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【摘要】 目的：探讨腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄疗效。方法：选择本院2011年1月-2014年8月间收治50例患者，随机盲取法分为观察组与对照组各25例，观察组采用腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗，对照组给予前路椎体次切除钢板内固定术治疗，观察两组手术情况、术后神经功能恢复情况。结果：观察组出院前神经功能评定，明显优于治疗前及对照组治疗后，两组比较差异有统计学意义（ 字2=8.33，P<0.05）。总有效率96.00%明显高于对照组76.00%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.15，P<0.05）。与对照组手术时间、出血量、卧床时间、住院时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄，术后疗效肯定，具有术后神经功能恢复满意等优点。
【关键词】 胸腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄； 钛笼植入； 钢板内固定
The Observation of Clinical Effection of 50 Patients with Thoracic Lumbar Spinal Bursting Fracture and Spinal Stenosis/HUANG Yi.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：024-026
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of lumbar anterior secondary resection，titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment of thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis.Method：50 cases of patients in our hospital from January 2011 to August 2014 were collected， randomly and blindly divided them into observation group and control group ，25 cases in each group，the observation group was given lumbar anterior secondary resection， titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment and the control group was given lumbar anterior secondary resection combined with plate fixation for the treatment，the surgery situations of the two groups as well as the nerve function recovery situation after operation were observed.Result：The nerve function of the observation group before the operation and out of the hospital was obviously better than the control group after surgery， the difference was statistically significant（ 字2=8.33，P<0.05）.The total efficiency was 96.00% obviously better than the control group 76.00%， the difference was statistically significant（ 字2=4.15，P<0.05）.The surgery time，postoperative blood loss，bed stayed time，and hospital stayed time were contrasted，there was no statistical significance （P>0.05）.Conclusion：Lumbar anterior secondary resection， titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment of thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis have affirmed effect after operation as well as the nerve function recovery situation after operation.
【Key words】 Thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis； Titanium cage implantation； Plate fixation
First-author’s address：Binyang County People’s Hospital，Binyang 530405，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.008
