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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0300-01
为深入研究胆系术后肝脓肿的ct影像学表现?搜集临床经手术证实完整ct检查资料肝脓肿31例?所有病例均有胆系手术史，术后8～40年?31例肝脓肿，其中28例脓肿位于肝脏周边部分，3例位于肝门区?单发病灶4例，多发病灶27例?31例肝脓肿中有胆系积气11例，胆管扩张28例，胆系结石8例? 结论 有胆系手术病史者，肝内见特征性低密度灶，应考虑本病的诊断；胆管积气?扩张?结石等征象，为本病重要的ct间接表现?
男19例，女12例，年龄40岁～79岁，平均53岁?主要临床表现包括：不同程度体温升高（29/31，94%）?上腹疼痛（26/31，84%）?黄疸（12/31， 39%）?肝大或触及上腹部肿块（6/31，19%）?白细胞增高（24/31，77%）?本组31例中，26例经手术?穿刺引流证实，5例通过抗炎治疗后临床症状好转，并经ct复查证实?
1 检查方法
ct扫描采用elscint 1900 super ct机及ge prospeed fⅡ ct机?扫描前常规口服对比剂充盈胃肠道，除1例平扫外，30例均作增强扫描?按体重1.5mg / kg从静脉注入非离子型对比剂，延迟30s及70s扫描，扫描范围从膈顶至肝脏下缘平面?elscint机器层厚层距均为10mm，ge机器为螺旋扫描，层厚7mm～10mm，螺距为1.5：1?
2 结果
3.1 病灶分布于大小：本组31例肝脓肿分布于肝脏各叶，其中28例脓肿位于肝叶周边部分，3例位于肝门区?孤立单发病灶4例，区域性多发病灶12例，散在多发病灶15例?
3.2 病灶形态：圆形或椭圆形低密度区25例，多房状4例，不规则形2例?病灶直径0.5cm～10.0cm，其中直径<4cm者25例（25/31，81%）?增强扫描后29例病灶有不同形式强化，其中脓肿壁明显强化伴周围低密度环影9例，边缘增强者14例，病灶内分隔状强化者6例?
3.3 病灶周围情况：脓肿内肝胆管积气11例?胆管内结石8例?3例伴肝左外叶明显萎缩?胆管狭窄3例，胆管呈渐进性移行变细?狭窄?胆管扩张征象28例，表现为与梗阻部位直接相关的近侧胆管扩张?普遍性的肝内胆管扩张?扩张胆管与肝脓肿相通?扩张胆管与肝脓肿相邻?胆肠交通的征象11例，胆肠吻合术后表现与肝内胆管积气?
3 病因与病理
胆系术后肝脓肿多为胆道的逆行感染，包括肝内胆管炎及其周围肝实质脓肿?总胆管下端经十二指肠乳头与肠道相通，这段总胆管的肌纤维成环状，形成欧狄氏括约肌?十二指乳头和欧狄氏括约肌这2个结构在胆系胆汁排泄运动中起到“阀门作用”，可调节胆汁排入十二指肠的量和阻止十二指肠液反流入胆管引起胆管炎?胆系疾病行外科手术后，改变了胆流动力学的生理结构?胆道手术常用的术式是胆肠内引流术，胆道与肠道直接交通，较易发生肠胆反流和结石复发?当胆管梗阻或胆道逆行感染导致胆管内高压，胆管内炎症加剧，并向梗阻近侧的胆管周围扩散，透过或穿破胆管壁，导致胆管周围的化脓性肝炎，形成肝脓肿?本组31例肝脓肿，均有胆系手术史，术后为8～40年?胆系手术与本病的发生有着直接关系?胆源性肝脓肿致病菌为大肠杆菌?副大肠肝菌?链球菌?枸橼酸杆菌和梭形杆菌?随着胆系疾病外科手术方式的不断改进，新的抗生素应用与临床，胆系术后肝脓肿的发病率将会越来越低?
4 胆系肝脓肿的ct征像
4.1 脓肿的ct表现：本组肝脓肿分布见于肝脏各叶，28例分布于肝叶周边部分，其中3例分布肝门，呈散在或多发低密度灶状态分布（分别为12例，15例）?脓肿壁在动脉期开始强化，门脉期和延迟期为持续强化?
