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[摘要] 目的 探讨过敏性哮喘儿童特异性免疫治疗（SIT）的效果及其在防治支气管哮喘中的意义。方法 采用皮肤点刺试验和体外过敏原诊断技术进行过敏原测定。采用开放式对照方法，治疗组对21例稳定期轻中度哮喘儿童进行脱敏治疗，对照组对19例进行单纯药物治疗，评估两组疗效及其对肺功能的影响。结果 两组在疗程结束的32周后评价，21例治疗组患者的肺功能指标明显优于对照组（P＜0.01），哮喘发作次数明显低于对照组（P＜0.01）。结论 对儿童过敏性哮喘患者有明确变应原者，应优先考虑特异性免疫治疗。
[关键词] 过敏性哮喘；特异性免疫治疗；尘螨过敏
[中图分类号] R562.2 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-89-02
过敏性哮喘是最常见的儿童变态反应性疾病之一，其发病率的迅速上升已引起世界卫生组织（WHO）的广泛关注。特异性免疫治疗（STT）是在确定患者发生过敏反应的过敏原后，用相应的抗原从低浓度小剂量开始逐渐递增，使患者逐渐改变其过敏体质，增强对抗原的耐受力，使再次接触此类过敏原时不再产生过敏现象或得以减轻。特异性免疫治疗是唯一可以改变变态反应性进程，并得到世界卫生组织正式肯定的一种有效治疗方法[1]。过敏性哮喘是一种与特应性有关的疾病，以尘螨过敏性哮喘为最常见[2，3]。我们采用德国默克集团提供的阿罗格变应原长效提取物，对21例稳定期轻中度哮喘儿童进行脱敏治疗，并与同期接受常规药物治疗的19例患者进行比较，现报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料
选择我中心哮喘门诊40例患儿，其中男24例，女16例；年龄4.5~14岁，平均年龄（8.29±2.07）岁。诊断标准：①符合哮喘的诊断标准[4]，为稳定期轻中度患者；②年龄≥4.5岁；③粉尘螨、屋尘螨变应原皮肤点刺试验阳性，皮肤反应阳性程度为（ ）~（ ）；④血清屋尘螨、粉尘螨特异性IgE 3~6级；⑤入选前从未进行过SIT治疗，无任何心、肾等慢性病；⑥随机分成两组，两组患者的性别、年龄、病程、病情程度及肺功能检查的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组21例进行脱敏治疗，对照组19例为单纯常规药物吸入（沙美特罗替卡松粉吸入剂或布地奈德粉吸入剂）。
1.2皮肤点刺试验
采用阿罗格变应原点刺液10种：屋尘螨、粉尘螨、猫上皮、狗上皮、霉菌、树Ⅰ（早春）、树Ⅱ（晚春）、杂草、艾蒿、豚草，0.1%盐酸组胺和生理盐水分别作为阳性对照和阴性对照。
1.3血清特异性IgE测定
采用德国敏筛过敏原定量测量仪。
1.4肺功能测定
应用德国耶格公司Masterscope肺功能仪，由肺功能技师专人操作。指标：第1秒时间肺活量（FEV1），最大呼气流速（PEF）平均呼吸中段流速（V25%～75%）。受检患者检测前24h都未使用过支气管扩张剂。
1.5治疗组免疫治疗方案
予上臂外侧皮下深部注射尘螨变应原疫苗（德国默克公司生产，阿罗格混合螨NHD，屋尘螨：粉尘螨=50%：50%）。脱敏治疗分两个阶段进行。①初始治疗，采取递增浓度和递增剂量的方法，每隔7~14天皮下注射一次，0级（5TU/mL），注射5次，剂量依次为0.05、0.1、0.2、0.4、0.8mL；1级液（1级浓度：50TU /mL），注射4次，依次为0.1、0.2、0.4、0.8mL；2级液（2级浓度：500TU /mL），注射次数和注射剂量同1级液；3级液（3级浓度：5000TU /mL），注射8次，10岁以下患儿依次为0.1、0.2、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.8，10岁以上患儿依次为0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0、1.0 mL。②维持治疗：10岁以下患儿用3号液0.8mL，10岁以上患儿用3号液1.0mL，每4~6周维持注射一次。换新包装时按使用说明进行注射。总疗程不短于2年。