胸腰椎爆裂性骨折临床常见，易合并椎管狭窄，手术治疗是目前首选方法。传统治疗以后路钉棒椎弓根内固定为主，具有操作简单、复位良好，但具有固定物易断裂、并发症多等缺点[1-2]。本院采用前路次全切钢板内固定结合钛笼治疗，取得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月-2014年8月间收治50例患者，经临床检查确诊为胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄，符合第四版《骨与关节损伤》诊断标准[3]。男32例，女18例，年龄最小22岁，最大70岁，平均（46.71±5.26）岁。致伤原因以撞击伤为主，占28例，坠落伤14例，车祸8例；损伤部位以T11～L1节段16例，L2及以下34例；术前Frankel分级，B级28例，C级16例，D级6例。随机盲取法分为观察组与对照组各25例，两组年龄、性别、损伤部位级神经损伤分级对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均给予全麻右侧卧位，据脊柱骨折节段从侧前方开始，逐渐分离肋骨与胸膜，反折胸膜充分暴露伤椎处，给予次全切术。切除伤椎相邻椎体间韧带或椎间盘，对椎管致压碎骨切除或清理，以缓解椎管压迫。对照组减压后固定针棒，推压针棒撑开伤椎上下椎体，并矫正后凸畸形，自体髂骨植入伤椎处，安装合适连接棒，适当加压撑开固定。观察组撑开伤椎相邻椎体并纠正后凸畸形，取髂骨或肋骨咬碎置入1个肽网笼内，适合高度置入伤椎上下终板间中央，选择合适钢板加压固定肽网。两组术后均给予引流3 d，常规抗感染治疗5 d。
1.3 观察指标 观察两组手术情况（手术时间、术后出血量、卧床时间及住院时间），出院前评定神经功能恢复情况。
1.4 评定标准 据Frankel评定标准评定，分为5个级别，为A、B、C、D、E级。A级损伤严重，下肢感觉完全丧失；B级为仅随意运动丧失；C级为感觉及部分无实用价值运动；D为感觉运动存在，并有神经损伤体质及表现；E级为正常。疗效评定：出院时复查，患者临床症状及体征消失，骨折愈合好为有效；临床症状及体征基本消失，但仍有疼痛，对工作、生活存在一定影响为显效；术后疼痛、体征均未见明显好转，骨折愈合不良，严重影响患者生活质量为无效[4-5]。总有效=有效+显效。
1.5 统计学处理 采用SAS 9.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，神经功能评定采用列表法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况及住院时间比较 两组手术时间、术后出血量、卧床时间及住院时间对比，差异均无统计学意义，见表1。
2.2 手术前后神经功能评定对比 两组治疗前神经功能评定对比，差异无统计学意义；两组同组内治疗前后对比，差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后对比，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
2.3 疗效对比 两组均未见钢板断裂、内固定松动、螺钉断裂并发症。观察组总有效率为96.00%，对照组为76.00%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（ 字2=4.15，P<0.05），见表3。
3 讨论
胸腰椎是脊柱薄弱区域，外力作用下易形成胸腰椎爆裂性骨折。治疗以手术为主，手术方式包括前路、后路和联合入路，手术方法众多，至目前位置，尚无统一公认最佳手术方式及方法[6-7]。
3.1 前路手术优越性 传统后路手术具有操作相对简单，是临床常用方法。随着临床应用量增加，减压不彻底、复位不完全、三柱结构修复不彻底等弊端不断涌现。对于伴椎管狭窄患者，椎管前方骨碎块、椎间盘等压迫物清除不彻底，前柱支撑力修复不彻底。术后易形成假关节、椎体高度丢失级继发性后凸畸形等[8]。甚至由于三柱力学改变造成内固定物断裂、移位等，致手术失败[9]。前路手术在直视下操作，可有效避免以上弊端，更符合脊柱力学要求。但具有手术时间长、技术要求高、畸形矫正度不足及后柱严重损伤修复困难等弊端。故本组均选择前路手术操作。
3.2 钛笼植入联合钢板内固定术优越性 本研究结果显示，出院前观察组神经功能评定，明显优于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术情况、住院及卧床时间对比，差异无统计学意义。表明，腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄可有效恢复神经功能、提高治疗疗效。钢板内固定治疗脊柱骨折是1986年MORSCHER等首先应用于临床，使伤椎及相邻椎体连成一体，稳定性强，术后固定物松动或断裂危险性心，植骨后骨融合好[10]。且可随脊柱曲度调整钢板形态。钛具有良好的生物相容性及生物活性，钛笼置入重建伤椎结构及功能，可有效恢复椎管有效容积及脊柱前柱功能。钛笼内置入自身髂骨，术后骨性融合性强[11]。钛板与钛笼联合治疗胸腰椎爆裂性骨折，共同达到恢复脊柱正常生理结构、恢复其稳定性。
3.3 病例选择及术中要点 腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术适用于前柱损伤严重患者，伴后柱损伤严重者需联合后路术治疗。术中应注意：（1）减压彻底，避免脊神经及血管损伤，降低出血量。椎体损伤严重，减压时可能导致伤椎移动等，增加脊神经损伤及血管风险。减压前应合理保护脊神经，必要时可采取临时固定。减压时应充分暴露术野，据脊柱生物力学要求，恰当处理终板，彻底减压。（2）钛笼内植入髂骨碎骨应充足、踏实，以增加钛笼支撑力，有助于术后骨融合，避免下沉及塌陷等风险。置入伤椎时，应尽量放于伤椎中后部，以提高支撑应力。（3）术中全程应细心操作，以避免损伤血管、神经，增加术中出血量及术后并发症[12-15]。
综上所述，腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄，具有术后疗效肯定，术后神经功能恢复满意等优点。但本组未对远期进行随访，应延长随访时间，观察术后远期疗效及并发症等。
参考文献
[1]郑超，伍骥，黄蓉蓉，等.前路手术治疗成人胸腰段Denis B型爆裂性骨折[J].中华创伤杂志，2014，30（7）：669-674. [2]欧阳冰，谭平先，穆天旺，等.经后侧入路前方减压钛网植骨重建短节段椎弓根内固定治疗腰椎爆裂骨折的临床效果[J].中国现代手术学杂志，2014，18（2）：133-137.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：1074.
