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2007年2月～2011年9月收治Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者32例，均行锁骨钩钢板手术治疗，均取得满意效果。现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男23例，女3例；年龄25～79岁，平均52岁；受伤原因：跌伤11例，车祸21例。采用按照Tossy分类，损伤类型均为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位。伤后至手术时间3小时～8天，平均3.2天。
手术方法：所有病例均采用颈丛神经阻滞麻醉。采用沙滩椅位，患肩下垫沙袋，头偏向健侧。常规消毒，铺巾。手术切口自锁骨远端开始，止于肩峰。显露锁骨远端，肩锁关节及肩峰。清除血肿及肩锁关节破碎软骨组织后，将钩钢板插入肩峰下，解剖复位肩锁关节，用3～4枚螺钉将钢板固定于锁骨上方。用1#艾西邦线修复缝合肩锁、喙锁韧带。检查固定可靠，肩关节被动活动良好，逐层缝合关闭切口。
术后功能锻炼：术后常规抗生素预防感染3天，2周拆线。术后麻醉失效后即嘱患者手指及腕关节屈伸活动，所有患者术后肩颈腕吊带悬吊制动3～4周，拆线后逐步加强肩关节功能锻炼。
评价方法：按照Karlsson肩关节功能评分标准，将治疗结果分为：①优良：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片检查示肩锁关节间隙≤4mm；②满意：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线片检查示肩锁关节间隙≤7mm；③差：肩痛或夜间痛，上肢肌力≤3级，肩关节活动受限，X线片检查示肩锁关节间隙≥8mm。
结 果
所有病例均获得随访。随访时间12～18个月，平均16个月。按照Karlsson肩关节功能评分标准，优良28例，满意4例（2例出现肩峰下疼痛，活动时加剧，但钩钢板取出后症状消失），所有病例肩关节功能恢复良好。术后6周完全恢复工作生活能力。
讨 论
肩锁关节是由锁骨远端、肩峰内侧和喙突上方三部分骨性结构组成。而肩锁韧带、喙肩韧带和喙锁韧带（外侧斜方韧带和内侧锥状韧带）连接上述三部分稳定结构。肩锁关节包括静态和动态稳定。静态稳定由肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带所组成。动态稳定由三角肌和斜方肌组成，其在肩胛带的功能起重要作用。而肩锁关节脱位会破坏其静态稳定。肩锁关节脱位根据Tossy分型分为3型：①Ⅰ型：X线片表现锁骨轻度移位，提示肩锁韧带撕裂或部分断裂。②Ⅱ型：X线片表现锁骨外段直径一半上翘突起超过肩峰。提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤。③Ⅲ型：X线片表现为锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间距离增大，提示肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂。
手术方式的选择：Fukuda研究认为1，喙锁韧带可独立对抗肩锁关节75%的压力。对于Tossy Ⅲ型脱位，由于喙锁韧带完全断裂，失去维持肩锁关节稳定的力量，所以一般保守治疗不能获得满意效果。故宜采用手术方法。手术治疗方法众多，常采用的手术方式有克氏针、克氏针加张力带钢丝、钢丝环扎、喙锁螺钉固定等。术后发生内固定松动，脱出，断裂导致骨折或脱位，再次移位屡见不鲜。另患者由于内固定不牢固，术后4～8周常需要加用辅助外固定来增加稳定性2，导致影响肩关节早期活动和功能恢复。
钩钢板优缺点：相比于其他手术固定方式，锁骨钩钢板是利用杠杆原理，即钢板钩部插入肩峰下方成为力的作用点，体部用螺钉固定于锁骨上，维持锁骨外侧复位固定，在锁骨远端或骨折两端产生维持稳定的压力，为断裂的韧带、破坏的肩锁关节周围组织的愈合提供稳定无张力的良好条件，提高愈合质量。另钩板设计符合肩锁关节微动的特点，使患者早期的关节活动可达到正常范围，避免长时间固定造成关节的废用。锁骨钩钢板内固定治疗优势明显，但也有缺点：费用相对高。由于钢板钩部放置于肩峰下，对肩峰组织下方软组织（尤其是岗上肌腱）造成一定压迫，导致少部分患者术后肩痛，外展部分受限（本组中有2例）。分析原因主要有：①手术复位未达到解剖复位。②钢板塑形不精确。③钩尖放置位置欠佳，钩尖勾住肩峰下滑囊等软组织。1年后取出钢板后肩部疼痛消失，功能完全恢复。
手术操作注意事项：术中应有效清理关节面，特别是清除破碎关节软骨，可减低并发症发生率3。另还应重视喙锁韧带重建。生物力学研究提示喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）主要提供肩锁关节上下方向稳定性4。因此术中尽可能恢复喙锁韧带解剖位置和方向。而术中肩锁韧带是否恢复重建，笔者认为肩锁韧带很难从组织分离出来，所以不能达到完全修补韧带的效果。如果过分游离还会破坏韧带结构。因此，术中可以不修补肩锁韧带。只要达到解剖复位，韧带会自行瘢痕愈合。
术后重视早期康复锻炼：肩关节早期功能锻炼有力防止肌萎缩，减少肩袖瘢痕粘连，避免关节僵硬，促进关节功能恢复，提高手术疗效，缩短治疗时间。早期康复锻炼是锁骨钩钢板手术后早期功能锻炼成败的关键。如术后制动时间过长，患者因疼痛拒绝活动而导致关节创伤性关节炎的发生。术后次日起鼓励患者进行被动功能锻炼，3天后肩关节主动活动，尤其加强外展、上举锻炼。
采用锁骨钩钢板固定Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位具有操作简单，方便，固定可靠。术后无需辅助外固定，可早期功能锻炼。康复时间短，减少创伤性关节炎的发生5，6。锁骨钩钢板内固定治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位是最有效的手术方式。
