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【摘 要】 医疗服务的宗旨是以较低的收费提供最好的服务质量，而改革进程中的我国医疗体制内部审计还处于传统的财务合规性审计等初级阶段，对医院费用控制预警与组织服务绩效评价的贡献比较少。文章通过对内部审计职能定位和绩效评价体系进行分析和设计，探讨平衡计分卡（BSC）以及战略地图（SM）等专业的费用预测和绩效评估方法在内部审计评价中的具体应用；并强调公立医院内部审计应在“看病难，看病贵”等医疗社会问题中发挥重要的监督、评价、咨询等治理功能，为深化医改服务。
【关键词】 公立医院； 内部审计； 费用遏制； 服务绩效
中图分类号：F239.45 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2015）16-0107-05
一、引言
多年来，世界大部分工业国的医疗费用正以指数形式急剧增长，我国的现实情况则更甚：医疗费用与人均收入存在更大程度的不协调、医保覆盖面水平更低、医疗资源分配更为不均等，使得老百姓“看病难，看病贵”问题尤为突出。如何在我国公共医疗机构降低服务收费、提高服务绩效成为公共部门职能转变以及惠民工程的关键。目前来看，国家医改的注意力和精力主要还是放在体系内制度和政策的重新设计和有效运行上，也取得了较大成效，但对制度执行过程中诸多具体问题的实时监控和跟踪，进一步落实到医疗服务的动态评价，尚缺乏相应的支持机制。这就需要我们适时跳出“就医疗谈医疗”的路径依赖思维，从医疗服务链的直接参与者以外寻找支持与服务力量，以形成改革的协同效应。傅黎瑛（2012）认为，一个嵌入医疗体系的完善审计机制，通过发挥其监督、治理和咨询职能，有助于在费用预测、服务绩效评价等环节进行动态预警和跟踪，提高体系的运行成效。而此项内容当前尚未纳入我国医疗体制改革者和理论研究者的视野。以我国公立医院为例，其完整的审计体系应由具有“免疫系统”功能的政府审计、具有控制和治理职能的现代内部审计以及独立评价和鉴证作用的社会中介审计所组成。在这三方面的审计职能中，内部审计因兼具内部管理、内部控制、内部治理等职能，其在改革中的作用更为不可忽视。国际内部审计师协会（IIA，2003）早已提出内部审计应在医疗等非营利组织治理中发挥更大作用，且应对医院审计委员会和内部审计参与公司治理作进一步的研究。因此，本文首先聚焦内部审计（政府审计和注册会计师审计问题将另文研究），研究公立医院内部审计职能在遏制医疗费用不合理增长、提升医疗服务绩效中，如何发挥其预警和治理作用？
二、概念及文献述评
公立医院属于国家出资兴办的纳入财政预算管理的医疗机构，其存在是受托管理国家的公共财产，公立医院的院长及决策团队只是国家资金的代理人，享有的仅是控制权，而非所有权；政府是公立医院的出资人，享受剩余控制权；政府出资办公立医院的目的是为使老百姓受益，因而老百姓享有公共医疗服务的剩余索取权。为了有效履行国家公共受托经济责任，保障国家资金安全、高效使用，公立医院应以费用遏制和提高组织绩效为目标，努力提高公共基础医疗的辐射范围和服务质量，而审计的存在和完善即是用来确保公立医院的经营活动有效的履行并基于降低交易费用和提高组织服务绩效的公共受托责任。
关于费用遏制和服务绩效的研究，国外已较为成熟。费用遏制最早于1937年由著名经济学家科斯（Coase）提出，在其倡导的交易费用理论中最早解释了费用遏制问题，并首次将交易成本纳入到经济活动中来，他认为由多部门组织管理互不相关的经济活动可以节约交易费用。科斯之后，威廉姆森（Williamson）等经济学家又进一步对交易费用理论进行了发展和完善，他认为交易费用主要受环境的不确定性、小数目条件、组织或人的机会主义以及信息不对称等因素影响。具体到公立医院的医疗费用的影响因素研究，学者研究发现，技术进步是医疗费用增长的主要影响因素，除此之外，经济收入增长、健康文化观念的改变、通货膨胀、老龄化也影响医疗费用增长。在我国，蒋天宏和樊志宏（2002）认为中国医疗系统中部分行为人（医生及医院的各行政部门）的行为扭曲现象（如医药合谋等）相当普遍。这些行为直接导致了患者医疗（药）费用的不合理巨幅攀升，因此，诱发医疗费用不合理上涨的其他原因还包括医院行政费用的上涨、第三方付费制度等因素。在以私人医疗提供者占主导的美国市场，是否在降低收费的同时保证服务质量的研究受到较多关注。我国一些学者也试图从医疗服务供方即医院的视角，研究保持成本控制与服务绩效平衡的最佳组织与财务模式，结果发现，营利性医院加入医疗市场参与竞争能降低收费和提高患者满意度。此外，学者还发现医患关系中只要控制医师的道德风险即可有效防范患者过度消费。
