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【摘要】有瘘型根尖周炎，因病程较长，当病变范围较大时瘘管常常偏离患牙根尖部；在急性炎症发作期邻牙常常出现轻重不等的叩痛及牙髓敏感性增高；当拍X线片投照角度不准确时，造成患牙与邻牙牙根重叠，难于判断患牙的位置，若单凭经验而不行详细的问诊、仔细的检查并结合有效的辅助检查，在临床上极易出现误诊。
【关键词】根尖周炎；误诊；分析
随着人们生活水平的提高，交通工具的现代化，外伤已成为引起前牙牙髓及根尖周病的主要原因。根尖周炎是口腔科常见病及多发病，慢性化脓性根尖周炎分有瘘型和无瘘型两种。无瘘型易急性发作，临床症状明显，容易确诊；而有瘘型根尖周炎，因病程较长，当病变较大较深、瘘管位置常远离患牙根尖部，尤其是由非龋性因素所引起的,常凭经验而不行详细的问诊、仔细的临床检查并结合辅助检查，而轻易确定患牙位置,在临床上容易出现误诊。
1材料与方法
1.1临床资料我科自1992～2010年间所接诊的因前牙根尖部反复肿胀、溢脓到他院口腔科或口腔诊所接受过牙体病治疗但未治愈的患者共计76例，76颗牙齿。其中因|1病变，误治|2者41例，41颗牙齿；因1|病变误治2|的35例，35颗牙齿。该76颗患牙均为有瘘型，瘘管位置位于唇侧|1与|2和1|与2|之间。治疗前曾拍X线片检查者13例，未拍X线片检查者63例，来我科治疗前检查发现：|2或2|均已行开放髓腔处理，根管内未见明显渗出物，根尖瘘管未愈合。患者自述每天晨起患牙根部发胀，64例按压患侧鼻翼有脓液经瘘管口处溢出，76颗牙牙体均完整。追问病史：76例患者均述首次治疗开髓过程中疼痛难忍，72例在局麻下进行，另4例忍受疼痛开髓。其中有69例述有明显的外伤史，3例前牙深覆牙合，舌面重度磨损，4例原因不祥，71颗牙有釉质裂，色泽略变暗。治疗时间15天～3个月不等，治疗后症状均无明显好转，其中23颗正在治疗的牙齿医生建议拔除，故前往本科求治。男57例，女19例，年龄最小18岁，最大52岁。
1.2方法对76例，76颗牙齿术前均采取先将牙胶尖顺瘘道的方向轻轻插入后再拍X线片检查，了解牙胶尖尖端的位置及患牙根尖情况，同时对根尖病变范围较大者，拍咬合片或全景片，并对|1和1|行牙髓活力测验。结果发现76颗上中切牙，牙髓均无活力或反应迟钝。 X线片显示：牙胶尖尖端的位置均指向左、右上中切牙根尖部且根尖均有阴影区。阴影范围小于0.5×0.5cm4例，最小的0.3×0.2cm，阴影范围大于0.5×0.5cm72例，波及鼻底及左或右侧切牙的67例，范围最大的1.5×2.0cm。
2结果
对76颗左或右上中切牙进行根管治疗术及瘘道通过术, 3天后症状均明显减轻，其中9例患者一周后症状消失,瘘管愈合；67例患者在治疗过程中症状虽有减轻，但脓液时多时少，因病变范围大，在配合抗炎的前提下先行根管充填（超填），再行根尖刮治及倒充术。术中发现65例根尖脓肿周围有不完整的囊壁，同时进行囊壁摘除术并行病理学检查，病理学报告提示囊液内有胆固醇结晶，患者一周后复诊症状消失，瘘管愈合。同时对未完成治疗的左右上侧切牙逐步完成根管治疗术，半年后随访无复发。
3讨论
3.1外伤牙齿多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见，男性发病率高于女性〔1〕。76例患者中69例有明显的外伤史，占90.79％，71颗牙有釉质裂，占93.42％，且男性占75％。提示我们随着人们生活水平尤其经济条件的提高，交通工具的现代化，外伤已成为引起前牙牙髓及根尖周病的主要原因。
3.2化脓性根尖周炎脓液的扩散一是沿着低垂位置，二是沿着组织薄弱环节。上颌中切牙由于唇侧骨壁较薄，当牙根较短时脓液往往在口腔前庭唇侧排脓，并在相应根尖部形成龈瘘，容易确诊；但当牙根较长位于鼻底时，有从鼻腔排脓的趋势，但由于慢性根尖周炎病程较长，病变范围可时大时小，随着根尖周骨组织的不断破坏，病变范围不断增大，往往向深部及邻牙迫及而很少穿通鼻底黏膜，最后在患牙唇侧骨壁薄弱部位形成瘘管，远离了患牙根尖部〔2〕。以上76例误诊患牙的瘘管位置因偏离病变牙根尖部，从而造成误诊。
