论文部分内容阅读
【摘要】目的评价雷尼替丁和奥美拉唑预防气管切开患者发生应激性溃疡出血的疗效。方法前瞻性研究2008-03-01至2010-10-1入住我院的120例气管切开患者，按给药方案分成雷尼替丁组、奥美拉唑组，分别给予雷尼替丁50mg q6h、奥美拉唑40mg q12h治疗，观察应激性溃疡出血发生率及院内获得性肺炎（HAP）发生率。结果雷尼替丁组、奥美拉唑组预防气管切开患者发生应激性溃疡出血的总有效率分别为91.6％、95％，无显著差异；相对于雷尼替丁组（13.3%），奥美拉唑组（28.3%）院内获得性肺炎（HAP）的发生率明显增高。结论应用雷尼替丁预防气管切开患者发应激性溃疡出血更为经济、安全。
【关键词】雷尼替丁；奥美拉唑；气管切开；应激性溃疡
应激性溃疡( stress ulcer ,SU) 是在机体在各种应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。抑酸治疗是防治SU的基本手段，关于不同抑酸药物效果的临床比较国内外已有较多报道，]但是各研究间的结论并不一致，甚至相互矛盾。抑酸药物使胃内pH 升高可导致胃内细菌的繁殖[1],特别是对于气管切开患者，抑酸药物的使用对院内获得性肺炎（HAP）的发生率的影响一直存在较大争议，本研究旨在比较不同抑酸药物预防气管切开患者发生应激性溃疡出血的安全性及其对院内获得性肺炎发生的影响，以期为临床用药提供参考。
1材料与方法
1.1 一般资料：选取2008年3月～2010 年10月在我院住院的气管切开患者120例，入组前无肺部感染、消化性溃疡、肝病、出血性疾病史者。120例患者中，男性68例，女性52例；年龄21-64岁，平均（47.3+11.8）岁；体质指数（BMI）17.2~26.4kg/M2。原发病：脑外伤66例，高血压脑出血29例，急性脑卒中21例，其他4例。
1.2分组及治疗：家属签署知情同意书后，按照随机化原则将患者抽签分为奥美拉唑组、雷尼替丁组各60例。两组患者入院后均给予常规抗感染、维持水电解质平衡、等对症支持等处理。雷尼替丁组：雷尼替丁50 mg 加入0.9％氯化钠注射液（NS）100 mL中静脉滴注，每日4次；奥美拉唑组：奥美拉唑40 mg 加入NSl00 mL中静脉滴注，每日2次。均不加用其它止血药，并停止使用损害胃黏膜药（如阿司匹林、糖皮质激素等）。
1.3 判断指标：观察两组患者期间应激性溃疡出血及肺部感染发生率，凡住院期间肉眼见鲜红色或咖啡色胃内引流物或柏油样粪便以及呕吐物或粪便隐血十以上,均视为上消化道出血发生。
1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验。p＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料对比：两组患者性别、年龄、原发病等一般资料差异均无统计学意义（p均>0.05），具有可比性。
2.2应激性溃疡出血发生率比较（表1）
雷尼替丁组、奥美拉唑组预防感染性休克患者发生应激性溃疡出血的总有效率分别为91.6％、95％，经χ2检验，χ2=0.134，2组间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.3院内获得性肺炎发生率比较（表2）
相对于雷尼替丁组（13.3%），奥美拉唑组（28.3%）院内获得性肺炎（HAP）发生率明显增高。经χ2检验，χ2=4.092，2组间肺部感染发生率有统计学差异（p<0.05）。
3 讨论
应激性溃疡( stress ulcer ,SU) 又称为急性胃黏膜病变,是指在各种应激状态下,胃或十二指肠、食管发生的急性黏膜糜烂、溃疡和出血。应激性溃疡出血( stress ulcer bleeding,SUB) 的预防效果直接影响重症患者的预后[2]。
胃酸产生相对或绝对过多，是患者发生应激性溃疡的主要原因之一。临床研究显示,胃内pH保持在4以上可以防止SUB 的发生[3]。因此，抑酸治疗是防治SU的重要手段，临床常用的制酸剂包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 及质子泵抑制剂(PPIs)。自,临床上广泛使用H2 RA自上世纪70年代以来，一直在临床上得以广泛使用，其价格低廉，可抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌,且具有一定的粘膜细胞保护作用。至今在美国,大多数重症监护病房医师仍首选H2 受体拮抗剂预防SU[4]，而PPIs作用于胃酸分泌的最后环节, 3～5d即可达稳态,抑酸强度高于H2RA其作用持久，无耐受性。可更理想的控制胃PH值，目前在亚洲及欧洲已是预防SU 的首选药物。
