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[摘 要] 目的：评价不同抗菌素治疗细菌性肺炎的药物经济学。方法：回顾性分析2012年3月—2015年3月收治的877例细菌性肺炎患者用药。按照其抗菌素种类分组，比较各组患者治疗效果、不良反应，计算抗菌素成本-效果比（C/E），并分析各类药物的敏感度，自有效性、安全性、经济性三个方面评价不同药物的经济学效益。结果：各组临床疗效指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。头孢呋辛钠（A组）直接成本显著低于其他各组，亚胺培南-西司他丁钠（E组）直接成本显著高于其他各组，差异有统计学意义（P<0.05），头孢哌酮钠-舒巴坦钠（B组），莫西沙星（C组），哌拉西林钠-他唑巴坦钠（D组）直接成本比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组C/E最低，为最优方案，E组C/E最高，为最劣方案。其余3组以C组为基准，CEA分析结果显示，D组优于B组，B组优于C组。假设药物费用下降10%、其他费用上调5%，各组患者直接成本和成本-效果分析结果整体差异基本保持稳定。结论：头孢呋辛钠在细菌性肺炎的治疗中具有最优的药物经济性，其次为哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦钠、莫西沙星，亚胺培南-西司他丁钠直接成本较高，经济性不够理想。
[关键词] 抗菌素；细菌性肺炎；药物经济学；成本-效果分析
中图分类号：R956 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-063-03
DOI：10.11876/mimt201603023
细菌性肺炎占各类病原体肺炎的80%以上[1]。本病一经确诊，应立即给予抗菌素治疗，一般而言，临床治疗细菌性肺炎的首选药物为青霉素，对于青霉素过敏者可选用二代头孢菌素或碳青霉烯类药物。但由于药敏试验取材规范度偏低、多数患者就诊前自服抗菌素，往往导致临床实际工作中药敏试验结果受到影响，抗菌素的选用依赖经验，随意性较大[2]。此外，近年来医疗费用快速增长，而抗菌素的不合理应用在其中扮演着重要角色[3]。因此，明确细菌性肺炎治疗药物的经济学指标，可确立最佳用药方案，在保证疗效前提下最大限度节省医疗成本。
1 资料与方法
1.1 选取及排除标准
对2012年3月—2015年3月收治的877例细菌性肺炎患者，进行回顾性分析。选取标准：1）参照《实用内科学》关于细菌性肺炎的诊断标准，经痰培养、血清学检查、胸部X线检查确诊[4]；2）在解痉、平喘、止咳、化痰等常规治疗基础上，仅接受单一抗菌素静脉滴注治疗；3）入院前2 d内无其他抗菌素使用史。排除标准：1）合并严重肝肾功能不全或危重感染；2）合并严重心血管系统疾病；3）合并使用其他抗菌素；4）妊娠或哺乳期女性。
1.2 治疗及分组方案
按照患者治疗方案进行分组，其中头孢呋辛钠（A组）174例，头孢哌酮钠-舒巴坦钠（B组）170例，莫西沙星（C组）183例，哌拉西林钠他唑巴坦钠（D组）172例，亚胺培南-西司他丁钠（E组）178例。各组患者均在吸氧、解痉、止咳、平喘、营养支持等常规治疗方案基础上接受相应抗菌素静脉滴注治疗。
1.3 评价方法
临床疗效评价：参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年版）评价[5]：痊愈：临床症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；显效：临床症状、体征、实验室检查、病原学检查均明显好转，但有1项检查未恢复正常；好转：临床症状、体征、实验室检查、病原学检查改善，但未达到显效标准；无效：治疗3 d后病情未见明显改善或加剧。计算临床疗效指数[6]：临床疗效指数=[（痊愈×4+显效×3+有效×2）/（痊愈×4+显效×3+有效×2+无效×1）]×0.9-不良反应发生率×0.1。
成本分析：成本分析应包括直接成本、间接成本及隐形成本共3项内容，为保证研究结果的准确性及可控度，本研究仅对直接成本进行分析，即药品费用、用药费用、检查费用、住院费用共4项条目。