4.2 胆系积气：本组胆系积气11例（11/31，33%）?本组病例，总胆管?肝内胆管及脓肿内的胆管均可出现积气征象?由此，胆系积气为本病另一重要的ct表现之一?
4.3 胆系结石：胆系手术病例多为胆系结石的好发人群?为此术后胆系结石复发率常较高，本组8例为胆系结石复发，6例见于肝内胆管，2例位于总胆管下端，其结石近段见胆管扩张，伴有肝脓肿?
5 鉴别诊断
5.1 细菌性肝脓肿： 细菌性肝脓肿患者往往全身中毒症状重，有高热?寒战，白细胞总数及中性粒细胞升高，一般無胆道手术史?细菌性肝脓肿与胆系术后肝脓肿两者的ct表现均呈低密度占位，前者病灶边缘较模糊，增强扫描病灶边缘多呈单环?二环或三环状强化，后者无二环或三环强化?且细菌性肝脓肿少见肝内胆管扩张积气，无肝左叶萎缩征象?
5.2 肝癌：肝癌病灶内坏死区域的ct值一般高于脓肿腔内的脓液，且肝癌坏死腔的边缘高低不平，增强扫描病灶强化时间短，有典型的“早进早出”特征，常可见门静脉内癌栓，临床上肝癌患者往往有肝炎后肝硬化病史及afp升高?
5.3 胆管细胞癌：胆管细胞癌ct平扫呈轮廓欠清的低密度实质性病灶，增强后的病灶边缘较平扫时为清楚，病灶有不均匀增强，但其增强程度明显低于正常肝实质，形成一个由多个结节组成的病灶性形态?肿瘤强化的密度高于周围组织?早期胆系术后肝脓肿与前者鉴别有一定的困难，如结合有胆系术后史?胆系积气?扩张，肝脓肿影象的特征及临床治疗和ct短期复查，可以做出正确的鉴别诊断?
总之，有胆系手术病史者，肝内见特征性低密度灶，应考虑本病的诊断；胆管积气?扩张?结石等征象，为本病重要的ct表现?ct扫描能较好地显示胆系和脓肿的特征性征像，能够对胆系术后肝脓肿作出较正确的诊断?
为深入研究胆系术后肝脓肿的ct影像学表现?搜集临床经手术证实完整ct检查资料肝脓肿31例?所有病例均有胆系手术史，术后8～40年?31例肝脓肿，其中28例脓肿位于肝脏周边部分，3例位于肝门区?单发病灶4例，多发病灶27例?31例肝脓肿中有胆系积气11例，胆管扩张28例，胆系结石8例? 结论 有胆系手术病史者，肝内见特征性低密度灶，应考虑本病的诊断；胆管积气?扩张?结石等征象，为本病重要的ct间接表现?
男19例，女12例，年龄40岁～79岁，平均53岁?主要临床表现包括：不同程度体温升高（29/31，94%）?上腹疼痛（26/31，84%）?黄疸（12/31， 39%）?肝大或触及上腹部肿块（6/31，19%）?白细胞增高（24/31，77%）?本组31例中，26例经手术?穿刺引流证实，5例通过抗炎治疗后临床症状好转，并经ct复查证实?
1 检查方法
ct扫描采用elscint 1900 super ct机及ge prospeed fⅡ ct机?扫描前常规口服对比剂充盈胃肠道，除1例平扫外，30例均作增强扫描?按体重1.5mg / kg从静脉注入非离子型对比剂，延迟30s及70s扫描，扫描范围从膈顶至肝脏下缘平面?elscint机器层厚层距均为10mm，ge机器为螺旋扫描，层厚7mm～10mm，螺距为1.5：1?
2 结果
3.1 病灶分布于大小：本组31例肝脓肿分布于肝脏各叶，其中28例脓肿位于肝叶周边部分，3例位于肝门区?孤立单发病灶4例，区域性多发病灶12例，散在多发病灶15例?
3.2 病灶形态：圆形或椭圆形低密度区25例，多房状4例，不规则形2例?病灶直径0.5cm～10.0cm，其中直径<4cm者25例（25/31，81%）?增强扫描后29例病灶有不同形式强化，其中脓肿壁明显强化伴周围低密度环影9例，边缘增强者14例，病灶内分隔状强化者6例?
