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【摘要】目的 探讨微创清除术对颅内出血导致脑疝病人的治疗效果。方法 选择21例不同部位颅内出血致脑疝患者,利用CT定位,用YL—1型颅内血肿穿刺粉碎针穿刺进入血肿腔内,以尿激酶、肝素配制成的液化剂溶解血肿并引流。结果 21例患者成活率达85.7%,死亡率14.3%。结论 微创术有逆转脑疝,改善预后的作用。
【关键词】微创清除术颅内出血脑疝预后
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
1 资料与方法
1.1 资料来源
2003年8月以来在我院急诊科住院的颅内出血致脑疝并接受微创清除术治疗的21例患者,男14例,女7例,年龄39—89岁,平均年龄66.1岁,均经急诊头颅CT确诊,(1)出血量;应用多田氏公式计算出血总量T(Cm3)=π/6L.Ssline(T—血肿毫升数,L—长径,S—短径,sline—CT显示层数),血肿量介于45—170ml之间,血肿量45—60ml者11例,61—100ml者6例,(死亡一例),100ml以上者4例(死亡2例),(2)出血部位:慢性迟发性硬膜下出血3例、额叶出血1例、枕叶出血破入脑室1例、原发性脑室出血合并梗阻性脑积水2例(持续植物状态1例,死亡1例),基底节出血破入脑室2例、基底节出血12例(死亡1例),(3)发病至手术时间<6小时3例(死亡2例),6—48小时14例(死亡1例),48小时以上者4例,(4)意识状态及瞳孔情况:全部病例术前均有不同程度昏迷,其中一侧瞳孔散大者18例,双侧瞳孔散大3例。
1.2 方法
穿刺吸除方法:根据CT定位确定穿刺靶点及进针深度,选择合适长度的YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,针钻一体穿透硬脑膜后,拨出针芯,置入圆钝头塑料针芯,缓慢送入血肿中心,固定穿刺针后退出针芯,侧孔接引流管抽吸血肿(基底节出血采用双针引流,破入脑室者采用血肿腔引流和侧脑室引流术,原发性脑室出血采用出血量大的一侧侧脑室引流与对侧侧脑室额角引流,迟发性硬膜下出血采取单纯开放引流术),抽吸液态及半固态血肿,然后用生理盐水加地塞米松10mg反复冲洗,再将尿激酶、肝素注入血肿腔内,保留4小时后负压抽吸引流(因固态血肿裂解后其性质较粘稠,单纯常压引流不易排出,且容易阻塞引流管道)。每日冲洗2—3次,直至血肿大部分或全部清除(原发性脑室出血与破入室者术后第二天做腰穿放脑脊液),同时给予控制颅内压、抗感染、控制血压、脑保护以及对症治疗。术后1周内给予中药生脉注射液60ml静脉滴注,一周后给予黄芪注射液60ml?、血栓通针25ml静脉滴注,每日一次。
2 结果
(1)术后一天内复查CT,血肿部分清除后脑组织均有不同程度复位,脑疝有所逆转。术后病人1小时内清醒2例,术后1—3天清醒者9例,4—7天清醒者5例,7天以上清醒者1例,1例术后6个月内回访处于持续植物状态。(患者为原发性脑室出血,出血量在100ml上,且合并有梗阻性脑积水),3例无效死亡。
(2)日常生活活动能力,存活病例以出院3个月内随访的日常生活能力(ADL)分级Ⅰ级为良好,Ⅱ级为轻残,Ⅲ级为中残,Ⅳ为重残,Ⅴ级为植物状态[1]。ADL,Ⅰ级5例,术后3—6天即可下床活动,未遗留肢体功能及智力缺损,ADLⅡ级7例,ADLⅢ级4例,ADLⅣ级1例,ADLⅤ级1例,死亡3例。
3 讨论
脑出血是目前导致老年人死亡的主要原因之一,内科保守治疗对于大量颅内出血病人,尤其是出血合并脑疝的病人,按照常规治疗仅仅是在短时间内病情得到部分缓解,绝大部分病人因治疗无效而死亡。微创术是近年来国内用于治疗颅内出血的一种新疗法,以其创伤小、疗效好、减轻致残程度和降低死亡率而广泛应用于临床,我院在急诊工作中,对于不同类型,不同部位的颅内出血病人根据病情轻重缓急选择不同时机进行手术,收到良好效果,尤其对于大量脑出血病人,无论就诊时间早晚,采取随到随检查,争取最佳时机进行手术,不但挽救了部分出血合并脑疝患者的生命,而且使相当一部分患者术后保留了较好的生活能力,提高了患者生存质量。本组3例慢性迟发性硬膜下出血病人均于外伤后初诊CT检查未发现出血征象,2—3个月逐渐出现头痛、智力下降、肢体功能障碍渐至昏迷,复查CT或磁共振后发现迟发性出血合并脑疝,术后引流出大量纯液态泻血,脑组织复位,脑疝逆转,术后未遗留肢体及智能障碍。