成本-效果分析：根据直接成本（C）、临床疗效指数（E）比值计算成本-效果比（C/E），若各组间C/E存在统计学差异，则以C/E最低组为优，若各组间C/E比较差异无统计学意义，则以成本最高组为参照，计算增量效果（△C/△E），△C/△E较高组为优；若各组间C/E比较，差异无统计学意义，则行最小成本（CMA）分析，以CMA最低组为优。
敏感度分析：在C/E分析基础上，假设E不变、药物费用下降10%、其他费用均上调5%，计算不同治疗方案的敏感度，明确该研究结果是否稳定、是否易受用药费用、检查费用、住院费用等参数波动的影响[7]。
采用SPSS18.0进行分析，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效评价
各组临床疗效指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 成本分析
A组直接成本显著低于其他各组，E组直接成本显著高于其他各组，差异有统计学意义（P<0.05），B组、C组、D组直接成本比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 成本-效果分析
A组C/E最低，为最优方案，E组C/E最高，为最劣方案。其余3组以C组为基准，CEA分析结果显示，D组优于B组，B组优于C组。见表3。
2.4 敏感度分析
假设药物费用下降10%、其他费用上调5%，各组患者直接成本和成本-效果分析结果整体差异基本保持稳定。见表4。
3 讨论
随着医疗费用的不断增加，目前困扰医学界的难题包括有效降低医疗成本、使医疗服务保持更高的效益[8]。
医院合理用药的标准已由“安全、有效”转变至“安全、有效、经济”[9]。
细菌性肺炎统一用药标准的缺乏，不仅导致抗菌素不合理应用现状持续恶化，还可诱发致病菌耐药性变异的出现，导致患者用药时间、用药剂量增加，在影响治疗效果、增加治疗成本的同时，大剂量、长疗程用药还具有潜在的不良反应风险[10-11]。为此，本研究选取5种临床常用细菌性肺炎治疗方案进行了药物经济学评价。结果表明，头孢呋辛钠具有最低的C/E比值，即在达到相同疗效的同时，该方案医疗成本最低。作为第二代头孢菌素类抗菌药物，头孢呋辛钠对革兰阴性菌、葡萄球菌青霉素酶产生的β-内酰胺酶具有较高的稳定性，故对细菌性肺炎常见的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌均有着良好的敏感性但对铜绿假单胞菌感染无效。因此，建议首选头孢呋辛钠为经验用药，若患者治疗效果不佳，再更换药物。 本研究药物经济性排在第二位的治疗方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠，该药为广谱半合成青霉素类抗菌素、β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，故在清除体内病原菌、改善临床症状体征方面有着良好效果[12]。有学者发现，哌拉西林钠他唑巴坦钠对局部、全身性铜绿假单胞菌感染均有着良好的敏感性，故可作为头孢呋辛钠的替代药物[13]。若患者在依次应用头孢呋辛钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠疗效仍不够理想时，应考虑耐药，及时完善病原菌检测，按照院内病原菌敏感性选择合适抗菌药物。
在本次研究中，亚胺培南-西司他丁钠药物成本最高，与Waseda等[14]研究结果一致。但该药物具有耐受性佳、疗程较短、不良反应轻微等特点，且是目前已知抗菌素中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一种药物，对于革兰阴性菌、革兰阳性菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等严重感染者可考虑使用。不建议作为一般状况良好、肺炎症状较轻的细菌性肺炎患者的治疗首选[15]。总体而言，在临床治疗过程中，在药物经济学评价的基础上，根据患者实际状态拟定科学、合理的治疗决策方为保证医疗效益的关键。
参 考 文 献
[1] Loebinger M R， Wilson R. Bacterial pneumonia[J]. Medicine， 2008， 36（6）：285-290.
[2] 周晓燕， 朱泓霞， 王雪锋， 等. 我院抗菌药物治疗儿童社区获得性肺炎疗效评价及成本-效果分析[J]. 儿科药学杂志， 2013， 19（11）： 48-51.
