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【中图分类号】R730.52文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）6
肠梗阻属中医“关格”、“腹痛”等范畴。肠梗阻多因腹部手术损伤，或实邪内积，使肠体活动异常而搏结不通，气机阻塞所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为主要表现的内脏痹病类疾病。本病多指西医学所说机械性肠梗阻（含肠粘连、肠扭转、肠套叠等），是急诊外科常见病之一，发病急剧，病情多严重，且并发症多，有时造成诊治困难，在外科临床具有特殊的重要性。祖国医学认为：大小肠功能是“泄而不藏”以通为用，以“泄塞上逆”为病。六淫、七情、饮食不节均可引起腑气不通、阴阳关格、津液燥渴。糟粕痞结，致使肠道阻塞、大便秘结不通致本病。
1 病因病机
本人认为本病是由于阴虚肠燥、气血亏虚、瘀血阻滞、燥热内结、食滞阻肠或虫邪聚阻等致肠道传导运化功能失职而发。指出若素体阴虚，年老肝肾阴虚，真阴亏虚，肠道失润，则燥屎内结而形成阴虚肠燥症；若腹部跌仆损伤，或术后瘀血滞留肠间脉中，血凝则气滞，气血运行不畅，通降失常，而形成瘀血阻滞症；若外感暑邪，热传阳明，耗劫津液，阳明腑实而形成燥热内结症； 若饮食不节，食积内停，积而化热，或恣食肥甘油腻，肠胃壅热，湿热壅滞肠胃，而形成食滞阻肠症；若饮食不洁，感染虫邪，虫邪壅结阻肠，气机失调，传化不行，腑气不通，而形成虫邪聚阻症。
2 中医辨证分型及治疗
依据辨证，以通里攻下、活血化瘀、行气增液、清热解毒为治则。
2.1 气机壅滞证
腹胀如鼓、腹中转气，腹痛时作时止，痛无定处，恶心、呕吐，无夭气，便闭，舌淡，苔薄白，脉弦紧。治宜行气导滞，理气通便；
2.2 实热内结证
腹胀、腹痛拒按、口干口臭、大便秘结、或有身热、烦渴引饮，小便短赤，舌红、舌苔黄腻或燥，脉滑数。治宜泄热导泻，通里攻下；
2.3 脉络瘀阻证
发病突然，腹痛拒按，痛无止休，痛位不移，腹胀如鼓，腹中转气停止，无夭气，便闭。舌红有瘀斑、苔黄，脉弦涩。治宜活血化瘀，行气通便；
2.4 气阴两虚证
腹部胀满，疼痛忽急忽缓，喜温喜按，恶心、呕吐，大便不通，乏力，面白无华，或有潮热盗汗，舌淡或红、苔白，脉细弱或细数。治宜益气养阴，润肠通便。
肠梗阻是一种常见的外科急腹症。起病急，发展快，发展到肠管坏死时必须手术治疗。2013年3月～2014年5月，笔者用中药口服加常规西医灌肠补液抗感染、维持水电解质平衡相结合的方法治疗肠梗阻20例，均在短时间内控制了病情发展，避免了手术治疗，具有较好疗效，现报道分析如下。
来源：2013年1月-2015年7月，北京中医医院急诊患者。
方法：随机数字表法，按1：1比例，将纳入病例随机分为西医常规治疗组（简称西医组）和中药+西医常规治疗组（中西医组）。共纳入20例患者。
两组病例性别年龄构成比较，无显著性差异，有可比性，p>0.05
纳入标准：患者发病前有进食不易消化食物诱因，既往常见腹痛反复发作或有便秘、肠梗阻病史。主要临床表现为：腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便。腹部X线片或腹部CT示：腹部平片可见肠管扩张或气液平面。B超示：肠管扩张或腹腔少量积液。
排除标准：体质虚弱，合并有严重心、肝、肾等系统疾病者。
观察指标：比较两组患者恶心、呕吐消失时间，肠鸣音恢复时间，肛门恢复排气排便时间，解稀水样便时间，完全经口进食时间作为症状缓解的标志，治疗时间，复查立卧位腹平片比较两组患者治疗效果。
疗效标准：治愈：腹痛腹胀呕吐消失，腹部无压痛，肠鸣音正常，已通气排便，腹部X 线检查气液平面消失；
好转：腹痛腹胀明显减轻，肛门排气排便症状基本缓解，腹部立位片检查气液平明显减少。
治疗方法：给予留观陪住，一级护理，吸氧，多监。禁食、水。补液、营养支持等，肥皂水灌肠1000ml。中医诊断为腹痛。证属阳明腑实，燥热内结，热毒炽盛，阴液亏损。治以解毒活血，峻下热结，增液行气治疗。方用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：
大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），
桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，
生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。
用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
