达97.37%，对照组为76.31%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；且试验组残石率较低。结论：在肝胆管结石手术过程中应用纤维胆道镜联合B超进行治疗疗效较好，术后残石率较低，该模式值得在肝胆管结石外科治疗中推广应用。
【关键词】 纤维胆道镜； B超； 肝胆管结石手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.026
肝胆管结石是一种胆道外科领域的常见病和高发病，在该病的治疗过程中，纤维胆道镜与B超技术的联合可以互相补充，取石较为成功[1]。2009年10月-2011年10月间在本院就诊的部分肝胆管结石患者手术过程中采用纤维胆道镜联合B超技术，取得了较为满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年10月-2011年10月收治的76例手术切除肝胆管结石的患者，均经B超、CT、MRI等影像学检查证实为肝胆管结石，所有入选病例均为首次接受结石手术。以肝胆管结石手术过程中联合应用纤维胆道镜和B超的38例患者作为试验组，其中男16例，女22例，年龄22~74岁，平均48.45岁；胆总管多发结石8例，胆总管结石合并胆囊结石9例，肝内胆管结石合并胆总管结石7例，单纯肝内胆管结石14例。以单纯应用纤维胆道镜治疗的38例肝胆管结石手术患者作为对照组，其中男18例，女20例，年龄21~73岁，平均49.45岁；胆总管多发结石10例，胆总管结石合并胆囊结石6例，肝内胆管结石合并胆总管结石9例，单纯肝内胆管结石13例。两组患者在年龄、性别、病情及疼痛程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组患者运用纤维胆道镜检查取石，过程如下：常规切开胆总管后，先运用传统器械入内探查并尽量取石，再经胆总管切口放置纤维胆道镜，以窥视肝内胆管，检查胆总管末端，如遇结石，运用取石网逐一去除，或者运用纤维胆道镜后喷管将结石从小肝管冲洗到大肝管再取石，对于分布在肝内Ⅱ~Ⅲ级胆管的结石，运用活检钳将结石逐步蚕食，直至断裂为小块。对于充满结石的胆管枝，可深入取石钳将结石夹碎或者去除，对于分布于狭窄胆管的结石，将纤胆镜的前端当作扩张器，强行扩张狭窄段再取石。如此直至将镜下所见的结石取净为止[2]。
试验组患者在运用上述纤维胆道镜检查取石的基础上联合运用B 超技术。在纤维胆道镜探查取石完成后，应用B 超对肝脏进行多方位的探查。需特别注意的是，对纤维胆道镜难以窥视到的狭窄成角或者三级以上的末梢胆管要重点探查，借助B超进一步探查残余结石的分布，并切除含石肝叶、亚肝段或者切开肝实质取石，必要时还可切开狭窄胆管成型[3]。
在患者进行纤维胆道镜取石或者纤维胆道镜联合B 超检查取石后，还要根据患者的实际情况进行内或外引流术。
1.3 疗效评价 术中和术后3周分别对患者进行T管造影或B超，术后对患者进行2个月的随访与B超检查，了解术后患者症状与残石情况。根据患者胆管炎、黄疸等症状的发作情况评价手术疗效。显效：无胆管炎、黄疸、胆绞痛等症状；有效：胆管炎较术前发作少，症状较轻，无黄疸，偶有上腹隐痛；无效：胆管炎发作较频繁，有黄疸症状，需要再次住院进行治疗。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计数资料使用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究表明，试验组显效26例，显效率为68.42%；有效11例，无效1例，总有效率高达97.37%。对照组显效8例，显效率为21.05%；有效21例，无效9例，总有效率为76.31%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。在残石率方面，试验组残石率为4%，对照组残石率为8%，试验组残石率较低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
肝胆管结石在我国的发病率较高，由于其复杂的病因与病理变化，常见成胆道检查术具有很大的盲目性和局限性，如果手术过程中缺乏准确、快捷而且方便的辅助检查手段，无法及时发现隐匿性较强的结石并加以取尽，结石手术后残石率与再手术率均较高[4]，如何更好地降低残石率，根除病灶，提高结石手术的有效率是当前胆道外科亟需解决的问题。随着内镜技术与影响技术在医学方面的深入应用，纤维胆道镜与B超技术在胆道管结石手术中的结合应用越来越受到各方的重视[5]。
在胆道管结石手术中运用纤维胆道镜，可以提供肝内大胆管与肝外胆管的全貌明视，明确结石的部位、形状、大小和数目等，可以直接取出大部分的肝管结石。但是，纤维胆道镜也有一定的局限性，一些管径要小于胆道镜的末梢胆管或者狭窄畸形的胆管都是其治疗盲区，极易造成结石残留[6]。B超技术是一种无创伤的辅助检查方法，B超技术配合纤维胆道镜应用，可以为手术提供协同作用，对结石进行再定位，更大限度地发现并取出纤维胆道镜无法到达的盲区结石，避免遗漏肿瘤患者其他胆道疾病，更准确地评定结石分布和复核结石残留，极大降低了残石率，提高了手术的有效性[7-8]。
在本研究中，试验组手术总有效率为97.37%，显著高于对照组的76.31%(P<0.05)，试验组手术后残石率也较低。可见，较单纯行纤维胆道镜方案治疗肝胆管结石，纤维胆道镜联合B超治疗术后残石率较低，手术更有效，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1] 艾立清， 王学磊，杜渊. 我国肝内胆管结石外科治疗现状·全国419例病例分析[J]. 中华外科杂志，2011，51(1):55-56.