[3] VISSING NH，CHAWES BL，BISGAARD H. Increased risk of pneumonia and bronchiolitis after bacterial colonization of the airways as neonates[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（10）： 1246-1252.
[4] 杨晓东. 抗菌素治疗小儿细菌性肺炎的临床疗效及成本， 效果分析[J]. 医药前沿， 2013， 3（2）： 379-380.
[5] Quilez M E， Rodríguez-González R， Turon M， et al. Moderate PEEP after tracheal lipopolysaccharide instillation prevents inflammation and modifies the pattern of brain neuronal activation[J]. Shock， 2015， 44（6）： 601-608.
[6] FUKUI M，SUZUKI K，OH S，et al. Distribution of interstitial pneumonia： a new radiological predictor of 90-day mortality after resection of lung cancer[J]. Surg Today， 2016， 46（1）： 66-73.
[7] PORCEL JM. Pleural fluid biomarkers： beyond the Light criteria[J]. Clin Chest Med， 2013， 34（1）： 27-37.
[8] ELSEN S，HUBER P，BOUILLOT S，et al. A type III secretion negative clinical strain of Pseudomonas aeruginosa employs a two-partner secreted exolysin to induce hemorrhagic pneumonia[J]. Cell Host Microbe， 2014， 15（2）： 164-176.
[9] 曾旺焕. 评价 5 种小儿细菌性肺炎治疗方案的药物经济学效果[J]. 深圳中西医结合杂志， 2015， 25（15）： 187-188.
[10] ZERVOSEN A，ZAPUN A，FR?RE JM. Inhibition of Streptococcus pneumoniae penicillin-binding protein 2x and Actinomadura R39 DD-peptidase activities by ceftaroline[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2013， 57（1）： 661-663.
[11] ECHENIQUE IA，CHAN PA，CHAPIN KC，et al. Clinical characteristics and outcomes in hospitalized patients with respiratory viral co-infection during the 2009 H1N1 influenza pandemic[J]. PLoS ONE， 2013， 8（4）： e60845.
[12] TRAN D. Respiratory viral coinfection and clinical disease severity[J]. J Pediatr （Rio J）， 2013， 89（5）： 421-423.
[13] LYNCH SV. Viruses and microbiome alterations[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，11（Supp 1）： S57-S60.
[14] WASEDA K，HAGIYA H，HANAYAMA Y，et al. Complication of chronic eosinophilic pneumonia in an elderly patient with Sj?gren syndrome[J]. Acta Med Okayama， 2015， 69（2）： 123-127.
[15] CHINCHKAR NJ，TALWAR D，JAIN SK. A stepwise approach to the etiologic diagnosis of pleural effusion in respiratory intensive care unit and short-term evaluation of treatment[J]. Lung India， 2015， 32（2）： 107.
[关键词] 抗菌素；细菌性肺炎；药物经济学；成本-效果分析
中图分类号：R956 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-063-03
DOI：10.11876/mimt201603023
细菌性肺炎占各类病原体肺炎的80%以上[1]。本病一经确诊，应立即给予抗菌素治疗，一般而言，临床治疗细菌性肺炎的首选药物为青霉素，对于青霉素过敏者可选用二代头孢菌素或碳青霉烯类药物。但由于药敏试验取材规范度偏低、多数患者就诊前自服抗菌素，往往导致临床实际工作中药敏试验结果受到影响，抗菌素的选用依赖经验，随意性较大[2]。此外，近年来医疗费用快速增长，而抗菌素的不合理应用在其中扮演着重要角色[3]。因此，明确细菌性肺炎治疗药物的经济学指标，可确立最佳用药方案，在保证疗效前提下最大限度节省医疗成本。