1.6统计学处理
采用SPSS11.0软件系统进行统计学处理。
2结果
脱敏治疗结束32周后，观察两组肺功能指标及发作次数的差异。见表1。
3讨论
自1911年Noon和Freeman首次用SIT治疗花粉热获得成功以来，经历了近1个世纪的基础和临床研究，证实了SIT确实是治疗变应性鼻炎和哮喘的一种有效治疗手段[4]。目前世界卫生组织已正式肯定该方法的使用，并推荐使用标准化疫苗。阿罗格脱敏疫苗是德国默克公司生产的标准化脱敏疫苗，由于其含有全部的相关致敏蛋白，含量稳定，总生物效价一致，在德国及欧洲等国家已成功应用多年。许多国外研究已经证明3年SIT停止后，不仅可以预防新的过敏产生，而且其临床疗效可维持12年，甚至更长[5]。阿罗格在国内也有很多文献报道[6，7]，但是缺乏停止脱敏治疗的前瞻性观察以及与药物对照组的观察。本研究显示在脱敏治疗结束32周后，治疗组的肺功能仍有明显改善，显示良好结果。
近年来，随着吸入激素的使用，使哮喘患者发作情况得到了较好的控制，但是它对变应性哮喘的长期疗效，尤其是气道高反应状态能控制多久？停药后会不会复发？多长时间复发？均是哮喘目前正在需要攻克的难题。从理论上讲，单纯吸入药物一般只是针对气道慢性变态反应炎症，只作用于气道病变部位，并未改变过敏本身，故停药后极易复发。而特异性脱敏治疗则专门针对IgE介导的Ⅰ型变态反应，通过逐渐增加剂量，反复给患者注射特异性变应原，使患者对该变应原的耐受能力提高，从而达到再次暴露于致敏变应原后不发病，或虽发病，但症状大大减轻。本方法可以改变患者特异性体质，从理论上讲，是相对“除根”的办法。因儿童的免疫系统发育尚不完善，可塑性强，因此更适合脱敏治疗。
在临床实际操作过程中，应仔细记录每次注射后反应，并在每次注射前要仔细了解目前患儿症状，详细查体，做好峰流速监测，严格掌握脱敏治疗的适应证。在本组21例患儿中，无一例严重不良反应发生，仅有1例出现轻微全身反应，表现为并发鼻炎、结膜炎症状，给予抗过敏对症治疗后，症状很快缓解；另外，根据患儿个体差异，可适当放宽脱敏治疗年龄。本组有2例患儿年龄分别为4.5岁和4.8岁，这两个患者均体质强壮，超过5岁患儿的平均身高体重，故也在征求家长意见后，进行皮下脱敏治疗，并取得良好的治疗效果。所以，笔者认为可根据患儿具体情况，具体分析对待脱敏治疗年龄，不必拘泥于5岁以上，如果患儿异常瘦小、体质虚弱，即使符合脱敏治疗规定的年龄标准，也应慎重对待，避免严重不良反应发生。
[参考文献]
[1]Bousquet J，Lockey R，Malling HJ，et al. Allergen immunotherapy： therapeutic vaccines for allergic disease. A WHO position paper[J]. Allergy Clin Immunol，1998，102（3）：558-562.
[2] 张克军，李聪敏，王春花，等. 儿童支气管哮喘血清特异性IgE 检测临床意义[J]. 中华儿科杂志，1999，37（6）：371.
[3] 严永东，盛锦云. 哮喘儿童螨抗原皮肤点刺试验与血清特异性IgE 测定[J]. 实用儿科临床杂志，1998，13（3）：140-141.
[4] 中华医学会呼吸分会.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘定义、诊断治疗和疗效判断标准及教育和管理方案）[J].中华结核和呼吸疾病杂志，1997，20：261-267.
[5] Eng PA，Borer-Reinhold M，Heijnen IA，et al. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood[J]. Allergy，2006，61（2）：198-201.