数据录入与统计分析：数据采用（x±s）表示， 两组计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，两组间对比采用方差分析；自身前后对照采用t检验；数据用SPSS 17.0 统计软件处理，P < 0.05 为差异有统计学意义， P < 0.01 为有极显著差异。
治疗方法：服用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
3 病案举例
田某云，女，83 岁。腹痛1天，疼痛性质为胀痛，伴反酸烧心，恶心呕吐，呕吐3次，量少，为咖啡样胃内容物。无大便，无排气。舌红苔白，脉弦。辅助检查：血常规：WBC 7.13*10^9/L，N 86%，CRP 6mg/L。血淀粉酶：42IU/L。血脂肪酶：6.5U/L。急查系列：白蛋白/球蛋白比值A/G：1.2；K 4.12mmol/L，Na 133mmol/L，Cl 93.2mmol/L。血凝1+2：D-D：0.32mg/L，FIB 2.6mg/L。血气分析：PH 7.428， PaCO2 46.8mmHg，PO2 64.5mmHg， HCO3 29.6mmol/L。立卧位腹平片：膈下未见游离气体，左侧腹腔见数个短液气平面，肠管扩张，结肠内见肠气及内容物，盆腔见多发钙化。脊柱侧弯。查体：体温 36.5℃，心率 73 次/min，呼吸 23 次/min，血压 170/95mmHg。腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，中腹部可触及肠管，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。诊断意见：不全肠梗阻，盆腔多发钙化。 急请外科医师会诊，诊断为：肠梗阻。给予留观陪住，一级护理，吸氧，多监。禁食、水。补液、营养支持等，肥皂水灌肠1000ml。中医诊断为腹痛。证属阳明腑实，燥热内结，热毒炽盛，阴液亏损。治以解毒活血，峻下热结，增液行气治疗。方用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
12小时后，患者大便通畅，泻下稀水、夹有燥屎、量多，腹胀腹痛减轻，精神好转，已不呕吐。上方再服 1 剂，又泻下稀水夹燥屎几次，腹痛、腹胀基本消失，精神增，欲食，舌红好转，脉弦转为脉缓。无其他明显不适。复查立卧位腹平片正常，遂出院。后追访无复发。
讨论：
肠梗阻是肠内容物不能正常运行顺利通过肠道，为外科急腹症之一，类似中医学的“关格”“肠结”，临床多见于手术后粘连性肠梗阻、习惯性便秘和长期卧位病人等。中医学认为，肠为“传化之腑”，以传化饮食物为其生理特点，实而不能满，故有六腑以降为顺、以通为用之说。凡气、血、寒、热、湿、食、虫等任何因素造成通降功能失常，使饮食不能正常消化吸收，糟粕不能排出体外，均可导致肠道气血痞结，气机瘀滞；清阳不升，浊气上逆。因此，临床上常以恶心、呕吐、腹胀、腹痛、大便闭止为主要症状表现。根据以上病机，结合临床实践和现代医学理论，采用中药通腑泻下、调理气机、行气活血、解毒散结的方法，治疗急性肠梗阻，加强肠道的运动，排除引起梗阻的痞块，解除肠道的粘连和痉挛，减少肠道的炎性水肿，从而使肠道通畅，食物能正常消化吸收，使胃能主收纳，小肠升清降浊，大肠传化排出糟粕。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，有助于炎性水肿的吸收，为君药；芒硝助大黄软坚润燥，为臣药，两药相须为用，通腑泻下之力甚强；厚朴苦湿下气，宽肠行气，化滞除满；枳实破气行气除痞；桃仁、赤芍活血化瘀，润燥滑肠，又可防止梗阻导致局部血淤可能引起的组织坏死；莱菔子善消食积；玄参、生地、麦冬益气养阴扶正，舟得水方能行。正气得运，津液得复，则药力得行。痞结化热为毒，加用鱼腥草清热解毒。中药口服治疗肠梗阻，是经济而有效的治疗方法，起效快，疗效明显。但是，要注意观察病情变化，及时补充营养和维生素、电解质，防止水电解质紊乱出现，在中药治疗无效的情况下，要立即转外科手术治疗。
参考文献：
[1] 张梅，马园. 中医治疗肠梗阻的体会[J].中华现代中医学杂志，2008，4（3）：284-285.
[2] 张丽，张洪林.中医对急性肠梗阻的治疗体会[J].临床医药实践，2009，11（18）：2174-2175.
[3] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（第七版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：1492-1493.
[4] 金哲. 粘连性肠梗阻的中医治疗体会[J]. 中国中医急诊，2007，16（5）：626-627.