1 资料与方法
1.1 选取及排除标准
对2012年3月—2015年3月收治的877例细菌性肺炎患者，进行回顾性分析。选取标准：1）参照《实用内科学》关于细菌性肺炎的诊断标准，经痰培养、血清学检查、胸部X线检查确诊[4]；2）在解痉、平喘、止咳、化痰等常规治疗基础上，仅接受单一抗菌素静脉滴注治疗；3）入院前2 d内无其他抗菌素使用史。排除标准：1）合并严重肝肾功能不全或危重感染；2）合并严重心血管系统疾病；3）合并使用其他抗菌素；4）妊娠或哺乳期女性。
1.2 治疗及分组方案
按照患者治疗方案进行分组，其中头孢呋辛钠（A组）174例，头孢哌酮钠-舒巴坦钠（B组）170例，莫西沙星（C组）183例，哌拉西林钠他唑巴坦钠（D组）172例，亚胺培南-西司他丁钠（E组）178例。各组患者均在吸氧、解痉、止咳、平喘、营养支持等常规治疗方案基础上接受相应抗菌素静脉滴注治疗。
1.3 评价方法
临床疗效评价：参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年版）评价[5]：痊愈：临床症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；显效：临床症状、体征、实验室检查、病原学检查均明显好转，但有1项检查未恢复正常；好转：临床症状、体征、实验室检查、病原学检查改善，但未达到显效标准；无效：治疗3 d后病情未见明显改善或加剧。计算临床疗效指数[6]：临床疗效指数=[（痊愈×4+显效×3+有效×2）/（痊愈×4+显效×3+有效×2+无效×1）]×0.9-不良反应发生率×0.1。
成本分析：成本分析应包括直接成本、间接成本及隐形成本共3项内容，为保证研究结果的准确性及可控度，本研究仅对直接成本进行分析，即药品费用、用药费用、检查费用、住院费用共4项条目。
成本-效果分析：根据直接成本（C）、临床疗效指数（E）比值计算成本-效果比（C/E），若各组间C/E存在统计学差异，则以C/E最低组为优，若各组间C/E比较差异无统计学意义，则以成本最高组为参照，计算增量效果（△C/△E），△C/△E较高组为优；若各组间C/E比较，差异无统计学意义，则行最小成本（CMA）分析，以CMA最低组为优。
敏感度分析：在C/E分析基础上，假设E不变、药物费用下降10%、其他费用均上调5%，计算不同治疗方案的敏感度，明确该研究结果是否稳定、是否易受用药费用、检查费用、住院费用等参数波动的影响[7]。
采用SPSS18.0进行分析，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效评价
各组临床疗效指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 成本分析
A组直接成本显著低于其他各组，E组直接成本显著高于其他各组，差异有统计学意义（P<0.05），B组、C组、D组直接成本比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 成本-效果分析
A组C/E最低，为最优方案，E组C/E最高，为最劣方案。其余3组以C组为基准，CEA分析结果显示，D组优于B组，B组优于C组。见表3。
2.4 敏感度分析
假设药物费用下降10%、其他费用上调5%，各组患者直接成本和成本-效果分析结果整体差异基本保持稳定。见表4。
3 讨论
随着医疗费用的不断增加，目前困扰医学界的难题包括有效降低医疗成本、使医疗服务保持更高的效益[8]。
医院合理用药的标准已由“安全、有效”转变至“安全、有效、经济”[9]。
细菌性肺炎统一用药标准的缺乏，不仅导致抗菌素不合理应用现状持续恶化，还可诱发致病菌耐药性变异的出现，导致患者用药时间、用药剂量增加，在影响治疗效果、增加治疗成本的同时，大剂量、长疗程用药还具有潜在的不良反应风险[10-11]。为此，本研究选取5种临床常用细菌性肺炎治疗方案进行了药物经济学评价。结果表明，头孢呋辛钠具有最低的C/E比值，即在达到相同疗效的同时，该方案医疗成本最低。作为第二代头孢菌素类抗菌药物，头孢呋辛钠对革兰阴性菌、葡萄球菌青霉素酶产生的β-内酰胺酶具有较高的稳定性，故对细菌性肺炎常见的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌均有着良好的敏感性但对铜绿假单胞菌感染无效。因此，建议首选头孢呋辛钠为经验用药，若患者治疗效果不佳，再更换药物。 本研究药物经济性排在第二位的治疗方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠，该药为广谱半合成青霉素类抗菌素、β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，故在清除体内病原菌、改善临床症状体征方面有着良好效果[12]。有学者发现，哌拉西林钠他唑巴坦钠对局部、全身性铜绿假单胞菌感染均有着良好的敏感性，故可作为头孢呋辛钠的替代药物[13]。若患者在依次应用头孢呋辛钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠疗效仍不够理想时，应考虑耐药，及时完善病原菌检测，按照院内病原菌敏感性选择合适抗菌药物。
