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【摘要】中国公立医院的改革本质上是一个制度重建过程,即以适应市场经济的制度安排取代计划经济制度安排的过程。但由于政府卫生投入不足,公立医院创收动力趋强,“看病难、看病贵”问题出现。国家新医改政策的公布,重新确立了公立医院回归公益属性的发展目标。
【关键词】公立医院 制度变迁 路径依赖
我国公立医院的体制改革伴随着经济体制改革起步,其总体方向是市场取向或“推向市场”。由于缺乏成熟的整体战略和清晰的目标,这个改革过程表现为适应经济体制转轨的被动过程,并且缺乏体现自身行业特点的组织与制度创新。国家新医改政策的公布,重新确立了公立医院摈弃市场化经营模式、回归公益属性的发展目标。
公立医院制度变迁的动因分析
公立医院改革制度变迁的动力因素包括经济增长、利益格局变化、技术变迁和制度变迁本身等。第一,经济增长因素。经济增长是推动制度变迁的动力源泉。改革开放以来,人们的医疗卫生需求日益增长。要缓解人民群众看病难、看病贵的问题,必须用效率较高的制度安排来代替效率较低的制度安排。第二,利益格局变化。随着经济体制改革的不断深入,公立医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府—医院”二元模式逐渐演变为国民、政府、医院职工及刚刚从旧体制中脱离出来的“职业医院管理人阶层”四方利益竞逐和制衡的四边型框架。①第三,技术变迁。技术是推动经济增长与制度变迁的动态因素,当前我国公立医院管理体制严重滞后,改革是适应现代医学技术进步的必然要求。第四,制度变迁本身。公立医院改革的需求主要是由内部因素决定的,如果没有足够的内在需求,大规模的制度变迁不可能发生。改革开放以来,始于放权让利的公立医院管理体制改革,直接导致医院运行机制发生变革,但是并没有解决公立医院自身长期存在的问题,也没有满足人民群众的就医需求,因此“内生”地产生了改革的要求。
公立医院制度变迁目标的动态性
制度变迁是其供给主体在变迁收益大于变迁成本情况下的一种理性行为,获得制度变迁的正效益是其根本目标。②由于公立医院改革之初并没有确定一个一成不变的目标模式,初始的改革策略很大程度上依赖于当时的知识和信息,类似于经济改革的“摸着石头过河”。20世纪80年代中期,国家提出了发展卫生事业的新思路:鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策。随后对公立医院实行了“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”。
但随着经济社会发展和改革的不断深入,政府卫生投入不足,公立医院创收动力趋强,居民医疗费用快速上升,“看病难、看病贵”问题日渐显现。2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告明确指出,中国的医疗卫生体制改革“從总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致,公立医院成为众矢之的。此后,公立医院改革几经调整、修正,最终在2009年的新医改方针政策中,国家把“基本医疗卫生制度”作为一种公共产品向全民提供,对于公立医院而言,其核心在于改变营利性趋势,重新回归公益性。
公立医院制度变迁的路径依赖性及变迁方式
新制度经济学家、美国华盛顿大学经济学教授道格拉斯·C·诺思认为,制度变迁和技术变迁一样,存在着自增强或正反馈机制。这种机制使得制度变迁一旦走上某条路径,它的既定方向就会在以后的发展中得到自我强化,从而形成对制度变迁轨迹的路径依赖。路径依赖对制度变迁具有极强的制约作用,主要表现在:一是良性循环的轨迹,二是“锁定”在无效率状态下的轨迹。我国公立医院制度改革从政府的放权让利开始,到“医药养医”体制的形成,再到“看病难、看病贵”成为社会关注的热点问题,存在着明显的“锁定”在无效率状态下的路径依赖。因此,公立医院改革能否成功,不仅取决于改革方向的正确,还取决于初始路径的选择。因此在选择改革路径时,既要考虑新医改政策的直接效果,研究它的长远影响和发展,还要随时考察公立医院改革是否选取了正确的路径。如果发现了路径偏差,要及时采取措施予以纠正。在公立医院制度改革的路径选择过程中,一方面,要充分发挥制度变迁的依赖性和优越性,以最小的成本推动制度的发展;另一方面,对于不合理的制度依赖,如不合理的“以药养医”体制、过度医疗等,政府要以强制性变迁方式推动新制度的建立和发展。