[6] 孫臻峰，孟晴虹，董频. 变应性鼻炎和哮喘患者变应原类型和免疫治疗疗效的比较[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（1）：11-13.
[7] 刘萍，吴敏，王莉，等. 儿童哮喘脱敏治疗的疗效观察[J]. 中国热带医学，2006，6（7）：1224-1225.
（收稿日期：2008-12-09）
[关键词] 过敏性哮喘；特异性免疫治疗；尘螨过敏
[中图分类号] R562.2 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-89-02
过敏性哮喘是最常见的儿童变态反应性疾病之一，其发病率的迅速上升已引起世界卫生组织（WHO）的广泛关注。特异性免疫治疗（STT）是在确定患者发生过敏反应的过敏原后，用相应的抗原从低浓度小剂量开始逐渐递增，使患者逐渐改变其过敏体质，增强对抗原的耐受力，使再次接触此类过敏原时不再产生过敏现象或得以减轻。特异性免疫治疗是唯一可以改变变态反应性进程，并得到世界卫生组织正式肯定的一种有效治疗方法[1]。过敏性哮喘是一种与特应性有关的疾病，以尘螨过敏性哮喘为最常见[2，3]。我们采用德国默克集团提供的阿罗格变应原长效提取物，对21例稳定期轻中度哮喘儿童进行脱敏治疗，并与同期接受常规药物治疗的19例患者进行比较，现报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料
选择我中心哮喘门诊40例患儿，其中男24例，女16例；年龄4.5~14岁，平均年龄（8.29±2.07）岁。诊断标准：①符合哮喘的诊断标准[4]，为稳定期轻中度患者；②年龄≥4.5岁；③粉尘螨、屋尘螨变应原皮肤点刺试验阳性，皮肤反应阳性程度为（ ）~（ ）；④血清屋尘螨、粉尘螨特异性IgE 3~6级；⑤入选前从未进行过SIT治疗，无任何心、肾等慢性病；⑥随机分成两组，两组患者的性别、年龄、病程、病情程度及肺功能检查的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组21例进行脱敏治疗，对照组19例为单纯常规药物吸入（沙美特罗替卡松粉吸入剂或布地奈德粉吸入剂）。
1.2皮肤点刺试验
采用阿罗格变应原点刺液10种：屋尘螨、粉尘螨、猫上皮、狗上皮、霉菌、树Ⅰ（早春）、树Ⅱ（晚春）、杂草、艾蒿、豚草，0.1%盐酸组胺和生理盐水分别作为阳性对照和阴性对照。
1.3血清特异性IgE测定
采用德国敏筛过敏原定量测量仪。
1.4肺功能测定
应用德国耶格公司Masterscope肺功能仪，由肺功能技师专人操作。指标：第1秒时间肺活量（FEV1），最大呼气流速（PEF）平均呼吸中段流速（V25%～75%）。受检患者检测前24h都未使用过支气管扩张剂。
1.5治疗组免疫治疗方案
予上臂外侧皮下深部注射尘螨变应原疫苗（德国默克公司生产，阿罗格混合螨NHD，屋尘螨：粉尘螨=50%：50%）。脱敏治疗分两个阶段进行。①初始治疗，采取递增浓度和递增剂量的方法，每隔7~14天皮下注射一次，0级（5TU/mL），注射5次，剂量依次为0.05、0.1、0.2、0.4、0.8mL；1级液（1级浓度：50TU /mL），注射4次，依次为0.1、0.2、0.4、0.8mL；2级液（2级浓度：500TU /mL），注射次数和注射剂量同1级液；3级液（3级浓度：5000TU /mL），注射8次，10岁以下患儿依次为0.1、0.2、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.8，10岁以上患儿依次为0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0、1.0 mL。②维持治疗：10岁以下患儿用3号液0.8mL，10岁以上患儿用3号液1.0mL，每4~6周维持注射一次。换新包装时按使用说明进行注射。总疗程不短于2年。
1.6统计学处理
采用SPSS11.0软件系统进行统计学处理。
2结果
脱敏治疗结束32周后，观察两组肺功能指标及发作次数的差异。见表1。