3.3上颌中切牙与侧切牙位置相邻，而侧切牙牙根偏腭侧，但当左右侧上颌中切牙化脓性根尖病变范围较大而深时，炎症往往波及左右侧上颌侧切牙根尖部，导致左右侧上颌侧切牙可出现轻重不等的叩痛及牙髓敏感性增高，这是造成临床误诊的又一重要原因。上述76颗误诊患牙术前未拍X线片检查而治疗者63例，占82.89％，其误诊的原因估计与此有关；其次由于X线片投照角度不准确，往往造成上颌中切牙与上颌侧切牙牙根部分重叠，造成读片有误，上述治疗前13例虽曾拍X线片检查但造成误诊估计与此有关。故建议对根尖病变范围较大或X线片不清晰时，最好拍咬合片或全景片核实，减少误诊。
3.4对慢性根尖周炎的三种类型，在临床上无必要准确区分，诊断时统称为“慢性根尖周炎”〔2〕。但较小的根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿由于根尖病变破坏范围小，进行完善的根管治疗后容易治愈，所以对以上76例误诊的患者中的9颗患牙行根管治疗及瘘道通过术一周后症状消失,瘘管愈合。根尖肉芽肿和慢性根尖脓肿在一定条件下可以转变为根尖囊肿，而根尖囊肿在机体抵抗能力低下或细菌毒力增强的条件下还可转变为根尖脓肿，由于病变的反复发作，根尖破坏范围较大，即使术前拍X线片也难于判断病变的性质，同时根尖囊肿由于有上皮性的囊壁，单独进行根管治疗术不易完全治愈〔3〕。所以建议当根尖病变较大阴影范围大于0.5×0.5cm，尤其迫及两颗以上牙齿时，在对患牙进行根管治疗的同时最好结合根尖部手术方可获得良好的治疗效果。以上65颗行根管治疗同时进行根尖部手术的患牙，一周后复诊症状消失瘘管愈合。
参考文献
[1]石四箴.儿童口腔病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.113.
[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.204～212.
[3]牛东平.口腔内科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.112～113.
【关键词】根尖周炎；误诊；分析
随着人们生活水平的提高，交通工具的现代化，外伤已成为引起前牙牙髓及根尖周病的主要原因。根尖周炎是口腔科常见病及多发病，慢性化脓性根尖周炎分有瘘型和无瘘型两种。无瘘型易急性发作，临床症状明显，容易确诊；而有瘘型根尖周炎，因病程较长，当病变较大较深、瘘管位置常远离患牙根尖部，尤其是由非龋性因素所引起的,常凭经验而不行详细的问诊、仔细的临床检查并结合辅助检查，而轻易确定患牙位置,在临床上容易出现误诊。
1材料与方法
1.1临床资料我科自1992～2010年间所接诊的因前牙根尖部反复肿胀、溢脓到他院口腔科或口腔诊所接受过牙体病治疗但未治愈的患者共计76例，76颗牙齿。其中因|1病变，误治|2者41例，41颗牙齿；因1|病变误治2|的35例，35颗牙齿。该76颗患牙均为有瘘型，瘘管位置位于唇侧|1与|2和1|与2|之间。治疗前曾拍X线片检查者13例，未拍X线片检查者63例，来我科治疗前检查发现：|2或2|均已行开放髓腔处理，根管内未见明显渗出物，根尖瘘管未愈合。患者自述每天晨起患牙根部发胀，64例按压患侧鼻翼有脓液经瘘管口处溢出，76颗牙牙体均完整。追问病史：76例患者均述首次治疗开髓过程中疼痛难忍，72例在局麻下进行，另4例忍受疼痛开髓。其中有69例述有明显的外伤史，3例前牙深覆牙合，舌面重度磨损，4例原因不祥，71颗牙有釉质裂，色泽略变暗。治疗时间15天～3个月不等，治疗后症状均无明显好转，其中23颗正在治疗的牙齿医生建议拔除，故前往本科求治。男57例，女19例，年龄最小18岁，最大52岁。