3.3 病灶周围情况：脓肿内肝胆管积气11例?胆管内结石8例?3例伴肝左外叶明显萎缩?胆管狭窄3例，胆管呈渐进性移行变细?狭窄?胆管扩张征象28例，表现为与梗阻部位直接相关的近侧胆管扩张?普遍性的肝内胆管扩张?扩张胆管与肝脓肿相通?扩张胆管与肝脓肿相邻?胆肠交通的征象11例，胆肠吻合术后表现与肝内胆管积气?
3 病因与病理
胆系术后肝脓肿多为胆道的逆行感染，包括肝内胆管炎及其周围肝实质脓肿?总胆管下端经十二指肠乳头与肠道相通，这段总胆管的肌纤维成环状，形成欧狄氏括约肌?十二指乳头和欧狄氏括约肌这2个结构在胆系胆汁排泄运动中起到“阀门作用”，可调节胆汁排入十二指肠的量和阻止十二指肠液反流入胆管引起胆管炎?胆系疾病行外科手术后，改变了胆流动力学的生理结构?胆道手术常用的术式是胆肠内引流术，胆道与肠道直接交通，较易发生肠胆反流和结石复发?当胆管梗阻或胆道逆行感染导致胆管内高压，胆管内炎症加剧，并向梗阻近侧的胆管周围扩散，透过或穿破胆管壁，导致胆管周围的化脓性肝炎，形成肝脓肿?本组31例肝脓肿，均有胆系手术史，术后为8～40年?胆系手术与本病的发生有着直接关系?胆源性肝脓肿致病菌为大肠杆菌?副大肠肝菌?链球菌?枸橼酸杆菌和梭形杆菌?随着胆系疾病外科手术方式的不断改进，新的抗生素应用与临床，胆系术后肝脓肿的发病率将会越来越低?
4 胆系肝脓肿的ct征像
4.1 脓肿的ct表现：本组肝脓肿分布见于肝脏各叶，28例分布于肝叶周边部分，其中3例分布肝门，呈散在或多发低密度灶状态分布（分别为12例，15例）?脓肿壁在动脉期开始强化，门脉期和延迟期为持续强化?
4.2 胆系积气：本组胆系积气11例（11/31，33%）?本组病例，总胆管?肝内胆管及脓肿内的胆管均可出现积气征象?由此，胆系积气为本病另一重要的ct表现之一?
4.3 胆系结石：胆系手术病例多为胆系结石的好发人群?为此术后胆系结石复发率常较高，本组8例为胆系结石复发，6例见于肝内胆管，2例位于总胆管下端，其结石近段见胆管扩张，伴有肝脓肿?
5 鉴别诊断
5.1 细菌性肝脓肿： 细菌性肝脓肿患者往往全身中毒症状重，有高热?寒战，白细胞总数及中性粒细胞升高，一般無胆道手术史?细菌性肝脓肿与胆系术后肝脓肿两者的ct表现均呈低密度占位，前者病灶边缘较模糊，增强扫描病灶边缘多呈单环?二环或三环状强化，后者无二环或三环强化?且细菌性肝脓肿少见肝内胆管扩张积气，无肝左叶萎缩征象?
5.2 肝癌：肝癌病灶内坏死区域的ct值一般高于脓肿腔内的脓液，且肝癌坏死腔的边缘高低不平，增强扫描病灶强化时间短，有典型的“早进早出”特征，常可见门静脉内癌栓，临床上肝癌患者往往有肝炎后肝硬化病史及afp升高?
5.3 胆管细胞癌：胆管细胞癌ct平扫呈轮廓欠清的低密度实质性病灶，增强后的病灶边缘较平扫时为清楚，病灶有不均匀增强，但其增强程度明显低于正常肝实质，形成一个由多个结节组成的病灶性形态?肿瘤强化的密度高于周围组织?早期胆系术后肝脓肿与前者鉴别有一定的困难，如结合有胆系术后史?胆系积气?扩张，肝脓肿影象的特征及临床治疗和ct短期复查，可以做出正确的鉴别诊断?
总之，有胆系手术病史者，肝内见特征性低密度灶，应考虑本病的诊断；胆管积气?扩张?结石等征象，为本病重要的ct表现?ct扫描能较好地显示胆系和脓肿的特征性征像，能够对胆系术后肝脓肿作出较正确的诊断?