论文部分内容阅读
[摘要] 目的 评价经口明视带管芯钢丝导管在气流引导下插管用于全麻气管插管困难患者的临床观察和体会。 方法 选择择期在全麻下气道困难患者28例，随机分为A、B两组，每组14例。A组在麻醉诱导后直接喉镜下完成插管；B组在麻醉诱导后直接喉镜下采用小C形带管芯钢丝导管在气流引导下来完成插管。 结果 A组插管成功率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在插管时间上，A组短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而≥2次操作的成功例数A组多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 经口明视带管芯钢丝导管在气流引导下插管法用于多种气管插管困难的患者，具有操作简便、易于掌握、并发症少的优点。
[关键词] 带管芯钢丝导管；气流引导插管法；困难插管
[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-178-02
围手术期中，最常见的是麻醉诱导后发生通气困难或喉镜暴露下发生插管困难。然而，由于概念和衡量指标的不确定，许多因素都可影响到判断的准确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、心理素质、操作尝试次数、损伤程度和临床设备条件等。笔者用带管芯钢丝导管在气流引导下用于插管困难患者取得较好的效果，现将临床体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择28例术前预知插管困难的患者，男20例，女8例，年龄40～68岁，ASAⅠ～Ⅲ级。分为两组，每组14例。普通气管导管选择杭州京泠医疗器械有限公司产品，I.D.6.0-8.5，钢丝导管选择上海华钧有限公司产品，I.D.6.0-8.5。
1.2 方法
所有患者在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠2～3 mg/kg。入手术室后开放上肢静脉通路，连续监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图。根据患者的性别、年龄、体格及体重等。两组患者均用利多卡因凝胶充分润滑气导管外壁，然后静脉注射咪达哇仑0.04～0.08 mg/kg，芬太尼5μg/kg，阿曲库铵1～1.5 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，行麻醉诱导，面罩吸纯氧通气3 min。A组选择合适型号的普通气管导管，在麻醉诱导后直接喉镜下完成插管；B组选择合适型号的钢丝导管，麻醉诱导后直接喉镜下先将钢丝导管插入管芯，导管前端弯曲成小C形，塑好形备用，借助直接喉镜挡开舌体，用右手在颈部喉头位置触摸感觉，将导管置于会厌后方，向里轻轻顶住，嘱助手下压胸廓，同时侧耳倾听导管口是否有呼出气流声。如无气流声，则改变导管前端方向，直到听到有呼出气流声。再嘱助手缓慢拔出管芯，同时将钢丝导管顺势轻巧地推入声门进入气管，最终完成插管。所有操作均由笔者亲自操作完成。
1.3 分级标准
气管插管困难Ⅳ级的选择，作Mallampati试验时，患者用力张口伸舌至最大限度，检查者根据咽部结构的可见度进行分级。Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂部分被舌根遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭。选择Ⅳ级患者，为预知插管困难，排除标准ASAⅣ级以上，有饱胃或潜在的胃返流，需经鼻插管以及不能张口，口咽部肿瘤、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS不能使用肌松药诱导）等。
1.4 观察指标
观察两组插管成功例数、≥2次操作的成功例数和插管时间。插管时间为开始操作至完成气管插管即刻的时间。插管失败病例（符合下列条件之一）：（1）插管时间＞20 min；（2）更换操作者；（3）使用其他操作器械。术后随访，观察插管并发症的发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料以（）表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组插管成功例数及插管时间比较
A组插管成功率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在插管时间上A组短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而≥2次操作的成功例数A组明显多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组中有4例插管失败，后均使用经口明视带管芯钢丝导管在气流引导法完成插管。见表1。
2.2 并发症
两组患者均未有严重的插管并发症发生。A组出现咽喉痛为10例，B组无咽喉痛发生。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，麻醉学专业发展也很迅速，逐步与国际麻醉学专业接轨，应用全身麻醉的方法逐年增加[1]。困难插管约占全麻气管插管中的2%～3%[2]，困难气管插管可导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停而致脑缺氧死亡，或占麻醉死亡总例数的30%[3]，对危重患者而言，困难气道的危害性更不容忽视。据报道，危重患者因插管困难喉镜暴露2次以上者，缺氧发生率高达70%，明显高于无插管困难者（11.6%）[4]。以往在临床上被认为较为可靠的诊断体征如肥胖、颈短、舌体肥大、小下颌、颈后仰困难及喉头位置高等，同样也存在无明显判断标准的问题。诸多复杂和不确定的因素使得困难气道至今未能得到彻底解决。解决困难气管插管的方法不少，像喉罩通气道引导插管、光索套管插管逆行引导插管、纤维光导插管等等都可解决困难插管的问题[5]，但笔者认为以上插管操作繁杂，还需要一定的设备条件。本法使用的钢丝导管较软，避免了咽喉部损伤，又有气流引导，提高了成功率，拔管芯时，小C形有利于钢丝导管顺势进入声门。而且本法在全麻诱导后进行，患者无清醒插管的巨大痛苦。
目前，新器械、新技术的发明和使用，使得原本困难的气道不再难。但每种技术都有其不同的特点，只有不断增加临床经验，熟练掌握各种方法，才能加以灵活应用。本法结合明视、气流引导、钢丝导管于一体，简单、安全、可靠，不需特殊设备条件，看似常规但结合起来就是一种较为理想的解决困难插管的方法，适用于设备条件差的医院麻醉科。
[参考文献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：928-935.
[2] 宁古贵，古妙宁，袁雨龙，等.纤维插管镜在困难气管插管中的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，21（1）：39.