从审计治理角度看，国外文献主要集中在医疗系统审计委员会和非核心业务外包给社会中介等两个方面的研究。如Wagner et al.（1988），Urbancic
【关键词】 公立医院； 内部审计； 费用遏制； 服务绩效
中图分类号：F239.45 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2015）16-0107-05
一、引言
多年来，世界大部分工业国的医疗费用正以指数形式急剧增长，我国的现实情况则更甚：医疗费用与人均收入存在更大程度的不协调、医保覆盖面水平更低、医疗资源分配更为不均等，使得老百姓“看病难，看病贵”问题尤为突出。如何在我国公共医疗机构降低服务收费、提高服务绩效成为公共部门职能转变以及惠民工程的关键。目前来看，国家医改的注意力和精力主要还是放在体系内制度和政策的重新设计和有效运行上，也取得了较大成效，但对制度执行过程中诸多具体问题的实时监控和跟踪，进一步落实到医疗服务的动态评价，尚缺乏相应的支持机制。这就需要我们适时跳出“就医疗谈医疗”的路径依赖思维，从医疗服务链的直接参与者以外寻找支持与服务力量，以形成改革的协同效应。傅黎瑛（2012）认为，一个嵌入医疗体系的完善审计机制，通过发挥其监督、治理和咨询职能，有助于在费用预测、服务绩效评价等环节进行动态预警和跟踪，提高体系的运行成效。而此项内容当前尚未纳入我国医疗体制改革者和理论研究者的视野。以我国公立医院为例，其完整的审计体系应由具有“免疫系统”功能的政府审计、具有控制和治理职能的现代内部审计以及独立评价和鉴证作用的社会中介审计所组成。在这三方面的审计职能中，内部审计因兼具内部管理、内部控制、内部治理等职能，其在改革中的作用更为不可忽视。国际内部审计师协会（IIA，2003）早已提出内部审计应在医疗等非营利组织治理中发挥更大作用，且应对医院审计委员会和内部审计参与公司治理作进一步的研究。因此，本文首先聚焦内部审计（政府审计和注册会计师审计问题将另文研究），研究公立医院内部审计职能在遏制医疗费用不合理增长、提升医疗服务绩效中，如何发挥其预警和治理作用？
二、概念及文献述评
公立医院属于国家出资兴办的纳入财政预算管理的医疗机构，其存在是受托管理国家的公共财产，公立医院的院长及决策团队只是国家资金的代理人，享有的仅是控制权，而非所有权；政府是公立医院的出资人，享受剩余控制权；政府出资办公立医院的目的是为使老百姓受益，因而老百姓享有公共医疗服务的剩余索取权。为了有效履行国家公共受托经济责任，保障国家资金安全、高效使用，公立医院应以费用遏制和提高组织绩效为目标，努力提高公共基础医疗的辐射范围和服务质量，而审计的存在和完善即是用来确保公立医院的经营活动有效的履行并基于降低交易费用和提高组织服务绩效的公共受托责任。
关于费用遏制和服务绩效的研究，国外已较为成熟。费用遏制最早于1937年由著名经济学家科斯（Coase）提出，在其倡导的交易费用理论中最早解释了费用遏制问题，并首次将交易成本纳入到经济活动中来，他认为由多部门组织管理互不相关的经济活动可以节约交易费用。科斯之后，威廉姆森（Williamson）等经济学家又进一步对交易费用理论进行了发展和完善，他认为交易费用主要受环境的不确定性、小数目条件、组织或人的机会主义以及信息不对称等因素影响。具体到公立医院的医疗费用的影响因素研究，学者研究发现，技术进步是医疗费用增长的主要影响因素，除此之外，经济收入增长、健康文化观念的改变、通货膨胀、老龄化也影响医疗费用增长。在我国，蒋天宏和樊志宏（2002）认为中国医疗系统中部分行为人（医生及医院的各行政部门）的行为扭曲现象（如医药合谋等）相当普遍。这些行为直接导致了患者医疗（药）费用的不合理巨幅攀升，因此，诱发医疗费用不合理上涨的其他原因还包括医院行政费用的上涨、第三方付费制度等因素。在以私人医疗提供者占主导的美国市场，是否在降低收费的同时保证服务质量的研究受到较多关注。我国一些学者也试图从医疗服务供方即医院的视角，研究保持成本控制与服务绩效平衡的最佳组织与财务模式，结果发现，营利性医院加入医疗市场参与竞争能降低收费和提高患者满意度。此外，学者还发现医患关系中只要控制医师的道德风险即可有效防范患者过度消费。
从审计治理角度看，国外文献主要集中在医疗系统审计委员会和非核心业务外包给社会中介等两个方面的研究。如Wagner et al.（1988），Urbancic