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【摘 要】 目的：探讨重型病毒性肝炎（SVH）的临床特点、治疗方法以及预后分析。方法：回顾性分析2011年3月～2014年3月我院收治并确诊为重型病毒性肝炎68例的临床资料，对其临床特点、治疗方法以及预后进行分析。结果：68例重型病毒性肝炎中，急性重型病毒性肝炎发生率11.76%，治愈6例，好转22例，自动出院8例，病死32例。结论：及时诊断、治疗并采取积极措施防止并发性反应的发生，能有效提高患者生活质量，降低病死率。
【关键词】 重型病毒性肝炎 并发症 疗效
【中图分类号】 R44 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0080-01
重型病毒性肝炎（SVH）病情严重，临床症状复杂，治愈率低，预后差，在日本被列为难治性疾病之一[1]。病毒性肝炎根据临床病理变化，可分为急性、慢性、淤胆型和重型肝炎。本文所探讨的重型病毒性肝炎是病情发展迅速、并发性反应多、病死率较高的一种，笔者对我院2011年3月～2014年3月确诊并治疗的68例临床病例进行回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年3月～2014年3月确诊并治疗的68例重型病毒性肝炎患者。其中男45例，女23例，年龄12～75岁，平均（45.2±5.3）岁。急性重型肝炎8例，亚急性重型肝炎26例，慢性重型肝炎34例。诊断标准：根据2000年第十次全国病毒性肝炎和肝病学术会议制定的《病毒性肝炎防治方案》修订的重型病毒性肝炎的诊断标准[2]。
1.2 临床特点
患者均有黄疸进行性加深的表现，同时均有不同程度的消化道症状。死亡患者除上述症状外还表现为肝缩小、血便、血尿、呕血、顽固性呃逆等临床特点。
1.3 方法
1.3.1 检测方法
肝炎病毒标志物检测：抗HAVIgM、HBVM、抗HCVIgM、IgG均采用ELISA检测，试剂购自上海实业科华生物技术有限公司，严格按照试剂盒说名书操作，芬兰雷勃产MK3型酶标仪判定结果，血清总胆红素（IBiL）、丙氨酸转移酶（ALT）、总胆汁酸（TBA）等试剂购自北京九强公司。
1.3.2 治疗方法
支持疗法：患者严格卧床休息、医护人员密切观察病情，防止继发感染。每天摄入热量维持在67～134 kJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制（<20g/d），昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素VitE、VitC、B族、VitK，并予高渗葡萄糖溶液和胰岛素与能量合剂静脉滴注。注意液体出入量平衡，每天尿量控制在100ml左右。保持患者体内电解质和酸碱平衡，及时纠正低钾、低钠及碱中毒症状。
1.3.3 胰高糖素一胰岛素（G-I）疗法
胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注， 1～2次/d，阻止肝细胞坏死。结合肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注以促使肝细胞再生。
1.3.4 并发性反应防治
肝性脑病的防治：口服灭滴灵0.2g/次，4次/d；口服乳果糖15g/次，3次/d，或食醋30ml加温水100ml保留灌肠；同时静脉滴注乙酰谷酰胺、脲酶拮抗剂等预防和控制氨中毒。予复方支链氨基酸制剂500 ml/d静脉滴注，以纠正患者氨基酸比例失衡。为防治脑水肿，可根据患者颅内压情况，及时给予甘露醇、25%山梨醇等脱水剂及利尿剂。
1.3.5 肝肾综合症的防治
当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。
2 结果
2.1 血清病原学分型
