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【摘要】目的探讨经阴道三维及彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）诊断及药物保守治疗中的应用价值。方法回顾性分析24例CSP患者的经阴道三维彩色多普勒超声诊断及临床治疗资料。结果宫腔下段子宫切口处孕囊部分植入型12例，混合性包块型9例，切口处孕囊完全植入型3例。24例均以自拟消胚止孕汤或米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗后行超声引导下清宫术或在超声引导下行射频自凝刀治疗，20例治疗成功，4例治疗失败后行子宫瘢痕部位修补术。结论经阴道三维及彩色多普勒超声在CSP明确诊断、指导治疗及观察疗效中具有重要临床价值。
【关键词】经阴道三维超声；子宫切口妊娠；药物保守治疗；临床价值 文章编号：1004-7484（2013）-12-7476-01
近年来随着剖宫产率居高不下，以及诊断方法的不断提高，CSP发病率明显升高，CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性，临床上极易误诊误治导致子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命，越来越引起临床医师所重视。经阴道三维及彩色多普勒检查是目前早期诊断CSP首要检查方法。
1资料与方法
1.1临床资料2010.7月——2012.12月在我院经临床证实的CSP患者24例，年龄22-41岁，平均31岁，孕龄5-10周，尿妊娠试验（+），血HCG256.2-3545.1mIU/ml，患者均有剖宫产史，距前次剖宫产年限为5个月-7年，平均3.5年。其中18例出現早期症状，表现为停经后不规则阴道出血，或伴有腹痛；5例就诊前有外院药流或流产史，因术后呈不规则阴道出血及血、尿HCG不下降或下降缓慢而就诊于本院。6例无症状，行超声检查发现。
1.2仪器与方法使用仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3-5MHz，经阴道容积探头频率为5-9MHz。经阴道超声多切面扫查，仔细观察妊娠物着床位置，妊娠物的大小、形态、内部回声及血流分布等情况，子宫切口处肌层厚度，以及宫腔、宫颈的情况。并依据图像特征选取适宜药物保守治疗病例24例。24例均给予米非司酮片50mg口服配合MTX50mg单次肌注，连续7d为1疗程，用药第3天同时给予中药自拟消胚止孕汤治疗，1剂/d，水煎服，2次/d。用药后第4-10天隔日复查超声及血β-HCG，利用经阴道三维超声监测包块大小、距浆膜层距离及局部血流信号。如果血β-HCG下降至<500mIU/ml，超声图像显示包块小前缩小近一半，子宫前壁下段肌层小前曾厚近一半，局部血流信号明显减少，遂行超声引导下清宫治疗或在超声引导下行射频自凝刀治疗。治疗过程中如患者出现腹痛、阴道出血增多，超声显示包块无缩小或继续增大，血β-HCG未降或升高，则改为手术治疗。
2结果
本研究组24例患者，按声像图特点分为：宫腔下段及瘢痕处孕囊部分植入型12例（孕囊大部分位于子宫剖宫产切口上方的下段宫腔处，小部分嵌入瘢痕内其下缘部分达宫颈管内）；混合性包块型9例（子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，周边可见血流信号）；切口处孕囊完全植入型3例（孕囊位于子宫前壁峡部切口处肌层内）。24例均以自拟消胚止孕汤联合米非司酮和甲氨蝶呤保守治疗一周后行超声引导下清宫术或在超声引导下行射频自凝刀治疗，20例治疗成功；4例治疗失败后行子宫切口瘢痕部位修补术。
3讨论