基底节区出血病人术后1小时内清醒者2例,其他病人均于一周内意识清醒,术后一周至三个月内肢体功能完全或部分恢复,其中2例病人发病后首次CT检查出血量小于20ml,采取保守治疗一天后昏迷,1侧瞳孔散大,复查CT时出血量增加至60ml以上,立即给予手术治疗,恢复良好,说明微创术对于慢性迟发性硬膜下出血及基底节区出血有良好疗效;1例额叶出血,未遗留肢体功能障碍,回访三个月病人有时感觉阵发性头痛,服用止痛药物可以缓解;1例枕叶出血并破入脑室患者因发病前在当地卫生院误诊为脑梗塞,治疗11天后病情加重,出现昏迷转入我院,查CT示出血合并脑疝,给予急诊手术后,仍然恢复良好。1例持续植物状态的患者,为原发性脑室出血合并梗阻性脑积水,病人术后反复出血;死亡3例:1例为本组病例中年龄最大者89岁,既往无高血压病史,于入院前一周内患腔隙性脑梗塞,给予降纤酶治疗一周突发脑室出血,一小时内出血量达170ml,双侧瞳孔散大,虽然采取了手术措施,仍未达到预期疗效,4天后死于呼吸、循环衰竭;1例基底节区出血,发病20分钟后即形成脑疝;另外1例为肝硬化腹水病人住院期间突发脑出血,发病后因低蛋白血症致全脑肿胀,手术无效死亡。说明影响手术效果不但有年龄因素,出血量、出血部位以及既往史对本病的预后都有非常关键的作用。总结本组病例,成活率为85.7%,死亡率占14.3%,相对内科保守治疗病死率32.5%死亡率明显下降,这与国内其它报道相一致[2-3]。同时说明,脑疝形成的时间越晚,进程越慢,手术疗效越好。另外,术后严密监测血压,根据血压情况采取必要的处理措施,对于稳定病情,缓解脑疝,指导治疗有非常重要的意义。如术前血压较高,术后血压降至正常甚至持续下降至正常以下水平,提示占位效应尚未解除,脑疝没有得到有效缓解,病情凶险,应加快血肿清除速度,使血压回升,争取短时间内使血肿大部分排除,本组4例病人术后均不同程度出现上述情况,经综合处理后,病情稳定,逐渐恢复。
参考文献
[1]黄如训.苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社,2001,第1版338.
[2]陈晶.孙颖.何海珠.穿刺吸除+内科疗法治疗高血压性脑出血42例临床观察[J].中国急救医学,2003,23[4]255.
[3]龚涛.对微创清除术治疗颅内出血的几点认识[J].中国急救医学2004,24[1]73.
作者单位:原阳县中医院453500
【关键词】微创清除术颅内出血脑疝预后
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
1 资料与方法
1.1 资料来源
2003年8月以来在我院急诊科住院的颅内出血致脑疝并接受微创清除术治疗的21例患者,男14例,女7例,年龄39—89岁,平均年龄66.1岁,均经急诊头颅CT确诊,(1)出血量;应用多田氏公式计算出血总量T(Cm3)=π/6L.Ssline(T—血肿毫升数,L—长径,S—短径,sline—CT显示层数),血肿量介于45—170ml之间,血肿量45—60ml者11例,61—100ml者6例,(死亡一例),100ml以上者4例(死亡2例),(2)出血部位:慢性迟发性硬膜下出血3例、额叶出血1例、枕叶出血破入脑室1例、原发性脑室出血合并梗阻性脑积水2例(持续植物状态1例,死亡1例),基底节出血破入脑室2例、基底节出血12例(死亡1例),(3)发病至手术时间<6小时3例(死亡2例),6—48小时14例(死亡1例),48小时以上者4例,(4)意识状态及瞳孔情况:全部病例术前均有不同程度昏迷,其中一侧瞳孔散大者18例,双侧瞳孔散大3例。
1.2 方法
穿刺吸除方法:根据CT定位确定穿刺靶点及进针深度,选择合适长度的YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,针钻一体穿透硬脑膜后,拨出针芯,置入圆钝头塑料针芯,缓慢送入血肿中心,固定穿刺针后退出针芯,侧孔接引流管抽吸血肿(基底节出血采用双针引流,破入脑室者采用血肿腔引流和侧脑室引流术,原发性脑室出血采用出血量大的一侧侧脑室引流与对侧侧脑室额角引流,迟发性硬膜下出血采取单纯开放引流术),抽吸液态及半固态血肿,然后用生理盐水加地塞米松10mg反复冲洗,再将尿激酶、肝素注入血肿腔内,保留4小时后负压抽吸引流(因固态血肿裂解后其性质较粘稠,单纯常压引流不易排出,且容易阻塞引流管道)。每日冲洗2—3次,直至血肿大部分或全部清除(原发性脑室出血与破入室者术后第二天做腰穿放脑脊液),同时给予控制颅内压、抗感染、控制血压、脑保护以及对症治疗。术后1周内给予中药生脉注射液60ml静脉滴注,一周后给予黄芪注射液60ml?、血栓通针25ml静脉滴注,每日一次。