[4] Frankel H L，Hancock D O，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia，1969，7（3）：179-192.
[5] Garnier L，Tonetti J，Bodin A，et al.Kyphoplasty versus vertebro-plasty in osteoporotic thoracolumbar spine fractures.Short-term retrospective review of a multicentre cohort of 127 consecutive patients[J].Orthopaedics & Traumatology：Surgery &Research，2012，98（6）：112-119.
[6]卢小健，郭小明，曾丹阳，等.伤椎植骨置钉预防椎体矫正度丢失的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（7）：33-35.
[7]庞小林，伏新，吴仁春.经前后路手术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤临床效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（10）：93-94.
[8]朱科军，何登伟，盛孝永，等.微创内固定结合经皮椎体后凸成形术治疗老年胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（9）：849-852.
[9]姚士军，徐绍勇，郭建利，等.前路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折伴截瘫的临床分析[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：129-130，133.
[10]邵朋.髂骨块植骨与钛网植骨在胸腰椎结核术中的对比[J].实用骨科杂志，2014，20（1）：53-55.
[11]王洪，易小波，陈晓东，等.前路减压固定钛网植骨重建治疗胸腰椎爆裂骨折疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2012，16（4）：302-304.
[12]安勇，吴国兰，杨荣华，等.前路减压内固定结合钛笼植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折（附17例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）：239-240.
[13]张宏其，郭超峰，唐明星，等.一期后路病灶清除、异形钛网椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核[J].中华骨科杂志，2014，34（2）：102-108.
[14]徐卫星，徐荣明，蒋伟宇，等.手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床研究[J].中国骨伤，2011，24（7）：547-552.
[15]曹知贫，肖向荣，龙军华，等.前路减压并钛网植骨内固定术对胸腰椎爆裂性骨折神经功能及椎体形态的影响研究[J].中外医学研究，2012，10（24）：5-7.
（收稿日期：2014-10-22） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 胸腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄； 钛笼植入； 钢板内固定
The Observation of Clinical Effection of 50 Patients with Thoracic Lumbar Spinal Bursting Fracture and Spinal Stenosis/HUANG Yi.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：024-026
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of lumbar anterior secondary resection，titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment of thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis.Method：50 cases of patients in our hospital from January 2011 to August 2014 were collected， randomly and blindly divided them into observation group and control group ，25 cases in each group，the observation group was given lumbar anterior secondary resection， titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment and the control group was given lumbar anterior secondary resection combined with plate fixation for the treatment，the surgery situations of the two groups as well as the nerve function recovery situation after operation were observed.Result：The nerve function of the observation group before the operation and out of the hospital was obviously better than the control group after surgery， the difference was statistically significant（ 字2=8.33，P<0.05）.The total efficiency was 96.00% obviously better than the control group 76.00%， the difference was statistically significant（ 字2=4.15，P<0.05）.The surgery time，postoperative blood loss，bed stayed time，and hospital stayed time were contrasted，there was no statistical significance （P>0.05）.Conclusion：Lumbar anterior secondary resection， titanium cage implantation combined with plate fixation for the treatment of thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis have affirmed effect after operation as well as the nerve function recovery situation after operation.