3讨论
自1911年Noon和Freeman首次用SIT治疗花粉热获得成功以来，经历了近1个世纪的基础和临床研究，证实了SIT确实是治疗变应性鼻炎和哮喘的一种有效治疗手段[4]。目前世界卫生组织已正式肯定该方法的使用，并推荐使用标准化疫苗。阿罗格脱敏疫苗是德国默克公司生产的标准化脱敏疫苗，由于其含有全部的相关致敏蛋白，含量稳定，总生物效价一致，在德国及欧洲等国家已成功应用多年。许多国外研究已经证明3年SIT停止后，不仅可以预防新的过敏产生，而且其临床疗效可维持12年，甚至更长[5]。阿罗格在国内也有很多文献报道[6，7]，但是缺乏停止脱敏治疗的前瞻性观察以及与药物对照组的观察。本研究显示在脱敏治疗结束32周后，治疗组的肺功能仍有明显改善，显示良好结果。
近年来，随着吸入激素的使用，使哮喘患者发作情况得到了较好的控制，但是它对变应性哮喘的长期疗效，尤其是气道高反应状态能控制多久？停药后会不会复发？多长时间复发？均是哮喘目前正在需要攻克的难题。从理论上讲，单纯吸入药物一般只是针对气道慢性变态反应炎症，只作用于气道病变部位，并未改变过敏本身，故停药后极易复发。而特异性脱敏治疗则专门针对IgE介导的Ⅰ型变态反应，通过逐渐增加剂量，反复给患者注射特异性变应原，使患者对该变应原的耐受能力提高，从而达到再次暴露于致敏变应原后不发病，或虽发病，但症状大大减轻。本方法可以改变患者特异性体质，从理论上讲，是相对“除根”的办法。因儿童的免疫系统发育尚不完善，可塑性强，因此更适合脱敏治疗。
在临床实际操作过程中，应仔细记录每次注射后反应，并在每次注射前要仔细了解目前患儿症状，详细查体，做好峰流速监测，严格掌握脱敏治疗的适应证。在本组21例患儿中，无一例严重不良反应发生，仅有1例出现轻微全身反应，表现为并发鼻炎、结膜炎症状，给予抗过敏对症治疗后，症状很快缓解；另外，根据患儿个体差异，可适当放宽脱敏治疗年龄。本组有2例患儿年龄分别为4.5岁和4.8岁，这两个患者均体质强壮，超过5岁患儿的平均身高体重，故也在征求家长意见后，进行皮下脱敏治疗，并取得良好的治疗效果。所以，笔者认为可根据患儿具体情况，具体分析对待脱敏治疗年龄，不必拘泥于5岁以上，如果患儿异常瘦小、体质虚弱，即使符合脱敏治疗规定的年龄标准，也应慎重对待，避免严重不良反应发生。
[参考文献]
[1]Bousquet J，Lockey R，Malling HJ，et al. Allergen immunotherapy： therapeutic vaccines for allergic disease. A WHO position paper[J]. Allergy Clin Immunol，1998，102（3）：558-562.
[2] 张克军，李聪敏，王春花，等. 儿童支气管哮喘血清特异性IgE 检测临床意义[J]. 中华儿科杂志，1999，37（6）：371.
[3] 严永东，盛锦云. 哮喘儿童螨抗原皮肤点刺试验与血清特异性IgE 测定[J]. 实用儿科临床杂志，1998，13（3）：140-141.
[4] 中华医学会呼吸分会.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘定义、诊断治疗和疗效判断标准及教育和管理方案）[J].中华结核和呼吸疾病杂志，1997，20：261-267.
[5] Eng PA，Borer-Reinhold M，Heijnen IA，et al. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood[J]. Allergy，2006，61（2）：198-201.
[6] 孫臻峰，孟晴虹，董频. 变应性鼻炎和哮喘患者变应原类型和免疫治疗疗效的比较[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（1）：11-13.
[7] 刘萍，吴敏，王莉，等. 儿童哮喘脱敏治疗的疗效观察[J]. 中国热带医学，2006，6（7）：1224-1225.
（收稿日期：2008-12-09）