本研究显示，入选病例使用雷尼替丁和奥美拉唑预防应激性溃疡出血的疗效比较无显著差异。提示H2 受体拮抗剂(H2RA) 及质子泵抑制剂(PPIs)均是预防应激性溃疡出血发生的有效药物，国内有部分研究表明H2 受体拮抗剂(H2RA) 降低应激性溃疡出血风险劣于质子泵抑制剂(PPIs) [5]，和本研究结论并不一致，究其原因，其研究中雷尼替丁用法均为每日2次，而雷尼替丁等H2RA半衰期较短（4-8小时），每日两次给药难以保证胃内pH持续在4以上，因此影响了治疗效果。
在美国，每年约有70 %重症患者死于肺炎,医源性肺炎是医护人员密切注意的问题之一[1]。胃内pH 升高可导致胃内细菌的繁殖, 胃内细菌可通过所谓的“胃-肺通道”,进入肺内,引起肺部感染。特别是对于气管切开患者，气道自洁能力的丧失进一步增加了其发生肺部感染的风险。因此院内获得性肺炎（HAP）的发生率与抑酸药物的使用存在较大争议]，本组研究显示，雷尼替丁组患者发生院内获得性肺炎的风险较奥美拉唑组明显降低。
根据本研究的结果我们认为，应用雷尼替丁预防气管切开患者发应激性溃疡出血较奥美拉唑无显著差异，但使用雷尼替丁发生院内获得性肺炎的风险低于奥美拉唑。因此应用雷尼替丁预防气管切开患者发应激性溃疡出血更为经济、安全。
參考文献
[1] ASHP.ASHP Theraeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis [J] .AmJ Health Syst Pharm ,1999 ,56 (4) :3472379.
[2] Spirt MJ ,Stanley S. Update on stress ulcer prophylaxis in critically ill patients[J] . Crit Care Nurse ,2006 ,26 (1) :18227.
[3] Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient :Risk factors and strategies to prevent stress2related bleeding in the intensive care unit [J] . Crit Care Med ,2002 ,30 (6) :3622364.
[4]李兆申. 重视应激性溃疡的规范化防范[J] . 世界华人消化杂志,2005 ,13 (22) :263722639.
[5]高华.洛赛克预防危重症患者应激性上消化道出血的疗效分析[J] .中国实用神经疾病杂志,2008 ,7 (11)
2010年江西省上饶市科技局科技计划（编号：：102C0012）
【关键词】雷尼替丁；奥美拉唑；气管切开；应激性溃疡
应激性溃疡( stress ulcer ,SU) 是在机体在各种应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。抑酸治疗是防治SU的基本手段，关于不同抑酸药物效果的临床比较国内外已有较多报道，]但是各研究间的结论并不一致，甚至相互矛盾。抑酸药物使胃内pH 升高可导致胃内细菌的繁殖[1],特别是对于气管切开患者，抑酸药物的使用对院内获得性肺炎（HAP）的发生率的影响一直存在较大争议，本研究旨在比较不同抑酸药物预防气管切开患者发生应激性溃疡出血的安全性及其对院内获得性肺炎发生的影响，以期为临床用药提供参考。
1材料与方法
1.1 一般资料：选取2008年3月～2010 年10月在我院住院的气管切开患者120例，入组前无肺部感染、消化性溃疡、肝病、出血性疾病史者。120例患者中，男性68例，女性52例；年龄21-64岁，平均（47.3+11.8）岁；体质指数（BMI）17.2~26.4kg/M2。原发病：脑外伤66例，高血压脑出血29例，急性脑卒中21例，其他4例。
1.2分组及治疗：家属签署知情同意书后，按照随机化原则将患者抽签分为奥美拉唑组、雷尼替丁组各60例。两组患者入院后均给予常规抗感染、维持水电解质平衡、等对症支持等处理。雷尼替丁组：雷尼替丁50 mg 加入0.9％氯化钠注射液（NS）100 mL中静脉滴注，每日4次；奥美拉唑组：奥美拉唑40 mg 加入NSl00 mL中静脉滴注，每日2次。均不加用其它止血药，并停止使用损害胃黏膜药（如阿司匹林、糖皮质激素等）。
1.3 判断指标：观察两组患者期间应激性溃疡出血及肺部感染发生率，凡住院期间肉眼见鲜红色或咖啡色胃内引流物或柏油样粪便以及呕吐物或粪便隐血十以上,均视为上消化道出血发生。