[2] 许腾， 张力华， 周小红. 肝内胆管结石外科纤维胆道镜手术治疗67例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2010 15(5): 80-81.
[3] 李继强，陈萦暄，曾民德. 胆道残管结石需三次以上纤维胆道镜取石原因分析[J].中华消化内镜杂志，2011，21(3)：550-552.
[4] 马凌娣，张彦，文世宏，等.纤维胆道镜和B超在肝胆管结石手术中联合应用的评价[J].中华普通外科杂志，2009，27(6):339.
[5] 陈建清，唐耀华，吴晓安.纤维胆道镜联合术中B超在肝胆管结石手术中的应用价值[J].四川肝胆杂志，2010，5(4):236-237.
[6] 胡莉莉，明慧，张乐德.胆道残管结石治疗中纤维胆道镜多次取石分析[J].中华消化内镜杂志，2009，4(9)：114-152.
[7] 闽乾，刘趣，张明敏，等.纤维胆道镜联合B超技术在肝胆管结石手术中的应用与局限分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，19(7):179-180.
[8]陈晓勇.纤维胆道镜在肝内外胆管结石临床治疗中的应用[J].中国当代医药，2010，17(9):158-161.
(收稿日期：2012-03-14) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 纤维胆道镜； B超； 肝胆管结石手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.026
肝胆管结石是一种胆道外科领域的常见病和高发病，在该病的治疗过程中，纤维胆道镜与B超技术的联合可以互相补充，取石较为成功[1]。2009年10月-2011年10月间在本院就诊的部分肝胆管结石患者手术过程中采用纤维胆道镜联合B超技术，取得了较为满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年10月-2011年10月收治的76例手术切除肝胆管结石的患者，均经B超、CT、MRI等影像学检查证实为肝胆管结石，所有入选病例均为首次接受结石手术。以肝胆管结石手术过程中联合应用纤维胆道镜和B超的38例患者作为试验组，其中男16例，女22例，年龄22~74岁，平均48.45岁；胆总管多发结石8例，胆总管结石合并胆囊结石9例，肝内胆管结石合并胆总管结石7例，单纯肝内胆管结石14例。以单纯应用纤维胆道镜治疗的38例肝胆管结石手术患者作为对照组，其中男18例，女20例，年龄21~73岁，平均49.45岁；胆总管多发结石10例，胆总管结石合并胆囊结石6例，肝内胆管结石合并胆总管结石9例，单纯肝内胆管结石13例。两组患者在年龄、性别、病情及疼痛程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组患者运用纤维胆道镜检查取石，过程如下：常规切开胆总管后，先运用传统器械入内探查并尽量取石，再经胆总管切口放置纤维胆道镜，以窥视肝内胆管，检查胆总管末端，如遇结石，运用取石网逐一去除，或者运用纤维胆道镜后喷管将结石从小肝管冲洗到大肝管再取石，对于分布在肝内Ⅱ~Ⅲ级胆管的结石，运用活检钳将结石逐步蚕食，直至断裂为小块。对于充满结石的胆管枝，可深入取石钳将结石夹碎或者去除，对于分布于狭窄胆管的结石，将纤胆镜的前端当作扩张器，强行扩张狭窄段再取石。如此直至将镜下所见的结石取净为止[2]。
试验组患者在运用上述纤维胆道镜检查取石的基础上联合运用B 超技术。在纤维胆道镜探查取石完成后，应用B 超对肝脏进行多方位的探查。需特别注意的是，对纤维胆道镜难以窥视到的狭窄成角或者三级以上的末梢胆管要重点探查，借助B超进一步探查残余结石的分布，并切除含石肝叶、亚肝段或者切开肝实质取石，必要时还可切开狭窄胆管成型[3]。
在患者进行纤维胆道镜取石或者纤维胆道镜联合B 超检查取石后，还要根据患者的实际情况进行内或外引流术。