我国公立医院制度的变迁包含了两种形式的变迁,不同时期制度变迁方式的侧重点有所不同。20世纪80年代初期,我国的公立医院改革具有典型的诱致性制度变迁特征:自发性、边际性、盈利性。改革的切入点、优先秩序的选择都是根据成本收益原则进行的,从放权让利开始,阻力小而收益大,很容易取得实际效果。医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化,逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡,使公立医院从纯福利型转变为政府福利性质的公益性事业单位,从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医的预算管理办法。但是,中国公立医院管理体制的改革,并不是单纯的诱致性制度变迁,也不完全是自发秩序的产物,而是诱致性制度变迁和强制性制度变迁的结合,既坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调,又充分发挥自发性改革和基层医疗单位的主动性和创造性。公立医院改革是在党和政府领导下,为完善社会主义医疗卫生制度而进行的自上而下的制度变迁。因此,强制性制度变迁和诱致性制度变迁的结合,有内在的必然性。公立医院的改革极其复杂,仅仅依靠诱致性制度变迁满足不了社会对制度的需求,还需要通过国家有组织、有步骤的强制性制度变迁,来弥足制度供给的不足,降低制度变迁的组织成本和实施成本。
制度变迁理论对公立医院改革的政策建议
转变政府职能,充分发挥政府在改革中的主导作用。国家的意义在于其中间性,即充当裁判的角色,而不具有利益集团对制度变迁的主动性。因此,首先,要正确处理政府与市场、政府与医院、政府与患者的关系,理顺改革、发展与稳定的内在逻辑。政府应大力培育卫生市场,完善卫生市场体系,充分发挥市场机制作用,逐步取消政府卫生行政部门与医院的行政隶属关系(极少数承担特殊任务的医院除外),不再通过行政手段干预医院内部的管理运营。在市场经济体制下,政府在医疗领域的责任主要体现为购买服务和监管医疗市场。其次,限制国家的消极作用,有效制约国家权力。我国医疗服务部门长期处于计划经济体制下,多年来实行医疗卫生国家垄断,政府既是医疗服务的直接生产经营者,又是医疗服务市场的监督管理者。因此,在公立医院产权制度改革过程中,政府一方面扮演主体角色,另一方面又是改革对象。制度需求与制度供给这对矛盾的主要方面在于政府,也只有政府才能有效解决制度变迁的“路径依赖”问题,削弱改革阻碍力量,培养改革新生力量,这是深化公立医院改革必须解决的深层次问题。
重视意识形态辅助作用,摒弃陈腐思想观念。意识形态属于一种非正式制度形式,它是“软性”的,具有较强的“渗透力”。它的影响弥漫在几乎所有的其他制度安排中,因此,许多人将之称为最重要的制度安排。③公立医院产权制度变迁成功的必要条件是制度变迁发动者和制度变迁参与者有一致的意识形态。制度变迁发动者要通过向制度变迁参与者进行意识形态的灌输,让制度变迁参与者相信将发生的制度变迁能给他们带来预期的收益,从而有效推进公立医院改革;相反,要防止原有的意识形态与改革方向不一致,成为公立医院改革的绊脚石。改革开放以后,随着公立医院改革的不断深入,社会各界和医院内部职工需要拥有更强的心理承受能力,并对改革给予更多的理解。但是,一些陈腐观念还在或正在严重制约着公立医院变革。这无疑要求我们摒弃陈腐观念,解放思想、实事求是,减少改革摩擦、降低改革成本,从而加速我国公立医院改革。
发挥利益集团积极作用,推进公立医院产权制度变迁。在新制度经济学中,利益集团被视为推动制度变迁的重要组织角色。利益集团相对于国家而言,是更接近于市场型的组织;国家相对于利益集团来说,则是一个强制型的组织。第一,强化政府的中立立场,抑制利益集团的影响,吸收更多相关者参与决策,培养和鼓励原先没有发言权的公众来约束政府的行为。第二,培育新兴医院组织,降低社会对公立医院的依赖程度。利用新兴组织打破“分利集团”,对民营医院的发展给予政策倾斜,用外部压力迫使公立医院改革,培育一个竞争有序的医疗服务市场环境。第三,建构各阶层平等参与的制度平台,注重改革的公正性。在公立医院改革中,建立法制化对话机制,保证各个阶层及利益群体能够充分表达制度需求,激励政府制度供给,是实现公立医院有效制度变迁的正确途径。在现有的权力结构下,公立医院改革应当是公众、政府、医院经营者和医务人员等多方共同博弈、公平参与的结果。(作者单位:郑州大学第一附属医院)
注释
①冉平:“制度创新:医院发展的战略选择”,《中国医院管理》,2004年第1期,第6～11页。