肠梗阻属中医“关格”、“腹痛”等范畴。肠梗阻多因腹部手术损伤，或实邪内积，使肠体活动异常而搏结不通，气机阻塞所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为主要表现的内脏痹病类疾病。本病多指西医学所说机械性肠梗阻（含肠粘连、肠扭转、肠套叠等），是急诊外科常见病之一，发病急剧，病情多严重，且并发症多，有时造成诊治困难，在外科临床具有特殊的重要性。祖国医学认为：大小肠功能是“泄而不藏”以通为用，以“泄塞上逆”为病。六淫、七情、饮食不节均可引起腑气不通、阴阳关格、津液燥渴。糟粕痞结，致使肠道阻塞、大便秘结不通致本病。
1 病因病机
本人认为本病是由于阴虚肠燥、气血亏虚、瘀血阻滞、燥热内结、食滞阻肠或虫邪聚阻等致肠道传导运化功能失职而发。指出若素体阴虚，年老肝肾阴虚，真阴亏虚，肠道失润，则燥屎内结而形成阴虚肠燥症；若腹部跌仆损伤，或术后瘀血滞留肠间脉中，血凝则气滞，气血运行不畅，通降失常，而形成瘀血阻滞症；若外感暑邪，热传阳明，耗劫津液，阳明腑实而形成燥热内结症； 若饮食不节，食积内停，积而化热，或恣食肥甘油腻，肠胃壅热，湿热壅滞肠胃，而形成食滞阻肠症；若饮食不洁，感染虫邪，虫邪壅结阻肠，气机失调，传化不行，腑气不通，而形成虫邪聚阻症。
2 中医辨证分型及治疗
依据辨证，以通里攻下、活血化瘀、行气增液、清热解毒为治则。
2.1 气机壅滞证
腹胀如鼓、腹中转气，腹痛时作时止，痛无定处，恶心、呕吐，无夭气，便闭，舌淡，苔薄白，脉弦紧。治宜行气导滞，理气通便；
2.2 实热内结证
腹胀、腹痛拒按、口干口臭、大便秘结、或有身热、烦渴引饮，小便短赤，舌红、舌苔黄腻或燥，脉滑数。治宜泄热导泻，通里攻下；
2.3 脉络瘀阻证
发病突然，腹痛拒按，痛无止休，痛位不移，腹胀如鼓，腹中转气停止，无夭气，便闭。舌红有瘀斑、苔黄，脉弦涩。治宜活血化瘀，行气通便；
2.4 气阴两虚证
腹部胀满，疼痛忽急忽缓，喜温喜按，恶心、呕吐，大便不通，乏力，面白无华，或有潮热盗汗，舌淡或红、苔白，脉细弱或细数。治宜益气养阴，润肠通便。
肠梗阻是一种常见的外科急腹症。起病急，发展快，发展到肠管坏死时必须手术治疗。2013年3月～2014年5月，笔者用中药口服加常规西医灌肠补液抗感染、维持水电解质平衡相结合的方法治疗肠梗阻20例，均在短时间内控制了病情发展，避免了手术治疗，具有较好疗效，现报道分析如下。
来源：2013年1月-2015年7月，北京中医医院急诊患者。
方法：随机数字表法，按1：1比例，将纳入病例随机分为西医常规治疗组（简称西医组）和中药+西医常规治疗组（中西医组）。共纳入20例患者。
两组病例性别年龄构成比较，无显著性差异，有可比性，p>0.05
纳入标准：患者发病前有进食不易消化食物诱因，既往常见腹痛反复发作或有便秘、肠梗阻病史。主要临床表现为：腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便。腹部X线片或腹部CT示：腹部平片可见肠管扩张或气液平面。B超示：肠管扩张或腹腔少量积液。
排除标准：体质虚弱，合并有严重心、肝、肾等系统疾病者。
观察指标：比较两组患者恶心、呕吐消失时间，肠鸣音恢复时间，肛门恢复排气排便时间，解稀水样便时间，完全经口进食时间作为症状缓解的标志，治疗时间，复查立卧位腹平片比较两组患者治疗效果。
疗效标准：治愈：腹痛腹胀呕吐消失，腹部无压痛，肠鸣音正常，已通气排便，腹部X 线检查气液平面消失；
好转：腹痛腹胀明显减轻，肛门排气排便症状基本缓解，腹部立位片检查气液平明显减少。
治疗方法：给予留观陪住，一级护理，吸氧，多监。禁食、水。补液、营养支持等，肥皂水灌肠1000ml。中医诊断为腹痛。证属阳明腑实，燥热内结，热毒炽盛，阴液亏损。治以解毒活血，峻下热结，增液行气治疗。方用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：
大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），
桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，
生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。
用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
数据录入与统计分析：数据采用（x±s）表示， 两组计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，两组间对比采用方差分析；自身前后对照采用t检验；数据用SPSS 17.0 统计软件处理，P < 0.05 为差异有统计学意义， P < 0.01 为有极显著差异。
