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【摘要】 目的 评价静脉溶栓治疗急性脑梗死的时机，疗效及安全性。方法 对32例急性脑梗死患者均应用尿激酶120-160万U，行静脉溶栓，将患者分为发病0-4.5h，及4.5h-6h两组，分别于溶栓前，溶栓后2h、6h、24h、3d、7d、14d行Ess评分，并对两组病人的并发症分别测定。溶栓后24h作头颅CT扫描一次。结果 0-4.5h内发病患者静脉溶栓后2h、6h、24h、3d Ess评分高于4.5-6h组，且并发症少于4.5-6h组。结论 发病4.5h内静脉溶栓治疗有较好的疗效和安全性，可明显减少残疾。
【关键词】 急性脑梗死；尿激酶；溶栓
文章编号：1004-7484（2013）-02-0679-02
成年人群中脑血管病的发生率为150-200/万，其中缺血性脑血管病占75%-80%.约20%-30%的缺血性卒中是脑供血动脉狭窄，栓子脱落所致[1]。溶栓治疗是急性脑梗死的一个根本性的治疗方法，不但减少了急性脑梗死患者的死亡及严重残疾的危险性，而且大大改善了生存者的生活质量。目前溶栓治疗的途径有两种，既选择性介入动脉溶栓和静脉溶栓，我院自2010年1月——2012年12月对32例急性脑梗死患者用了尿激酶静脉溶栓治疗，以比较4.5h内及4.5-6h内发病患者尿激酶溶栓的疗效，安全性及并发症。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例入选标准 按照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准：①年龄30-70岁。②发病至溶栓时间为6h内。③神经系统体征符合颈内动脉或椎基动脉系统供应区脑梗死。④头部CT无低密度区，排除出血，但陈旧性小梗塞灶未遗留神经系统体征仍可以入选。⑤肌力为0-3级以下。⑥意识清楚或轻度嗜睡。⑦血压控制在180/100mmHg以下。
1.2 尿激酶溶栓组32例，男性21例，女性11例。年龄40-72歲，平均年龄54.52岁，合并高血压19例，糖尿病5例，冠心病6例。其中发病0-4.5h共18例，发病4.5-6h共14例，根据体重将尿激酶120-160万u溶于生理盐水100ml静脉滴注。30分钟滴完。
1.3 实验室检查 ①血、尿常规，血小板计数。②血糖、肝肾功能、心电图。③凝血指标凝血酶（TT），凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）分别在溶栓前、溶栓后6h，3d、7d测定。④治疗前，溶栓后24h头部CT扫描一次。
1.4 疗效评定标准 神经功能缺损评分采用欧洲卒中量表（ESS），按下列时间点记录ESS得分。溶栓前，溶栓后2h、6h、24h、3d、7d、14d。我们定为基本治愈Ess90-100分；显效Ess81-90分；有效Ess61-80分；无效Ess<50分。
1.5 统计学处理 发病0-4.5h组和4.5-6h组Ess评分检验采用单因素无差检验分析。所有检验均应用spss10.0统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 两组溶栓前后Ess评分比较 见表1。
3 讨论
急性脑梗死是一类具有高发病率、高残率、高死亡率疾病。由于大部分的脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血组织出现坏死之前，及时恢复供应才有可能避免缺血脑组织坏死。所以溶栓治疗脑梗塞是现有的治疗中唯一经循证医学证实有效的治疗方法。但溶栓的时间窗、给药的途经、尿激酶的用量，血管的再通率，溶栓前Ess评分等因素直接影响到溶栓的效果。自NINDS研究以来的十多年中溶栓时间窗一直被公认为3h，并被多个指南所推荐[2]。2008年，ECASS研究[3]证实急性缺血性率中发病3.0-4.5h溶栓可以获益，才将时间延长到4.5h，但即使如此，我国仍有很多患者不能在时间窗内到达医院并接受治疗，因此根据国情我国曾在“九五”攻关课题中将发病6h内作为溶栓时间窗[4]。本研究小样本试验表明，发病3-4.5h内溶栓后2h、6h、24h、3dEss评分高于（4.5-6h）组，发病（4.5-6h）组溶栓后出血机率较（3-4.5h）组增大。我们将6h作为溶栓时间窗，并发现血管闭塞时间越长，溶栓后越易发生颅内出血，溶栓时间是预测颅内出血及其预后的关键危险因素。所以，我们必须在入院第一时间开始溶栓，因为率中过程中的每一分钟都至关重要。脑动脉阻塞后缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，研究显示，缺血的周边存在半暗带，血流仍处于泵衰竭阈值之上，神经功能缺损或基本丧失，但神经细胞仍然存活，若能在有效时间窗内恢复血供，可以避免半暗带大部分脑细胞缺血性坏死[5]。Lassern和Vorstrup[6]认为半暗带仅存在于1-3h内。动物实验证明，大脑中动脉（MCA）闭塞3h与最终闭塞时脑梗死体积相同，提示必须在治疗时间窗内改善脑血流才能挽救缺血半暗带[7]。