②方鹏骞,董四平,肖婧婧:“中国政府卫生投入的制度变迁分析与路径选择”,《武汉大学学报(哲学社会科学版)》,2009年第3期,第201～212页。
③罗必良主编:《新制度经济学》,山西经济出版社,2005年,第728～733页。
【关键词】公立医院 制度变迁 路径依赖
我国公立医院的体制改革伴随着经济体制改革起步,其总体方向是市场取向或“推向市场”。由于缺乏成熟的整体战略和清晰的目标,这个改革过程表现为适应经济体制转轨的被动过程,并且缺乏体现自身行业特点的组织与制度创新。国家新医改政策的公布,重新确立了公立医院摈弃市场化经营模式、回归公益属性的发展目标。
公立医院制度变迁的动因分析
公立医院改革制度变迁的动力因素包括经济增长、利益格局变化、技术变迁和制度变迁本身等。第一,经济增长因素。经济增长是推动制度变迁的动力源泉。改革开放以来,人们的医疗卫生需求日益增长。要缓解人民群众看病难、看病贵的问题,必须用效率较高的制度安排来代替效率较低的制度安排。第二,利益格局变化。随着经济体制改革的不断深入,公立医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府—医院”二元模式逐渐演变为国民、政府、医院职工及刚刚从旧体制中脱离出来的“职业医院管理人阶层”四方利益竞逐和制衡的四边型框架。①第三,技术变迁。技术是推动经济增长与制度变迁的动态因素,当前我国公立医院管理体制严重滞后,改革是适应现代医学技术进步的必然要求。第四,制度变迁本身。公立医院改革的需求主要是由内部因素决定的,如果没有足够的内在需求,大规模的制度变迁不可能发生。改革开放以来,始于放权让利的公立医院管理体制改革,直接导致医院运行机制发生变革,但是并没有解决公立医院自身长期存在的问题,也没有满足人民群众的就医需求,因此“内生”地产生了改革的要求。
公立医院制度变迁目标的动态性
制度变迁是其供给主体在变迁收益大于变迁成本情况下的一种理性行为,获得制度变迁的正效益是其根本目标。②由于公立医院改革之初并没有确定一个一成不变的目标模式,初始的改革策略很大程度上依赖于当时的知识和信息,类似于经济改革的“摸着石头过河”。20世纪80年代中期,国家提出了发展卫生事业的新思路:鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策。随后对公立医院实行了“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”。
但随着经济社会发展和改革的不断深入,政府卫生投入不足,公立医院创收动力趋强,居民医疗费用快速上升,“看病难、看病贵”问题日渐显现。2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告明确指出,中国的医疗卫生体制改革“從总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致,公立医院成为众矢之的。此后,公立医院改革几经调整、修正,最终在2009年的新医改方针政策中,国家把“基本医疗卫生制度”作为一种公共产品向全民提供,对于公立医院而言,其核心在于改变营利性趋势,重新回归公益性。
公立医院制度变迁的路径依赖性及变迁方式
新制度经济学家、美国华盛顿大学经济学教授道格拉斯·C·诺思认为,制度变迁和技术变迁一样,存在着自增强或正反馈机制。这种机制使得制度变迁一旦走上某条路径,它的既定方向就会在以后的发展中得到自我强化,从而形成对制度变迁轨迹的路径依赖。路径依赖对制度变迁具有极强的制约作用,主要表现在:一是良性循环的轨迹,二是“锁定”在无效率状态下的轨迹。我国公立医院制度改革从政府的放权让利开始,到“医药养医”体制的形成,再到“看病难、看病贵”成为社会关注的热点问题,存在着明显的“锁定”在无效率状态下的路径依赖。因此,公立医院改革能否成功,不仅取决于改革方向的正确,还取决于初始路径的选择。因此在选择改革路径时,既要考虑新医改政策的直接效果,研究它的长远影响和发展,还要随时考察公立医院改革是否选取了正确的路径。如果发现了路径偏差,要及时采取措施予以纠正。在公立医院制度改革的路径选择过程中,一方面,要充分发挥制度变迁的依赖性和优越性,以最小的成本推动制度的发展;另一方面,对于不合理的制度依赖,如不合理的“以药养医”体制、过度医疗等,政府要以强制性变迁方式推动新制度的建立和发展。
