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目的:降低实验室OOS的发生率。方法:采用帕累托图分析引起OOS最多的原因类别,找出引发该类别OOS的主要因素,制定改进措施,并考察改进效果。结果:人为原因累计频率46.09%,是引起实验室OOS的主要原因。通过列表分析找出了引起人为OOS的5个主要因素,针对每个因素制定了改进措施,整改后人为原因OOS的累计频率为82.22%。结论:制定的改进措施有效,整改后人为原因引起的OOS比例下降。