【Key words】 Thoracic lumbar spinal bursting fracture and spinal stenosis； Titanium cage implantation； Plate fixation
First-author’s address：Binyang County People’s Hospital，Binyang 530405，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.008
胸腰椎爆裂性骨折临床常见，易合并椎管狭窄，手术治疗是目前首选方法。传统治疗以后路钉棒椎弓根内固定为主，具有操作简单、复位良好，但具有固定物易断裂、并发症多等缺点[1-2]。本院采用前路次全切钢板内固定结合钛笼治疗，取得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月-2014年8月间收治50例患者，经临床检查确诊为胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄，符合第四版《骨与关节损伤》诊断标准[3]。男32例，女18例，年龄最小22岁，最大70岁，平均（46.71±5.26）岁。致伤原因以撞击伤为主，占28例，坠落伤14例，车祸8例；损伤部位以T11～L1节段16例，L2及以下34例；术前Frankel分级，B级28例，C级16例，D级6例。随机盲取法分为观察组与对照组各25例，两组年龄、性别、损伤部位级神经损伤分级对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均给予全麻右侧卧位，据脊柱骨折节段从侧前方开始，逐渐分离肋骨与胸膜，反折胸膜充分暴露伤椎处，给予次全切术。切除伤椎相邻椎体间韧带或椎间盘，对椎管致压碎骨切除或清理，以缓解椎管压迫。对照组减压后固定针棒，推压针棒撑开伤椎上下椎体，并矫正后凸畸形，自体髂骨植入伤椎处，安装合适连接棒，适当加压撑开固定。观察组撑开伤椎相邻椎体并纠正后凸畸形，取髂骨或肋骨咬碎置入1个肽网笼内，适合高度置入伤椎上下终板间中央，选择合适钢板加压固定肽网。两组术后均给予引流3 d，常规抗感染治疗5 d。
1.3 观察指标 观察两组手术情况（手术时间、术后出血量、卧床时间及住院时间），出院前评定神经功能恢复情况。
1.4 评定标准 据Frankel评定标准评定，分为5个级别，为A、B、C、D、E级。A级损伤严重，下肢感觉完全丧失；B级为仅随意运动丧失；C级为感觉及部分无实用价值运动；D为感觉运动存在，并有神经损伤体质及表现；E级为正常。疗效评定：出院时复查，患者临床症状及体征消失，骨折愈合好为有效；临床症状及体征基本消失，但仍有疼痛，对工作、生活存在一定影响为显效；术后疼痛、体征均未见明显好转，骨折愈合不良，严重影响患者生活质量为无效[4-5]。总有效=有效+显效。
1.5 统计学处理 采用SAS 9.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，神经功能评定采用列表法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况及住院时间比较 两组手术时间、术后出血量、卧床时间及住院时间对比，差异均无统计学意义，见表1。
2.2 手术前后神经功能评定对比 两组治疗前神经功能评定对比，差异无统计学意义；两组同组内治疗前后对比，差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后对比，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
2.3 疗效对比 两组均未见钢板断裂、内固定松动、螺钉断裂并发症。观察组总有效率为96.00%，对照组为76.00%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（ 字2=4.15，P<0.05），见表3。
3 讨论
胸腰椎是脊柱薄弱区域，外力作用下易形成胸腰椎爆裂性骨折。治疗以手术为主，手术方式包括前路、后路和联合入路，手术方法众多，至目前位置，尚无统一公认最佳手术方式及方法[6-7]。
3.1 前路手术优越性 传统后路手术具有操作相对简单，是临床常用方法。随着临床应用量增加，减压不彻底、复位不完全、三柱结构修复不彻底等弊端不断涌现。对于伴椎管狭窄患者，椎管前方骨碎块、椎间盘等压迫物清除不彻底，前柱支撑力修复不彻底。术后易形成假关节、椎体高度丢失级继发性后凸畸形等[8]。甚至由于三柱力学改变造成内固定物断裂、移位等，致手术失败[9]。前路手术在直视下操作，可有效避免以上弊端，更符合脊柱力学要求。但具有手术时间长、技术要求高、畸形矫正度不足及后柱严重损伤修复困难等弊端。故本组均选择前路手术操作。
3.2 钛笼植入联合钢板内固定术优越性 本研究结果显示，出院前观察组神经功能评定，明显优于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术情况、住院及卧床时间对比，差异无统计学意义。表明，腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄可有效恢复神经功能、提高治疗疗效。钢板内固定治疗脊柱骨折是1986年MORSCHER等首先应用于临床，使伤椎及相邻椎体连成一体，稳定性强，术后固定物松动或断裂危险性心，植骨后骨融合好[10]。且可随脊柱曲度调整钢板形态。钛具有良好的生物相容性及生物活性，钛笼置入重建伤椎结构及功能，可有效恢复椎管有效容积及脊柱前柱功能。钛笼内置入自身髂骨，术后骨性融合性强[11]。钛板与钛笼联合治疗胸腰椎爆裂性骨折，共同达到恢复脊柱正常生理结构、恢复其稳定性。