我国指南指出，急性缺血性脑率中4.5h内应积极溶栓，首选r-tpa，无条件用r-tpa，可用尿激酶代替；4.5-6h的患者可用尿激酶，但患者选择须更严格；发病6h内者，有条件、经验的单位可考虑动脉溶栓；基低动脉血栓形成时间可适当放宽[8]。我们的病例来源于一所医院，样本量较小，在病例的筛选上有待于进一步成熟，未来我们将在此基础上扩大样本量做更细致深入的探讨，以期降低出血的发生率，提高患者生存质量，降低致残率。
参考文献
[1] Shahmv，Billerj.Indications for treatment of symptomatic atherosclerotic.carotid artery disease[J].Neurosurgery din Nam，2000，11（2）：235-246.
[2] 金海强，孙伟平，郝洪军，等，治疗用超声辅助尿激酶溶栓作用的体外研究.中华神经科杂志，2010，43：832-835.
[3] Hemmen TM，Rappks，Emond JA，et al.Analysis of the nationl institute of neurological disorders and stroke tissue plasminogem activator studies following European Cooperative Acute Stroke StudgⅢ patient selection criteria.J Stroke Cerebration bis，2010，19：290-293.
[4] 刘宝琼，张乐，杨期东，等.脑梗死的溶栓治疗进展.中华神经科杂志，2009，42：645-648.
[5] Bandera E，Botteri M，MinelliC，tt et al，Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and infact core in acute ischemic stroke：a systematic review Stroke，2006，37：1334-1339.
[6] Lassen NA，Vorstrup S.Ischemic penumbra results in incomplete infarction：is the sleeping beauty dead.Stroke，1984，15：755.
[7] Sharp FR，Lu A，TangY，etal.Multiple molecular penumbras after focal cerebral is chemia.Cereb Blood Flow Metab ，2000，20：1021-1032.
[8] 饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2005：30-32.
【关键词】 急性脑梗死；尿激酶；溶栓
文章编号：1004-7484（2013）-02-0679-02
成年人群中脑血管病的发生率为150-200/万，其中缺血性脑血管病占75%-80%.约20%-30%的缺血性卒中是脑供血动脉狭窄，栓子脱落所致[1]。溶栓治疗是急性脑梗死的一个根本性的治疗方法，不但减少了急性脑梗死患者的死亡及严重残疾的危险性，而且大大改善了生存者的生活质量。目前溶栓治疗的途径有两种，既选择性介入动脉溶栓和静脉溶栓，我院自2010年1月——2012年12月对32例急性脑梗死患者用了尿激酶静脉溶栓治疗，以比较4.5h内及4.5-6h内发病患者尿激酶溶栓的疗效，安全性及并发症。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例入选标准 按照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准：①年龄30-70岁。②发病至溶栓时间为6h内。③神经系统体征符合颈内动脉或椎基动脉系统供应区脑梗死。④头部CT无低密度区，排除出血，但陈旧性小梗塞灶未遗留神经系统体征仍可以入选。⑤肌力为0-3级以下。⑥意识清楚或轻度嗜睡。⑦血压控制在180/100mmHg以下。
1.2 尿激酶溶栓组32例，男性21例，女性11例。年龄40-72歲，平均年龄54.52岁，合并高血压19例，糖尿病5例，冠心病6例。其中发病0-4.5h共18例，发病4.5-6h共14例，根据体重将尿激酶120-160万u溶于生理盐水100ml静脉滴注。30分钟滴完。
1.3 实验室检查 ①血、尿常规，血小板计数。②血糖、肝肾功能、心电图。③凝血指标凝血酶（TT），凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）分别在溶栓前、溶栓后6h，3d、7d测定。④治疗前，溶栓后24h头部CT扫描一次。
1.4 疗效评定标准 神经功能缺损评分采用欧洲卒中量表（ESS），按下列时间点记录ESS得分。溶栓前，溶栓后2h、6h、24h、3d、7d、14d。我们定为基本治愈Ess90-100分；显效Ess81-90分；有效Ess61-80分；无效Ess<50分。