本组资料显示，68例重型病毒性肝炎患者中，HBV感染25例，HEV感染10例，重叠HBV+HEV感染15例，重叠HAV和HEV感染各7例，HDV感染5例，HBV感染的25例中，HBsAg阳性8例。
2.2 治疗结果
本组68例患者经上述治疗，急性重型病毒性肝炎8例，发生率11.76%，治愈6例，好转22例，自动出院8例，病死32例，病死率为47.05%。
2.3 患者年龄与预后的关系分析
将本组68例SVH患者按照年龄分为三组：≤20岁组（8例）、20-50岁组（36例）以及≥50岁组（24例）。具体见表1所示。
3 讨论
重型病毒性肝炎可相继出现一系列并发症，治疗十分困难，病死率高，国外报道病死率为65%～80%[3]。重型病毒性肝炎具有起病急、病情发展快、并发症多、死亡率高的特点。本文提示并发症中以肝性脑病发生率最高，其次是出血及肝肾综合征。近年来由于抗感染治疗的加强，重型肝炎感染的发生率较前下降，肝肾综合征的发生率跃居第3位。肾脏损害是重型肝炎患者住院期间预后的主要预测因素，对于重型肝炎患者应积极防治肾脏损害，以避免病情加重。
重型病毒性肝炎病死率高，其病理基础是大量肝细胞严重变性或坏死，导致肝功能衰竭。影响本病预后的因素众多，不仅与致病因素、肝细胞坏死程度、内环境的状态等有关[4]，而且与肝细胞的再生程度、有无并发症等有关。谷草转氨酶（AST）主要分布于肝细胞内的线粒体，而转氨酶（ALT）主要分布于肝细胞浆内，重型肝炎时肝细胞受到严重损伤，细胞膜与线粒体同时受累，AST、ALT均释放至血液内，因此AST/ALT比值可以反映肝细胞损伤的严重程度，从而预示患者的预后。对本组32例死亡重型病毒性肝炎患者死亡原因分析发现，脑水肿居首位，它是本病致死的原因之一，也是肝性脑病发生的主要原因之一。
本资料结果表明年龄≥50岁的患者的病死率明显高于其他两组，提示年龄与预后成反比例关系。此外，病死患者的血清总胆红素（412±105.7）mol/L也明显高于治愈和好转患者（326±114.5）mol/L，差异有统计学意义P<0.01。重型肝炎患者的胆固醇降低，程度和肝功能受损程度成正比，血清总胆红素越高，病死率也越高，血清总胆红素浓度与病死率也成正比。患者的PT与肝组织的坏死程度有关，PT延长与否意味着预后效果的好坏。
重型病毒性肝炎的预后与并发症的发生、多少、程度有明显关系[5]，并发症越多、程度越重，预后越差，在并发肝性脑病、肾功能衰竭、消化道大出血、自发性细菌性腹膜炎时病死率非常高，本结果显示对于重型病毒性肝炎AST/ALT比值增大是危险因素，是预后不良的标志之一。对重型病毒性肝炎预后建立准确、科学的评估体系极为重要。血清TC、TB、ChE、并发症（肾功能衰竭、自发性细菌性腹膜炎等）、AST/ALT比值等可以作为判断重型病毒性肝炎预后的指标，对指导临床有一定价值。
总之，重型病毒性肝炎是死亡率最高的肝病，对其治疗和预防是当前的医疗热点问题。重型肝炎患者因病程长，易复发，且机体免疫力低下，体内代谢紊乱，多个器官功能均受损，极易出现并发症。因此，对于SVH患者及时诊断、注意其复杂性，积极加强支持治疗，促进肝功能恢复，防止各种并发症的发生，尤其是肝肾综合征、感染、消化道出血，合理使用利尿剂和脱水剂，注意保持电解质酸碱平衡，采取积极措施防止并发性反应的发生，能有效提高患者生活质量，降低病死率。近年来，由于医疗技术水平不但发展，除了以前单纯的药物治疗外，同时应用人工肝支持系统及结肠途径治疗仪，较大地提高了重型肝炎患者的生存率。
参考文献
[1]顾长海，王宇明.肝功能衰竭[M]. 北京：人民卫生出版社，2002.527.
[2]病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志[J]，2000，8（4）：324-329.
[3]崇雨田，林潮双.慢性重型病毒性肝炎的治疗体会[J].新医学，2007，6（04）：123.