1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验。p＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料对比：两组患者性别、年龄、原发病等一般资料差异均无统计学意义（p均>0.05），具有可比性。
2.2应激性溃疡出血发生率比较（表1）
雷尼替丁组、奥美拉唑组预防感染性休克患者发生应激性溃疡出血的总有效率分别为91.6％、95％，经χ2检验，χ2=0.134，2组间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.3院内获得性肺炎发生率比较（表2）
相对于雷尼替丁组（13.3%），奥美拉唑组（28.3%）院内获得性肺炎（HAP）发生率明显增高。经χ2检验，χ2=4.092，2组间肺部感染发生率有统计学差异（p<0.05）。
3 讨论
应激性溃疡( stress ulcer ,SU) 又称为急性胃黏膜病变,是指在各种应激状态下,胃或十二指肠、食管发生的急性黏膜糜烂、溃疡和出血。应激性溃疡出血( stress ulcer bleeding,SUB) 的预防效果直接影响重症患者的预后[2]。
胃酸产生相对或绝对过多，是患者发生应激性溃疡的主要原因之一。临床研究显示,胃内pH保持在4以上可以防止SUB 的发生[3]。因此，抑酸治疗是防治SU的重要手段，临床常用的制酸剂包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 及质子泵抑制剂(PPIs)。自,临床上广泛使用H2 RA自上世纪70年代以来，一直在临床上得以广泛使用，其价格低廉，可抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌,且具有一定的粘膜细胞保护作用。至今在美国,大多数重症监护病房医师仍首选H2 受体拮抗剂预防SU[4]，而PPIs作用于胃酸分泌的最后环节, 3～5d即可达稳态,抑酸强度高于H2RA其作用持久，无耐受性。可更理想的控制胃PH值，目前在亚洲及欧洲已是预防SU 的首选药物。
本研究显示，入选病例使用雷尼替丁和奥美拉唑预防应激性溃疡出血的疗效比较无显著差异。提示H2 受体拮抗剂(H2RA) 及质子泵抑制剂(PPIs)均是预防应激性溃疡出血发生的有效药物，国内有部分研究表明H2 受体拮抗剂(H2RA) 降低应激性溃疡出血风险劣于质子泵抑制剂(PPIs) [5]，和本研究结论并不一致，究其原因，其研究中雷尼替丁用法均为每日2次，而雷尼替丁等H2RA半衰期较短（4-8小时），每日两次给药难以保证胃内pH持续在4以上，因此影响了治疗效果。
在美国，每年约有70 %重症患者死于肺炎,医源性肺炎是医护人员密切注意的问题之一[1]。胃内pH 升高可导致胃内细菌的繁殖, 胃内细菌可通过所谓的“胃-肺通道”,进入肺内,引起肺部感染。特别是对于气管切开患者，气道自洁能力的丧失进一步增加了其发生肺部感染的风险。因此院内获得性肺炎（HAP）的发生率与抑酸药物的使用存在较大争议]，本组研究显示，雷尼替丁组患者发生院内获得性肺炎的风险较奥美拉唑组明显降低。
根据本研究的结果我们认为，应用雷尼替丁预防气管切开患者发应激性溃疡出血较奥美拉唑无显著差异，但使用雷尼替丁发生院内获得性肺炎的风险低于奥美拉唑。因此应用雷尼替丁预防气管切开患者发应激性溃疡出血更为经济、安全。
參考文献
[1] ASHP.ASHP Theraeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis [J] .AmJ Health Syst Pharm ,1999 ,56 (4) :3472379.
[2] Spirt MJ ,Stanley S. Update on stress ulcer prophylaxis in critically ill patients[J] . Crit Care Nurse ,2006 ,26 (1) :18227.
[3] Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient :Risk factors and strategies to prevent stress2related bleeding in the intensive care unit [J] . Crit Care Med ,2002 ,30 (6) :3622364.
[4]李兆申. 重视应激性溃疡的规范化防范[J] . 世界华人消化杂志,2005 ,13 (22) :263722639.
[5]高华.洛赛克预防危重症患者应激性上消化道出血的疗效分析[J] .中国实用神经疾病杂志,2008 ,7 (11)
2010年江西省上饶市科技局科技计划（编号：：102C0012）