1.3 疗效评价 术中和术后3周分别对患者进行T管造影或B超，术后对患者进行2个月的随访与B超检查，了解术后患者症状与残石情况。根据患者胆管炎、黄疸等症状的发作情况评价手术疗效。显效：无胆管炎、黄疸、胆绞痛等症状；有效：胆管炎较术前发作少，症状较轻，无黄疸，偶有上腹隐痛；无效：胆管炎发作较频繁，有黄疸症状，需要再次住院进行治疗。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计数资料使用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究表明，试验组显效26例，显效率为68.42%；有效11例，无效1例，总有效率高达97.37%。对照组显效8例，显效率为21.05%；有效21例，无效9例，总有效率为76.31%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。在残石率方面，试验组残石率为4%，对照组残石率为8%，试验组残石率较低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
肝胆管结石在我国的发病率较高，由于其复杂的病因与病理变化，常见成胆道检查术具有很大的盲目性和局限性，如果手术过程中缺乏准确、快捷而且方便的辅助检查手段，无法及时发现隐匿性较强的结石并加以取尽，结石手术后残石率与再手术率均较高[4]，如何更好地降低残石率，根除病灶，提高结石手术的有效率是当前胆道外科亟需解决的问题。随着内镜技术与影响技术在医学方面的深入应用，纤维胆道镜与B超技术在胆道管结石手术中的结合应用越来越受到各方的重视[5]。
在胆道管结石手术中运用纤维胆道镜，可以提供肝内大胆管与肝外胆管的全貌明视，明确结石的部位、形状、大小和数目等，可以直接取出大部分的肝管结石。但是，纤维胆道镜也有一定的局限性，一些管径要小于胆道镜的末梢胆管或者狭窄畸形的胆管都是其治疗盲区，极易造成结石残留[6]。B超技术是一种无创伤的辅助检查方法，B超技术配合纤维胆道镜应用，可以为手术提供协同作用，对结石进行再定位，更大限度地发现并取出纤维胆道镜无法到达的盲区结石，避免遗漏肿瘤患者其他胆道疾病，更准确地评定结石分布和复核结石残留，极大降低了残石率，提高了手术的有效性[7-8]。
在本研究中，试验组手术总有效率为97.37%，显著高于对照组的76.31%(P<0.05)，试验组手术后残石率也较低。可见，较单纯行纤维胆道镜方案治疗肝胆管结石，纤维胆道镜联合B超治疗术后残石率较低，手术更有效，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1] 艾立清， 王学磊，杜渊. 我国肝内胆管结石外科治疗现状·全国419例病例分析[J]. 中华外科杂志，2011，51(1):55-56.
[2] 许腾， 张力华， 周小红. 肝内胆管结石外科纤维胆道镜手术治疗67例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2010 15(5): 80-81.
[3] 李继强，陈萦暄，曾民德. 胆道残管结石需三次以上纤维胆道镜取石原因分析[J].中华消化内镜杂志，2011，21(3)：550-552.
[4] 马凌娣，张彦，文世宏，等.纤维胆道镜和B超在肝胆管结石手术中联合应用的评价[J].中华普通外科杂志，2009，27(6):339.
[5] 陈建清，唐耀华，吴晓安.纤维胆道镜联合术中B超在肝胆管结石手术中的应用价值[J].四川肝胆杂志，2010，5(4):236-237.
[6] 胡莉莉，明慧，张乐德.胆道残管结石治疗中纤维胆道镜多次取石分析[J].中华消化内镜杂志，2009，4(9)：114-152.
[7] 闽乾，刘趣，张明敏，等.纤维胆道镜联合B超技术在肝胆管结石手术中的应用与局限分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，19(7):179-180.
[8]陈晓勇.纤维胆道镜在肝内外胆管结石临床治疗中的应用[J].中国当代医药，2010，17(9):158-161.
(收稿日期：2012-03-14) (本文编辑：陈丹云)