1.2方法对76例，76颗牙齿术前均采取先将牙胶尖顺瘘道的方向轻轻插入后再拍X线片检查，了解牙胶尖尖端的位置及患牙根尖情况，同时对根尖病变范围较大者，拍咬合片或全景片，并对|1和1|行牙髓活力测验。结果发现76颗上中切牙，牙髓均无活力或反应迟钝。 X线片显示：牙胶尖尖端的位置均指向左、右上中切牙根尖部且根尖均有阴影区。阴影范围小于0.5×0.5cm4例，最小的0.3×0.2cm，阴影范围大于0.5×0.5cm72例，波及鼻底及左或右侧切牙的67例，范围最大的1.5×2.0cm。
2结果
对76颗左或右上中切牙进行根管治疗术及瘘道通过术, 3天后症状均明显减轻，其中9例患者一周后症状消失,瘘管愈合；67例患者在治疗过程中症状虽有减轻，但脓液时多时少，因病变范围大，在配合抗炎的前提下先行根管充填（超填），再行根尖刮治及倒充术。术中发现65例根尖脓肿周围有不完整的囊壁，同时进行囊壁摘除术并行病理学检查，病理学报告提示囊液内有胆固醇结晶，患者一周后复诊症状消失，瘘管愈合。同时对未完成治疗的左右上侧切牙逐步完成根管治疗术，半年后随访无复发。
3讨论
3.1外伤牙齿多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见，男性发病率高于女性〔1〕。76例患者中69例有明显的外伤史，占90.79％，71颗牙有釉质裂，占93.42％，且男性占75％。提示我们随着人们生活水平尤其经济条件的提高，交通工具的现代化，外伤已成为引起前牙牙髓及根尖周病的主要原因。
3.2化脓性根尖周炎脓液的扩散一是沿着低垂位置，二是沿着组织薄弱环节。上颌中切牙由于唇侧骨壁较薄，当牙根较短时脓液往往在口腔前庭唇侧排脓，并在相应根尖部形成龈瘘，容易确诊；但当牙根较长位于鼻底时，有从鼻腔排脓的趋势，但由于慢性根尖周炎病程较长，病变范围可时大时小，随着根尖周骨组织的不断破坏，病变范围不断增大，往往向深部及邻牙迫及而很少穿通鼻底黏膜，最后在患牙唇侧骨壁薄弱部位形成瘘管，远离了患牙根尖部〔2〕。以上76例误诊患牙的瘘管位置因偏离病变牙根尖部，从而造成误诊。
3.3上颌中切牙与侧切牙位置相邻，而侧切牙牙根偏腭侧，但当左右侧上颌中切牙化脓性根尖病变范围较大而深时，炎症往往波及左右侧上颌侧切牙根尖部，导致左右侧上颌侧切牙可出现轻重不等的叩痛及牙髓敏感性增高，这是造成临床误诊的又一重要原因。上述76颗误诊患牙术前未拍X线片检查而治疗者63例，占82.89％，其误诊的原因估计与此有关；其次由于X线片投照角度不准确，往往造成上颌中切牙与上颌侧切牙牙根部分重叠，造成读片有误，上述治疗前13例虽曾拍X线片检查但造成误诊估计与此有关。故建议对根尖病变范围较大或X线片不清晰时，最好拍咬合片或全景片核实，减少误诊。
3.4对慢性根尖周炎的三种类型，在临床上无必要准确区分，诊断时统称为“慢性根尖周炎”〔2〕。但较小的根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿由于根尖病变破坏范围小，进行完善的根管治疗后容易治愈，所以对以上76例误诊的患者中的9颗患牙行根管治疗及瘘道通过术一周后症状消失,瘘管愈合。根尖肉芽肿和慢性根尖脓肿在一定条件下可以转变为根尖囊肿，而根尖囊肿在机体抵抗能力低下或细菌毒力增强的条件下还可转变为根尖脓肿，由于病变的反复发作，根尖破坏范围较大，即使术前拍X线片也难于判断病变的性质，同时根尖囊肿由于有上皮性的囊壁，单独进行根管治疗术不易完全治愈〔3〕。所以建议当根尖病变较大阴影范围大于0.5×0.5cm，尤其迫及两颗以上牙齿时，在对患牙进行根管治疗的同时最好结合根尖部手术方可获得良好的治疗效果。以上65颗行根管治疗同时进行根尖部手术的患牙，一周后复诊症状消失瘘管愈合。
参考文献
[1]石四箴.儿童口腔病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.113.
[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.204～212.
[3]牛东平.口腔内科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.112～113.