[4]谭琦，唐晓鹏.慢性重型肝炎的治疗进展[J].山东医药， 2007， 7（10）：324.
[5]李小云，徐哲， 胡奎等.重型病毒性肝炎78例的并发性反应及死亡原因分析[J].第四军医大学学报，2004，10（16）：344.
【关键词】 重型病毒性肝炎 并发症 疗效
【中图分类号】 R44 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0080-01
重型病毒性肝炎（SVH）病情严重，临床症状复杂，治愈率低，预后差，在日本被列为难治性疾病之一[1]。病毒性肝炎根据临床病理变化，可分为急性、慢性、淤胆型和重型肝炎。本文所探讨的重型病毒性肝炎是病情发展迅速、并发性反应多、病死率较高的一种，笔者对我院2011年3月～2014年3月确诊并治疗的68例临床病例进行回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年3月～2014年3月确诊并治疗的68例重型病毒性肝炎患者。其中男45例，女23例，年龄12～75岁，平均（45.2±5.3）岁。急性重型肝炎8例，亚急性重型肝炎26例，慢性重型肝炎34例。诊断标准：根据2000年第十次全国病毒性肝炎和肝病学术会议制定的《病毒性肝炎防治方案》修订的重型病毒性肝炎的诊断标准[2]。
1.2 临床特点
患者均有黄疸进行性加深的表现，同时均有不同程度的消化道症状。死亡患者除上述症状外还表现为肝缩小、血便、血尿、呕血、顽固性呃逆等临床特点。
1.3 方法
1.3.1 检测方法
肝炎病毒标志物检测：抗HAVIgM、HBVM、抗HCVIgM、IgG均采用ELISA检测，试剂购自上海实业科华生物技术有限公司，严格按照试剂盒说名书操作，芬兰雷勃产MK3型酶标仪判定结果，血清总胆红素（IBiL）、丙氨酸转移酶（ALT）、总胆汁酸（TBA）等试剂购自北京九强公司。
1.3.2 治疗方法
支持疗法：患者严格卧床休息、医护人员密切观察病情，防止继发感染。每天摄入热量维持在67～134 kJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制（<20g/d），昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素VitE、VitC、B族、VitK，并予高渗葡萄糖溶液和胰岛素与能量合剂静脉滴注。注意液体出入量平衡，每天尿量控制在100ml左右。保持患者体内电解质和酸碱平衡，及时纠正低钾、低钠及碱中毒症状。
1.3.3 胰高糖素一胰岛素（G-I）疗法
胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注， 1～2次/d，阻止肝细胞坏死。结合肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注以促使肝细胞再生。
1.3.4 并发性反应防治
肝性脑病的防治：口服灭滴灵0.2g/次，4次/d；口服乳果糖15g/次，3次/d，或食醋30ml加温水100ml保留灌肠；同时静脉滴注乙酰谷酰胺、脲酶拮抗剂等预防和控制氨中毒。予复方支链氨基酸制剂500 ml/d静脉滴注，以纠正患者氨基酸比例失衡。为防治脑水肿，可根据患者颅内压情况，及时给予甘露醇、25%山梨醇等脱水剂及利尿剂。
1.3.5 肝肾综合症的防治
当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。
2 结果
2.1 血清病原学分型
本组资料显示，68例重型病毒性肝炎患者中，HBV感染25例，HEV感染10例，重叠HBV+HEV感染15例，重叠HAV和HEV感染各7例，HDV感染5例，HBV感染的25例中，HBsAg阳性8例。
2.2 治疗结果