2 结果
(1)术后一天内复查CT,血肿部分清除后脑组织均有不同程度复位,脑疝有所逆转。术后病人1小时内清醒2例,术后1—3天清醒者9例,4—7天清醒者5例,7天以上清醒者1例,1例术后6个月内回访处于持续植物状态。(患者为原发性脑室出血,出血量在100ml上,且合并有梗阻性脑积水),3例无效死亡。
(2)日常生活活动能力,存活病例以出院3个月内随访的日常生活能力(ADL)分级Ⅰ级为良好,Ⅱ级为轻残,Ⅲ级为中残,Ⅳ为重残,Ⅴ级为植物状态[1]。ADL,Ⅰ级5例,术后3—6天即可下床活动,未遗留肢体功能及智力缺损,ADLⅡ级7例,ADLⅢ级4例,ADLⅣ级1例,ADLⅤ级1例,死亡3例。
3 讨论
脑出血是目前导致老年人死亡的主要原因之一,内科保守治疗对于大量颅内出血病人,尤其是出血合并脑疝的病人,按照常规治疗仅仅是在短时间内病情得到部分缓解,绝大部分病人因治疗无效而死亡。微创术是近年来国内用于治疗颅内出血的一种新疗法,以其创伤小、疗效好、减轻致残程度和降低死亡率而广泛应用于临床,我院在急诊工作中,对于不同类型,不同部位的颅内出血病人根据病情轻重缓急选择不同时机进行手术,收到良好效果,尤其对于大量脑出血病人,无论就诊时间早晚,采取随到随检查,争取最佳时机进行手术,不但挽救了部分出血合并脑疝患者的生命,而且使相当一部分患者术后保留了较好的生活能力,提高了患者生存质量。本组3例慢性迟发性硬膜下出血病人均于外伤后初诊CT检查未发现出血征象,2—3个月逐渐出现头痛、智力下降、肢体功能障碍渐至昏迷,复查CT或磁共振后发现迟发性出血合并脑疝,术后引流出大量纯液态泻血,脑组织复位,脑疝逆转,术后未遗留肢体及智能障碍。基底节区出血病人术后1小时内清醒者2例,其他病人均于一周内意识清醒,术后一周至三个月内肢体功能完全或部分恢复,其中2例病人发病后首次CT检查出血量小于20ml,采取保守治疗一天后昏迷,1侧瞳孔散大,复查CT时出血量增加至60ml以上,立即给予手术治疗,恢复良好,说明微创术对于慢性迟发性硬膜下出血及基底节区出血有良好疗效;1例额叶出血,未遗留肢体功能障碍,回访三个月病人有时感觉阵发性头痛,服用止痛药物可以缓解;1例枕叶出血并破入脑室患者因发病前在当地卫生院误诊为脑梗塞,治疗11天后病情加重,出现昏迷转入我院,查CT示出血合并脑疝,给予急诊手术后,仍然恢复良好。1例持续植物状态的患者,为原发性脑室出血合并梗阻性脑积水,病人术后反复出血;死亡3例:1例为本组病例中年龄最大者89岁,既往无高血压病史,于入院前一周内患腔隙性脑梗塞,给予降纤酶治疗一周突发脑室出血,一小时内出血量达170ml,双侧瞳孔散大,虽然采取了手术措施,仍未达到预期疗效,4天后死于呼吸、循环衰竭;1例基底节区出血,发病20分钟后即形成脑疝;另外1例为肝硬化腹水病人住院期间突发脑出血,发病后因低蛋白血症致全脑肿胀,手术无效死亡。说明影响手术效果不但有年龄因素,出血量、出血部位以及既往史对本病的预后都有非常关键的作用。总结本组病例,成活率为85.7%,死亡率占14.3%,相对内科保守治疗病死率32.5%死亡率明显下降,这与国内其它报道相一致[2-3]。同时说明,脑疝形成的时间越晚,进程越慢,手术疗效越好。另外,术后严密监测血压,根据血压情况采取必要的处理措施,对于稳定病情,缓解脑疝,指导治疗有非常重要的意义。如术前血压较高,术后血压降至正常甚至持续下降至正常以下水平,提示占位效应尚未解除,脑疝没有得到有效缓解,病情凶险,应加快血肿清除速度,使血压回升,争取短时间内使血肿大部分排除,本组4例病人术后均不同程度出现上述情况,经综合处理后,病情稳定,逐渐恢复。
参考文献
[1]黄如训.苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社,2001,第1版338.
[2]陈晶.孙颖.何海珠.穿刺吸除+内科疗法治疗高血压性脑出血42例临床观察[J].中国急救医学,2003,23[4]255.
[3]龚涛.对微创清除术治疗颅内出血的几点认识[J].中国急救医学2004,24[1]73.
作者单位:原阳县中医院453500