目前CSP的发生率随着剖宫产率上升而明显升高，是一种少见的异位妊娠类型，且极具危险性，其发病可能与剖宫产术后切口愈合不良有关。经阴道超声检查是诊断子宫切口妊娠的首选方法，敏感性为84.6%[1]。经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，不需充盈膀胱，不受肥胖影响，直接面对靶目标，图像清晰，分辨力高，能够观察子宫峡部附近异常回声，更清晰地显示孕囊或团块的位置、形态、与切口的关系、子宫前壁下段瘢痕处的回声、血流分布及宫腔、宫颈等情况，能够更准确测量局部肌壁厚度及形态。是早期诊断剖宫产CSP的首选检查方法之一，对指导临床治疗具有重要意义。本研究中采用的自拟消胚止孕汤由丹参20g，赤芍15g，桃仁10g，牛膝15g，红花10g，炒蒲黄10g，五灵脂10g，乳香8g，没药8g，香附10g，枳壳10g组成。功擅活血化淤，行气止痛，散结消癥，联合西药可加速胚胎灭亡，改善局部血液循环，抑制血小板聚集，促进包块的吸收、消散[2]。能够缩短疗程，提高疗效。
本病在超声图像上应区别于宫颈妊娠，宫颈妊娠对剖宫产子宫来说，其孕囊着床位置低于子宫切口的下方，位于宫颈管内，且宫颈管增大，呈“桶状”，宫颈宫体呈“葫芦样”改变，内口闭合，故可较准确的鉴别这种异位妊娠[3]。
从目前情况来看，CSP的发病在不断增加，我们应该着眼于预防为主。建议产科医生做好孕妇的产前宣教工作。严格把握剖宫产手术指征，严防术后切口感染及愈合不良，努力提高手术缝合技术。广大医师要提高CSP的认识，对于有剖宫产史避孕失败要求终止妊娠者，要常规阴道彩色多普勒超声检查，以便早发现，早诊断，尽量采用保守方法进行治疗，从而减少大出血、子宫破裂等严重后果，切忌盲目终止妊娠[4]。
总之，经阴道三维及彩色多普勒超声是早期诊断剖宫产术后子宫切口妊娠简便而有效的方法，在指导药物保守治疗及观察疗效中具有重要临床价值。
参考文献
[1]舒静，匡琳，张桂兰.体外受精-胚胎移植相关急腹症的诊治[J].中华急诊医学杂志，2006，15（5）：444-447.
[2]丁枫，张压西，赵丹，等.化癥消胚汤和甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究[J].时珍国医国药，2011，22（9）：2276-2278.
[3]林美芳，谢红宁，朱云晓，等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志，2006，（17）：266-268.
[4]何冬梅.剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：72.
【关键词】经阴道三维超声；子宫切口妊娠；药物保守治疗；临床价值 文章编号：1004-7484（2013）-12-7476-01
近年来随着剖宫产率居高不下，以及诊断方法的不断提高，CSP发病率明显升高，CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性，临床上极易误诊误治导致子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命，越来越引起临床医师所重视。经阴道三维及彩色多普勒检查是目前早期诊断CSP首要检查方法。
1资料与方法
1.1临床资料2010.7月——2012.12月在我院经临床证实的CSP患者24例，年龄22-41岁，平均31岁，孕龄5-10周，尿妊娠试验（+），血HCG256.2-3545.1mIU/ml，患者均有剖宫产史，距前次剖宫产年限为5个月-7年，平均3.5年。其中18例出現早期症状，表现为停经后不规则阴道出血，或伴有腹痛；5例就诊前有外院药流或流产史，因术后呈不规则阴道出血及血、尿HCG不下降或下降缓慢而就诊于本院。6例无症状，行超声检查发现。