治疗方法：服用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
3 病案举例
田某云，女，83 岁。腹痛1天，疼痛性质为胀痛，伴反酸烧心，恶心呕吐，呕吐3次，量少，为咖啡样胃内容物。无大便，无排气。舌红苔白，脉弦。辅助检查：血常规：WBC 7.13*10^9/L，N 86%，CRP 6mg/L。血淀粉酶：42IU/L。血脂肪酶：6.5U/L。急查系列：白蛋白/球蛋白比值A/G：1.2；K 4.12mmol/L，Na 133mmol/L，Cl 93.2mmol/L。血凝1+2：D-D：0.32mg/L，FIB 2.6mg/L。血气分析：PH 7.428， PaCO2 46.8mmHg，PO2 64.5mmHg， HCO3 29.6mmol/L。立卧位腹平片：膈下未见游离气体，左侧腹腔见数个短液气平面，肠管扩张，结肠内见肠气及内容物，盆腔见多发钙化。脊柱侧弯。查体：体温 36.5℃，心率 73 次/min，呼吸 23 次/min，血压 170/95mmHg。腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，中腹部可触及肠管，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。诊断意见：不全肠梗阻，盆腔多发钙化。 急请外科医师会诊，诊断为：肠梗阻。给予留观陪住，一级护理，吸氧，多监。禁食、水。补液、营养支持等，肥皂水灌肠1000ml。中医诊断为腹痛。证属阳明腑实，燥热内结，热毒炽盛，阴液亏损。治以解毒活血，峻下热结，增液行气治疗。方用自拟增液承气活血解毒汤治疗，方药如下：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服），桃仁10g，赤芍10g，莱菔子9g，玄参20g，生地20g，麦冬20g，鱼腥草30g。用法：上方加水1000ml，开锅后变文火再煎20分钟，取汁200毫升*2瓶，将冲服之芒硝每瓶中加入5克融化。嘱患者及家属频饮此2瓶汤药，在12小时内将汤药服完。
12小时后，患者大便通畅，泻下稀水、夹有燥屎、量多，腹胀腹痛减轻，精神好转，已不呕吐。上方再服 1 剂，又泻下稀水夹燥屎几次，腹痛、腹胀基本消失，精神增，欲食，舌红好转，脉弦转为脉缓。无其他明显不适。复查立卧位腹平片正常，遂出院。后追访无复发。
讨论：
肠梗阻是肠内容物不能正常运行顺利通过肠道，为外科急腹症之一，类似中医学的“关格”“肠结”，临床多见于手术后粘连性肠梗阻、习惯性便秘和长期卧位病人等。中医学认为，肠为“传化之腑”，以传化饮食物为其生理特点，实而不能满，故有六腑以降为顺、以通为用之说。凡气、血、寒、热、湿、食、虫等任何因素造成通降功能失常，使饮食不能正常消化吸收，糟粕不能排出体外，均可导致肠道气血痞结，气机瘀滞；清阳不升，浊气上逆。因此，临床上常以恶心、呕吐、腹胀、腹痛、大便闭止为主要症状表现。根据以上病机，结合临床实践和现代医学理论，采用中药通腑泻下、调理气机、行气活血、解毒散结的方法，治疗急性肠梗阻，加强肠道的运动，排除引起梗阻的痞块，解除肠道的粘连和痉挛，减少肠道的炎性水肿，从而使肠道通畅，食物能正常消化吸收，使胃能主收纳，小肠升清降浊，大肠传化排出糟粕。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，有助于炎性水肿的吸收，为君药；芒硝助大黄软坚润燥，为臣药，两药相须为用，通腑泻下之力甚强；厚朴苦湿下气，宽肠行气，化滞除满；枳实破气行气除痞；桃仁、赤芍活血化瘀，润燥滑肠，又可防止梗阻导致局部血淤可能引起的组织坏死；莱菔子善消食积；玄参、生地、麦冬益气养阴扶正，舟得水方能行。正气得运，津液得复，则药力得行。痞结化热为毒，加用鱼腥草清热解毒。中药口服治疗肠梗阻，是经济而有效的治疗方法，起效快，疗效明显。但是，要注意观察病情变化，及时补充营养和维生素、电解质，防止水电解质紊乱出现，在中药治疗无效的情况下，要立即转外科手术治疗。
参考文献：
[1] 张梅，马园. 中医治疗肠梗阻的体会[J].中华现代中医学杂志，2008，4（3）：284-285.
[2] 张丽，张洪林.中医对急性肠梗阻的治疗体会[J].临床医药实践，2009，11（18）：2174-2175.
[3] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（第七版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：1492-1493.
[4] 金哲. 粘连性肠梗阻的中医治疗体会[J]. 中国中医急诊，2007，16（5）：626-627.