3.3 病例选择及术中要点 腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术适用于前柱损伤严重患者，伴后柱损伤严重者需联合后路术治疗。术中应注意：（1）减压彻底，避免脊神经及血管损伤，降低出血量。椎体损伤严重，减压时可能导致伤椎移动等，增加脊神经损伤及血管风险。减压前应合理保护脊神经，必要时可采取临时固定。减压时应充分暴露术野，据脊柱生物力学要求，恰当处理终板，彻底减压。（2）钛笼内植入髂骨碎骨应充足、踏实，以增加钛笼支撑力，有助于术后骨融合，避免下沉及塌陷等风险。置入伤椎时，应尽量放于伤椎中后部，以提高支撑应力。（3）术中全程应细心操作，以避免损伤血管、神经，增加术中出血量及术后并发症[12-15]。
综上所述，腰椎前路次切除、钛笼植入联合钢板内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄，具有术后疗效肯定，术后神经功能恢复满意等优点。但本组未对远期进行随访，应延长随访时间，观察术后远期疗效及并发症等。
参考文献
[1]郑超，伍骥，黄蓉蓉，等.前路手术治疗成人胸腰段Denis B型爆裂性骨折[J].中华创伤杂志，2014，30（7）：669-674. [2]欧阳冰，谭平先，穆天旺，等.经后侧入路前方减压钛网植骨重建短节段椎弓根内固定治疗腰椎爆裂骨折的临床效果[J].中国现代手术学杂志，2014，18（2）：133-137.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：1074.
[4] Frankel H L，Hancock D O，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia，1969，7（3）：179-192.
[5] Garnier L，Tonetti J，Bodin A，et al.Kyphoplasty versus vertebro-plasty in osteoporotic thoracolumbar spine fractures.Short-term retrospective review of a multicentre cohort of 127 consecutive patients[J].Orthopaedics & Traumatology：Surgery &Research，2012，98（6）：112-119.
[6]卢小健，郭小明，曾丹阳，等.伤椎植骨置钉预防椎体矫正度丢失的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（7）：33-35.
[7]庞小林，伏新，吴仁春.经前后路手术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤临床效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（10）：93-94.
[8]朱科军，何登伟，盛孝永，等.微创内固定结合经皮椎体后凸成形术治疗老年胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（9）：849-852.
[9]姚士军，徐绍勇，郭建利，等.前路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折伴截瘫的临床分析[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：129-130，133.
[10]邵朋.髂骨块植骨与钛网植骨在胸腰椎结核术中的对比[J].实用骨科杂志，2014，20（1）：53-55.
[11]王洪，易小波，陈晓东，等.前路减压固定钛网植骨重建治疗胸腰椎爆裂骨折疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2012，16（4）：302-304.
[12]安勇，吴国兰，杨荣华，等.前路减压内固定结合钛笼植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折（附17例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）：239-240.
[13]张宏其，郭超峰，唐明星，等.一期后路病灶清除、异形钛网椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核[J].中华骨科杂志，2014，34（2）：102-108.
[14]徐卫星，徐荣明，蒋伟宇，等.手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床研究[J].中国骨伤，2011，24（7）：547-552.
[15]曹知贫，肖向荣，龙军华，等.前路减压并钛网植骨内固定术对胸腰椎爆裂性骨折神经功能及椎体形态的影响研究[J].中外医学研究，2012，10（24）：5-7.
（收稿日期：2014-10-22） （本文编辑：周亚杰）