资料与方法
本组患者32例，男23例，女3例；年龄25～79岁，平均52岁；受伤原因：跌伤11例，车祸21例。采用按照Tossy分类，损伤类型均为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位。伤后至手术时间3小时～8天，平均3.2天。
手术方法：所有病例均采用颈丛神经阻滞麻醉。采用沙滩椅位，患肩下垫沙袋，头偏向健侧。常规消毒，铺巾。手术切口自锁骨远端开始，止于肩峰。显露锁骨远端，肩锁关节及肩峰。清除血肿及肩锁关节破碎软骨组织后，将钩钢板插入肩峰下，解剖复位肩锁关节，用3～4枚螺钉将钢板固定于锁骨上方。用1#艾西邦线修复缝合肩锁、喙锁韧带。检查固定可靠，肩关节被动活动良好，逐层缝合关闭切口。
术后功能锻炼：术后常规抗生素预防感染3天，2周拆线。术后麻醉失效后即嘱患者手指及腕关节屈伸活动，所有患者术后肩颈腕吊带悬吊制动3～4周，拆线后逐步加强肩关节功能锻炼。
评价方法：按照Karlsson肩关节功能评分标准，将治疗结果分为：①优良：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片检查示肩锁关节间隙≤4mm；②满意：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线片检查示肩锁关节间隙≤7mm；③差：肩痛或夜间痛，上肢肌力≤3级，肩关节活动受限，X线片检查示肩锁关节间隙≥8mm。
结 果
所有病例均获得随访。随访时间12～18个月，平均16个月。按照Karlsson肩关节功能评分标准，优良28例，满意4例（2例出现肩峰下疼痛，活动时加剧，但钩钢板取出后症状消失），所有病例肩关节功能恢复良好。术后6周完全恢复工作生活能力。
讨 论
肩锁关节是由锁骨远端、肩峰内侧和喙突上方三部分骨性结构组成。而肩锁韧带、喙肩韧带和喙锁韧带（外侧斜方韧带和内侧锥状韧带）连接上述三部分稳定结构。肩锁关节包括静态和动态稳定。静态稳定由肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带所组成。动态稳定由三角肌和斜方肌组成，其在肩胛带的功能起重要作用。而肩锁关节脱位会破坏其静态稳定。肩锁关节脱位根据Tossy分型分为3型：①Ⅰ型：X线片表现锁骨轻度移位，提示肩锁韧带撕裂或部分断裂。②Ⅱ型：X线片表现锁骨外段直径一半上翘突起超过肩峰。提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤。③Ⅲ型：X线片表现为锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间距离增大，提示肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂。
手术方式的选择：Fukuda研究认为1，喙锁韧带可独立对抗肩锁关节75%的压力。对于Tossy Ⅲ型脱位，由于喙锁韧带完全断裂，失去维持肩锁关节稳定的力量，所以一般保守治疗不能获得满意效果。故宜采用手术方法。手术治疗方法众多，常采用的手术方式有克氏针、克氏针加张力带钢丝、钢丝环扎、喙锁螺钉固定等。术后发生内固定松动，脱出，断裂导致骨折或脱位，再次移位屡见不鲜。另患者由于内固定不牢固，术后4～8周常需要加用辅助外固定来增加稳定性2，导致影响肩关节早期活动和功能恢复。
钩钢板优缺点：相比于其他手术固定方式，锁骨钩钢板是利用杠杆原理，即钢板钩部插入肩峰下方成为力的作用点，体部用螺钉固定于锁骨上，维持锁骨外侧复位固定，在锁骨远端或骨折两端产生维持稳定的压力，为断裂的韧带、破坏的肩锁关节周围组织的愈合提供稳定无张力的良好条件，提高愈合质量。另钩板设计符合肩锁关节微动的特点，使患者早期的关节活动可达到正常范围，避免长时间固定造成关节的废用。锁骨钩钢板内固定治疗优势明显，但也有缺点：费用相对高。由于钢板钩部放置于肩峰下，对肩峰组织下方软组织（尤其是岗上肌腱）造成一定压迫，导致少部分患者术后肩痛，外展部分受限（本组中有2例）。分析原因主要有：①手术复位未达到解剖复位。②钢板塑形不精确。③钩尖放置位置欠佳，钩尖勾住肩峰下滑囊等软组织。1年后取出钢板后肩部疼痛消失，功能完全恢复。
手术操作注意事项：术中应有效清理关节面，特别是清除破碎关节软骨，可减低并发症发生率3。另还应重视喙锁韧带重建。生物力学研究提示喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）主要提供肩锁关节上下方向稳定性4。因此术中尽可能恢复喙锁韧带解剖位置和方向。而术中肩锁韧带是否恢复重建，笔者认为肩锁韧带很难从组织分离出来，所以不能达到完全修补韧带的效果。如果过分游离还会破坏韧带结构。因此，术中可以不修补肩锁韧带。只要达到解剖复位，韧带会自行瘢痕愈合。
术后重视早期康复锻炼：肩关节早期功能锻炼有力防止肌萎缩，减少肩袖瘢痕粘连，避免关节僵硬，促进关节功能恢复，提高手术疗效，缩短治疗时间。早期康复锻炼是锁骨钩钢板手术后早期功能锻炼成败的关键。如术后制动时间过长，患者因疼痛拒绝活动而导致关节创伤性关节炎的发生。术后次日起鼓励患者进行被动功能锻炼，3天后肩关节主动活动，尤其加强外展、上举锻炼。
采用锁骨钩钢板固定Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位具有操作简单，方便，固定可靠。术后无需辅助外固定，可早期功能锻炼。康复时间短，减少创伤性关节炎的发生5，6。锁骨钩钢板内固定治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位是最有效的手术方式。