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目的:探讨ICU病房管道不良事件的原因及相关护理对策。方法:通过2009年12月～2011年5月本院神经外科ICU 18起管道不良事件的原因分析,发现18起中自拔管道14起,管道滑脱4起;无伤害护理不良事4起,轻度伤害14起。结果:管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论:规范防管道滑脱活动方案有效规避了管道不良事件发生。