本组68例患者经上述治疗，急性重型病毒性肝炎8例，发生率11.76%，治愈6例，好转22例，自动出院8例，病死32例，病死率为47.05%。
2.3 患者年龄与预后的关系分析
将本组68例SVH患者按照年龄分为三组：≤20岁组（8例）、20-50岁组（36例）以及≥50岁组（24例）。具体见表1所示。
3 讨论
重型病毒性肝炎可相继出现一系列并发症，治疗十分困难，病死率高，国外报道病死率为65%～80%[3]。重型病毒性肝炎具有起病急、病情发展快、并发症多、死亡率高的特点。本文提示并发症中以肝性脑病发生率最高，其次是出血及肝肾综合征。近年来由于抗感染治疗的加强，重型肝炎感染的发生率较前下降，肝肾综合征的发生率跃居第3位。肾脏损害是重型肝炎患者住院期间预后的主要预测因素，对于重型肝炎患者应积极防治肾脏损害，以避免病情加重。
重型病毒性肝炎病死率高，其病理基础是大量肝细胞严重变性或坏死，导致肝功能衰竭。影响本病预后的因素众多，不仅与致病因素、肝细胞坏死程度、内环境的状态等有关[4]，而且与肝细胞的再生程度、有无并发症等有关。谷草转氨酶（AST）主要分布于肝细胞内的线粒体，而转氨酶（ALT）主要分布于肝细胞浆内，重型肝炎时肝细胞受到严重损伤，细胞膜与线粒体同时受累，AST、ALT均释放至血液内，因此AST/ALT比值可以反映肝细胞损伤的严重程度，从而预示患者的预后。对本组32例死亡重型病毒性肝炎患者死亡原因分析发现，脑水肿居首位，它是本病致死的原因之一，也是肝性脑病发生的主要原因之一。
本资料结果表明年龄≥50岁的患者的病死率明显高于其他两组，提示年龄与预后成反比例关系。此外，病死患者的血清总胆红素（412±105.7）mol/L也明显高于治愈和好转患者（326±114.5）mol/L，差异有统计学意义P<0.01。重型肝炎患者的胆固醇降低，程度和肝功能受损程度成正比，血清总胆红素越高，病死率也越高，血清总胆红素浓度与病死率也成正比。患者的PT与肝组织的坏死程度有关，PT延长与否意味着预后效果的好坏。
重型病毒性肝炎的预后与并发症的发生、多少、程度有明显关系[5]，并发症越多、程度越重，预后越差，在并发肝性脑病、肾功能衰竭、消化道大出血、自发性细菌性腹膜炎时病死率非常高，本结果显示对于重型病毒性肝炎AST/ALT比值增大是危险因素，是预后不良的标志之一。对重型病毒性肝炎预后建立准确、科学的评估体系极为重要。血清TC、TB、ChE、并发症（肾功能衰竭、自发性细菌性腹膜炎等）、AST/ALT比值等可以作为判断重型病毒性肝炎预后的指标，对指导临床有一定价值。
总之，重型病毒性肝炎是死亡率最高的肝病，对其治疗和预防是当前的医疗热点问题。重型肝炎患者因病程长，易复发，且机体免疫力低下，体内代谢紊乱，多个器官功能均受损，极易出现并发症。因此，对于SVH患者及时诊断、注意其复杂性，积极加强支持治疗，促进肝功能恢复，防止各种并发症的发生，尤其是肝肾综合征、感染、消化道出血，合理使用利尿剂和脱水剂，注意保持电解质酸碱平衡，采取积极措施防止并发性反应的发生，能有效提高患者生活质量，降低病死率。近年来，由于医疗技术水平不但发展，除了以前单纯的药物治疗外，同时应用人工肝支持系统及结肠途径治疗仪，较大地提高了重型肝炎患者的生存率。
参考文献
[1]顾长海，王宇明.肝功能衰竭[M]. 北京：人民卫生出版社，2002.527.
[2]病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志[J]，2000，8（4）：324-329.
[3]崇雨田，林潮双.慢性重型病毒性肝炎的治疗体会[J].新医学，2007，6（04）：123.
[4]谭琦，唐晓鹏.慢性重型肝炎的治疗进展[J].山东医药， 2007， 7（10）：324.
[5]李小云，徐哲， 胡奎等.重型病毒性肝炎78例的并发性反应及死亡原因分析[J].第四军医大学学报，2004，10（16）：344.