[3] Latto IP，Stacey M，Meckenburg J，et al.Survey of the use of thegum elastic bougie in clinic practice [J].Anaesthesia，2002，57（4）：379-384.
[4] Mort TC.Emergency tracheal intubation：complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J]. Anesth Analg，2004，99：607-613.
[5]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1990：490.
（收稿日期：2012-03-08）
[关键词] 带管芯钢丝导管；气流引导插管法；困难插管
[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-178-02
围手术期中，最常见的是麻醉诱导后发生通气困难或喉镜暴露下发生插管困难。然而，由于概念和衡量指标的不确定，许多因素都可影响到判断的准确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、心理素质、操作尝试次数、损伤程度和临床设备条件等。笔者用带管芯钢丝导管在气流引导下用于插管困难患者取得较好的效果，现将临床体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择28例术前预知插管困难的患者，男20例，女8例，年龄40～68岁，ASAⅠ～Ⅲ级。分为两组，每组14例。普通气管导管选择杭州京泠医疗器械有限公司产品，I.D.6.0-8.5，钢丝导管选择上海华钧有限公司产品，I.D.6.0-8.5。
1.2 方法
所有患者在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠2～3 mg/kg。入手术室后开放上肢静脉通路，连续监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图。根据患者的性别、年龄、体格及体重等。两组患者均用利多卡因凝胶充分润滑气导管外壁，然后静脉注射咪达哇仑0.04～0.08 mg/kg，芬太尼5μg/kg，阿曲库铵1～1.5 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，行麻醉诱导，面罩吸纯氧通气3 min。A组选择合适型号的普通气管导管，在麻醉诱导后直接喉镜下完成插管；B组选择合适型号的钢丝导管，麻醉诱导后直接喉镜下先将钢丝导管插入管芯，导管前端弯曲成小C形，塑好形备用，借助直接喉镜挡开舌体，用右手在颈部喉头位置触摸感觉，将导管置于会厌后方，向里轻轻顶住，嘱助手下压胸廓，同时侧耳倾听导管口是否有呼出气流声。如无气流声，则改变导管前端方向，直到听到有呼出气流声。再嘱助手缓慢拔出管芯，同时将钢丝导管顺势轻巧地推入声门进入气管，最终完成插管。所有操作均由笔者亲自操作完成。
1.3 分级标准
气管插管困难Ⅳ级的选择，作Mallampati试验时，患者用力张口伸舌至最大限度，检查者根据咽部结构的可见度进行分级。Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂部分被舌根遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭。选择Ⅳ级患者，为预知插管困难，排除标准ASAⅣ级以上，有饱胃或潜在的胃返流，需经鼻插管以及不能张口，口咽部肿瘤、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS不能使用肌松药诱导）等。
1.4 观察指标
观察两组插管成功例数、≥2次操作的成功例数和插管时间。插管时间为开始操作至完成气管插管即刻的时间。插管失败病例（符合下列条件之一）：（1）插管时间＞20 min；（2）更换操作者；（3）使用其他操作器械。术后随访，观察插管并发症的发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料以（）表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组插管成功例数及插管时间比较
A组插管成功率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在插管时间上A组短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而≥2次操作的成功例数A组明显多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组中有4例插管失败，后均使用经口明视带管芯钢丝导管在气流引导法完成插管。见表1。
2.2 并发症
两组患者均未有严重的插管并发症发生。A组出现咽喉痛为10例，B组无咽喉痛发生。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，麻醉学专业发展也很迅速，逐步与国际麻醉学专业接轨，应用全身麻醉的方法逐年增加[1]。困难插管约占全麻气管插管中的2%～3%[2]，困难气管插管可导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停而致脑缺氧死亡，或占麻醉死亡总例数的30%[3]，对危重患者而言，困难气道的危害性更不容忽视。据报道，危重患者因插管困难喉镜暴露2次以上者，缺氧发生率高达70%，明显高于无插管困难者（11.6%）[4]。以往在临床上被认为较为可靠的诊断体征如肥胖、颈短、舌体肥大、小下颌、颈后仰困难及喉头位置高等，同样也存在无明显判断标准的问题。诸多复杂和不确定的因素使得困难气道至今未能得到彻底解决。解决困难气管插管的方法不少，像喉罩通气道引导插管、光索套管插管逆行引导插管、纤维光导插管等等都可解决困难插管的问题[5]，但笔者认为以上插管操作繁杂，还需要一定的设备条件。本法使用的钢丝导管较软，避免了咽喉部损伤，又有气流引导，提高了成功率，拔管芯时，小C形有利于钢丝导管顺势进入声门。而且本法在全麻诱导后进行，患者无清醒插管的巨大痛苦。
目前，新器械、新技术的发明和使用，使得原本困难的气道不再难。但每种技术都有其不同的特点，只有不断增加临床经验，熟练掌握各种方法，才能加以灵活应用。本法结合明视、气流引导、钢丝导管于一体，简单、安全、可靠，不需特殊设备条件，看似常规但结合起来就是一种较为理想的解决困难插管的方法，适用于设备条件差的医院麻醉科。
[参考文献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：928-935.
[2] 宁古贵，古妙宁，袁雨龙，等.纤维插管镜在困难气管插管中的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，21（1）：39.
[3] Latto IP，Stacey M，Meckenburg J，et al.Survey of the use of thegum elastic bougie in clinic practice [J].Anaesthesia，2002，57（4）：379-384.
[4] Mort TC.Emergency tracheal intubation：complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J]. Anesth Analg，2004，99：607-613.
[5]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1990：490.
（收稿日期：2012-03-08）