在本次研究中，亚胺培南-西司他丁钠药物成本最高，与Waseda等[14]研究结果一致。但该药物具有耐受性佳、疗程较短、不良反应轻微等特点，且是目前已知抗菌素中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一种药物，对于革兰阴性菌、革兰阳性菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等严重感染者可考虑使用。不建议作为一般状况良好、肺炎症状较轻的细菌性肺炎患者的治疗首选[15]。总体而言，在临床治疗过程中，在药物经济学评价的基础上，根据患者实际状态拟定科学、合理的治疗决策方为保证医疗效益的关键。
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[1] Loebinger M R， Wilson R. Bacterial pneumonia[J]. Medicine， 2008， 36（6）：285-290.
[2] 周晓燕， 朱泓霞， 王雪锋， 等. 我院抗菌药物治疗儿童社区获得性肺炎疗效评价及成本-效果分析[J]. 儿科药学杂志， 2013， 19（11）： 48-51.
[3] VISSING NH，CHAWES BL，BISGAARD H. Increased risk of pneumonia and bronchiolitis after bacterial colonization of the airways as neonates[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（10）： 1246-1252.
[4] 杨晓东. 抗菌素治疗小儿细菌性肺炎的临床疗效及成本， 效果分析[J]. 医药前沿， 2013， 3（2）： 379-380.
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[6] FUKUI M，SUZUKI K，OH S，et al. Distribution of interstitial pneumonia： a new radiological predictor of 90-day mortality after resection of lung cancer[J]. Surg Today， 2016， 46（1）： 66-73.
[7] PORCEL JM. Pleural fluid biomarkers： beyond the Light criteria[J]. Clin Chest Med， 2013， 34（1）： 27-37.
[8] ELSEN S，HUBER P，BOUILLOT S，et al. A type III secretion negative clinical strain of Pseudomonas aeruginosa employs a two-partner secreted exolysin to induce hemorrhagic pneumonia[J]. Cell Host Microbe， 2014， 15（2）： 164-176.
[9] 曾旺焕. 评价 5 种小儿细菌性肺炎治疗方案的药物经济学效果[J]. 深圳中西医结合杂志， 2015， 25（15）： 187-188.
[10] ZERVOSEN A，ZAPUN A，FR?RE JM. Inhibition of Streptococcus pneumoniae penicillin-binding protein 2x and Actinomadura R39 DD-peptidase activities by ceftaroline[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2013， 57（1）： 661-663.
[11] ECHENIQUE IA，CHAN PA，CHAPIN KC，et al. Clinical characteristics and outcomes in hospitalized patients with respiratory viral co-infection during the 2009 H1N1 influenza pandemic[J]. PLoS ONE， 2013， 8（4）： e60845.
[12] TRAN D. Respiratory viral coinfection and clinical disease severity[J]. J Pediatr （Rio J）， 2013， 89（5）： 421-423.
[13] LYNCH SV. Viruses and microbiome alterations[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，11（Supp 1）： S57-S60.
[14] WASEDA K，HAGIYA H，HANAYAMA Y，et al. Complication of chronic eosinophilic pneumonia in an elderly patient with Sj?gren syndrome[J]. Acta Med Okayama， 2015， 69（2）： 123-127.
[15] CHINCHKAR NJ，TALWAR D，JAIN SK. A stepwise approach to the etiologic diagnosis of pleural effusion in respiratory intensive care unit and short-term evaluation of treatment[J]. Lung India， 2015， 32（2）： 107.