1.2仪器与方法使用仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3-5MHz，经阴道容积探头频率为5-9MHz。经阴道超声多切面扫查，仔细观察妊娠物着床位置，妊娠物的大小、形态、内部回声及血流分布等情况，子宫切口处肌层厚度，以及宫腔、宫颈的情况。并依据图像特征选取适宜药物保守治疗病例24例。24例均给予米非司酮片50mg口服配合MTX50mg单次肌注，连续7d为1疗程，用药第3天同时给予中药自拟消胚止孕汤治疗，1剂/d，水煎服，2次/d。用药后第4-10天隔日复查超声及血β-HCG，利用经阴道三维超声监测包块大小、距浆膜层距离及局部血流信号。如果血β-HCG下降至<500mIU/ml，超声图像显示包块小前缩小近一半，子宫前壁下段肌层小前曾厚近一半，局部血流信号明显减少，遂行超声引导下清宫治疗或在超声引导下行射频自凝刀治疗。治疗过程中如患者出现腹痛、阴道出血增多，超声显示包块无缩小或继续增大，血β-HCG未降或升高，则改为手术治疗。
2结果
本研究组24例患者，按声像图特点分为：宫腔下段及瘢痕处孕囊部分植入型12例（孕囊大部分位于子宫剖宫产切口上方的下段宫腔处，小部分嵌入瘢痕内其下缘部分达宫颈管内）；混合性包块型9例（子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，周边可见血流信号）；切口处孕囊完全植入型3例（孕囊位于子宫前壁峡部切口处肌层内）。24例均以自拟消胚止孕汤联合米非司酮和甲氨蝶呤保守治疗一周后行超声引导下清宫术或在超声引导下行射频自凝刀治疗，20例治疗成功；4例治疗失败后行子宫切口瘢痕部位修补术。
3讨论
目前CSP的发生率随着剖宫产率上升而明显升高，是一种少见的异位妊娠类型，且极具危险性，其发病可能与剖宫产术后切口愈合不良有关。经阴道超声检查是诊断子宫切口妊娠的首选方法，敏感性为84.6%[1]。经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，不需充盈膀胱，不受肥胖影响，直接面对靶目标，图像清晰，分辨力高，能够观察子宫峡部附近异常回声，更清晰地显示孕囊或团块的位置、形态、与切口的关系、子宫前壁下段瘢痕处的回声、血流分布及宫腔、宫颈等情况，能够更准确测量局部肌壁厚度及形态。是早期诊断剖宫产CSP的首选检查方法之一，对指导临床治疗具有重要意义。本研究中采用的自拟消胚止孕汤由丹参20g，赤芍15g，桃仁10g，牛膝15g，红花10g，炒蒲黄10g，五灵脂10g，乳香8g，没药8g，香附10g，枳壳10g组成。功擅活血化淤，行气止痛，散结消癥，联合西药可加速胚胎灭亡，改善局部血液循环，抑制血小板聚集，促进包块的吸收、消散[2]。能够缩短疗程，提高疗效。
本病在超声图像上应区别于宫颈妊娠，宫颈妊娠对剖宫产子宫来说，其孕囊着床位置低于子宫切口的下方，位于宫颈管内，且宫颈管增大，呈“桶状”，宫颈宫体呈“葫芦样”改变，内口闭合，故可较准确的鉴别这种异位妊娠[3]。
从目前情况来看，CSP的发病在不断增加，我们应该着眼于预防为主。建议产科医生做好孕妇的产前宣教工作。严格把握剖宫产手术指征，严防术后切口感染及愈合不良，努力提高手术缝合技术。广大医师要提高CSP的认识，对于有剖宫产史避孕失败要求终止妊娠者，要常规阴道彩色多普勒超声检查，以便早发现，早诊断，尽量采用保守方法进行治疗，从而减少大出血、子宫破裂等严重后果，切忌盲目终止妊娠[4]。
总之，经阴道三维及彩色多普勒超声是早期诊断剖宫产术后子宫切口妊娠简便而有效的方法，在指导药物保守治疗及观察疗效中具有重要临床价值。
参考文献
[1]舒静，匡琳，张桂兰.体外受精-胚胎移植相关急腹症的诊治[J].中华急诊医学杂志，2006，15（5）：444-447.
[2]丁枫，张压西，赵丹，等.化癥消胚汤和甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究[J].时珍国医国药，2011，22（9）：2276-2278.
[3]林美芳，谢红宁，朱云晓，等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志，2006，（17）：266-268.
[4]何冬梅.剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：72.