1.5 统计学处理 发病0-4.5h组和4.5-6h组Ess评分检验采用单因素无差检验分析。所有检验均应用spss10.0统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 两组溶栓前后Ess评分比较 见表1。
3 讨论
急性脑梗死是一类具有高发病率、高残率、高死亡率疾病。由于大部分的脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血组织出现坏死之前，及时恢复供应才有可能避免缺血脑组织坏死。所以溶栓治疗脑梗塞是现有的治疗中唯一经循证医学证实有效的治疗方法。但溶栓的时间窗、给药的途经、尿激酶的用量，血管的再通率，溶栓前Ess评分等因素直接影响到溶栓的效果。自NINDS研究以来的十多年中溶栓时间窗一直被公认为3h，并被多个指南所推荐[2]。2008年，ECASS研究[3]证实急性缺血性率中发病3.0-4.5h溶栓可以获益，才将时间延长到4.5h，但即使如此，我国仍有很多患者不能在时间窗内到达医院并接受治疗，因此根据国情我国曾在“九五”攻关课题中将发病6h内作为溶栓时间窗[4]。本研究小样本试验表明，发病3-4.5h内溶栓后2h、6h、24h、3dEss评分高于（4.5-6h）组，发病（4.5-6h）组溶栓后出血机率较（3-4.5h）组增大。我们将6h作为溶栓时间窗，并发现血管闭塞时间越长，溶栓后越易发生颅内出血，溶栓时间是预测颅内出血及其预后的关键危险因素。所以，我们必须在入院第一时间开始溶栓，因为率中过程中的每一分钟都至关重要。脑动脉阻塞后缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，研究显示，缺血的周边存在半暗带，血流仍处于泵衰竭阈值之上，神经功能缺损或基本丧失，但神经细胞仍然存活，若能在有效时间窗内恢复血供，可以避免半暗带大部分脑细胞缺血性坏死[5]。Lassern和Vorstrup[6]认为半暗带仅存在于1-3h内。动物实验证明，大脑中动脉（MCA）闭塞3h与最终闭塞时脑梗死体积相同，提示必须在治疗时间窗内改善脑血流才能挽救缺血半暗带[7]。
我国指南指出，急性缺血性脑率中4.5h内应积极溶栓，首选r-tpa，无条件用r-tpa，可用尿激酶代替；4.5-6h的患者可用尿激酶，但患者选择须更严格；发病6h内者，有条件、经验的单位可考虑动脉溶栓；基低动脉血栓形成时间可适当放宽[8]。我们的病例来源于一所医院，样本量较小，在病例的筛选上有待于进一步成熟，未来我们将在此基础上扩大样本量做更细致深入的探讨，以期降低出血的发生率，提高患者生存质量，降低致残率。
参考文献
[1] Shahmv，Billerj.Indications for treatment of symptomatic atherosclerotic.carotid artery disease[J].Neurosurgery din Nam，2000，11（2）：235-246.
[2] 金海强，孙伟平，郝洪军，等，治疗用超声辅助尿激酶溶栓作用的体外研究.中华神经科杂志，2010，43：832-835.
[3] Hemmen TM，Rappks，Emond JA，et al.Analysis of the nationl institute of neurological disorders and stroke tissue plasminogem activator studies following European Cooperative Acute Stroke StudgⅢ patient selection criteria.J Stroke Cerebration bis，2010，19：290-293.
[4] 刘宝琼，张乐，杨期东，等.脑梗死的溶栓治疗进展.中华神经科杂志，2009，42：645-648.
[5] Bandera E，Botteri M，MinelliC，tt et al，Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and infact core in acute ischemic stroke：a systematic review Stroke，2006，37：1334-1339.
[6] Lassen NA，Vorstrup S.Ischemic penumbra results in incomplete infarction：is the sleeping beauty dead.Stroke，1984，15：755.
[7] Sharp FR，Lu A，TangY，etal.Multiple molecular penumbras after focal cerebral is chemia.Cereb Blood Flow Metab ，2000，20：1021-1032.
[8] 饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2005：30-32.