【摘 要】
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目的分析某三甲医院2016年交叉合血错误事件的根本原因,并以此为依据,有效杜绝交叉合血错误事件的发生。方法采用根源分析法（Root Cause Analysis,RCA）对2016年6起交叉合血错误
【机 构】
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重庆市公共卫生医疗救治中心,重庆市巴南区人民医院,陆军军医大学特色医学中心
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目的分析某三甲医院2016年交叉合血错误事件的根本原因,并以此为依据,有效杜绝交叉合血错误事件的发生。方法采用根源分析法（Root Cause Analysis,RCA）对2016年6起交叉合血错误事件进行根源分析并提出持续改进措施。结果确认远端原因包括为设备故障未及时修理,夜间工作人员疲惫,发生科室多为患者病情重、病人数量多;确认近端原因为操作中受到干扰,病人无应答无法进行询问式查对;医护人员违反操作流程,违反操作流程及查对制度是造成此类事件的根本原因。结论使用PCA能有效减少医疗不良事件发生,实施联动
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