我国公立医院制度的变迁包含了两种形式的变迁,不同时期制度变迁方式的侧重点有所不同。20世纪80年代初期,我国的公立医院改革具有典型的诱致性制度变迁特征:自发性、边际性、盈利性。改革的切入点、优先秩序的选择都是根据成本收益原则进行的,从放权让利开始,阻力小而收益大,很容易取得实际效果。医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化,逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡,使公立医院从纯福利型转变为政府福利性质的公益性事业单位,从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医的预算管理办法。但是,中国公立医院管理体制的改革,并不是单纯的诱致性制度变迁,也不完全是自发秩序的产物,而是诱致性制度变迁和强制性制度变迁的结合,既坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调,又充分发挥自发性改革和基层医疗单位的主动性和创造性。公立医院改革是在党和政府领导下,为完善社会主义医疗卫生制度而进行的自上而下的制度变迁。因此,强制性制度变迁和诱致性制度变迁的结合,有内在的必然性。公立医院的改革极其复杂,仅仅依靠诱致性制度变迁满足不了社会对制度的需求,还需要通过国家有组织、有步骤的强制性制度变迁,来弥足制度供给的不足,降低制度变迁的组织成本和实施成本。
制度变迁理论对公立医院改革的政策建议
转变政府职能,充分发挥政府在改革中的主导作用。国家的意义在于其中间性,即充当裁判的角色,而不具有利益集团对制度变迁的主动性。因此,首先,要正确处理政府与市场、政府与医院、政府与患者的关系,理顺改革、发展与稳定的内在逻辑。政府应大力培育卫生市场,完善卫生市场体系,充分发挥市场机制作用,逐步取消政府卫生行政部门与医院的行政隶属关系(极少数承担特殊任务的医院除外),不再通过行政手段干预医院内部的管理运营。在市场经济体制下,政府在医疗领域的责任主要体现为购买服务和监管医疗市场。其次,限制国家的消极作用,有效制约国家权力。我国医疗服务部门长期处于计划经济体制下,多年来实行医疗卫生国家垄断,政府既是医疗服务的直接生产经营者,又是医疗服务市场的监督管理者。因此,在公立医院产权制度改革过程中,政府一方面扮演主体角色,另一方面又是改革对象。制度需求与制度供给这对矛盾的主要方面在于政府,也只有政府才能有效解决制度变迁的“路径依赖”问题,削弱改革阻碍力量,培养改革新生力量,这是深化公立医院改革必须解决的深层次问题。
重视意识形态辅助作用,摒弃陈腐思想观念。意识形态属于一种非正式制度形式,它是“软性”的,具有较强的“渗透力”。它的影响弥漫在几乎所有的其他制度安排中,因此,许多人将之称为最重要的制度安排。③公立医院产权制度变迁成功的必要条件是制度变迁发动者和制度变迁参与者有一致的意识形态。制度变迁发动者要通过向制度变迁参与者进行意识形态的灌输,让制度变迁参与者相信将发生的制度变迁能给他们带来预期的收益,从而有效推进公立医院改革;相反,要防止原有的意识形态与改革方向不一致,成为公立医院改革的绊脚石。改革开放以后,随着公立医院改革的不断深入,社会各界和医院内部职工需要拥有更强的心理承受能力,并对改革给予更多的理解。但是,一些陈腐观念还在或正在严重制约着公立医院变革。这无疑要求我们摒弃陈腐观念,解放思想、实事求是,减少改革摩擦、降低改革成本,从而加速我国公立医院改革。
发挥利益集团积极作用,推进公立医院产权制度变迁。在新制度经济学中,利益集团被视为推动制度变迁的重要组织角色。利益集团相对于国家而言,是更接近于市场型的组织;国家相对于利益集团来说,则是一个强制型的组织。第一,强化政府的中立立场,抑制利益集团的影响,吸收更多相关者参与决策,培养和鼓励原先没有发言权的公众来约束政府的行为。第二,培育新兴医院组织,降低社会对公立医院的依赖程度。利用新兴组织打破“分利集团”,对民营医院的发展给予政策倾斜,用外部压力迫使公立医院改革,培育一个竞争有序的医疗服务市场环境。第三,建构各阶层平等参与的制度平台,注重改革的公正性。在公立医院改革中,建立法制化对话机制,保证各个阶层及利益群体能够充分表达制度需求,激励政府制度供给,是实现公立医院有效制度变迁的正确途径。在现有的权力结构下,公立医院改革应当是公众、政府、医院经营者和医务人员等多方共同博弈、公平参与的结果。(作者单位:郑州大学第一附属医院)
注释
①冉平:“制度创新:医院发展的战略选择”,《中国医院管理》,2004年第1期,第6～11页。
②方鹏骞,董四平,肖婧婧:“中国政府卫生投入的制度变迁分析与路径选择”,《武汉大学学报(哲学社会科学版)》,2009年第3期,第201～212页。
③罗必良主编:《新制度经济学》,山西经济出版社,2005年,第728～733页。