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摘要：
脊髓损伤后低血压的全身血管的影响，包括神经性休克造成低血压，外周阻力降低，心输出量减少，造成出血和缺血-再灌注损伤，而以往临床上最常用的血流动力学指标是一些静态的，因此更应重视脊髓损伤低血压患者进行客观细致的、量化并动态连续的血流动力学监测对及时评估病情和指导治疗有着非常重要的价值。本文将脊髓损伤后低血压的特点及血流动力学监测的近年来的认识及临床现状进展作一简要综述。
关键词：脊髓损伤；低血压；血流动力学监测
【中图分类号】
R331.5+4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0037-02
脊髓损伤（SCI）是一种具有破坏性和常见神经系统紊乱疾病，对现代社会从物理、心理及社会经济的生活有深远的影响。Dumont[1]等研究指出脊髓损伤可以分成两个部分原发性和继发性损伤。其中继发的损伤会加剧脊髓损伤进程，并延长恢复过程，对整体的发病率和死亡率产生影响。继发损伤机制急性脊髓损伤后血管的变化[1]，包括即时效应、延迟局部效应和全身效应。即时的局部效应包括直接破坏小血管和出血，延后的局部效应，包括微循环的逐步丧失，自身调控能力障碍和脊髓血流量的减少。全身血管的影响，包括神经性休克造成低血压，外周阻力降低，心输出量减少，造成出血和缺血-再灌注损伤，免疫损伤、细胞凋亡、干扰线粒体功能等影响。对全身血管效应的血流动力学监测进行评估，及时阻止、纠正神经性休克造成脊髓继发性损伤进程，对整个脊髓损伤后神经功能恢复，减少并发症和病死率起了重要作用。在本文中作者在相关文献研究的基础上，对脊髓损伤后低血压血流动力学监测进展情况进行了阐释，现在综述如下。
1 传统温度稀释法（themodilution method，TD）
在上个世纪70年代Swan等[2]在其临床实践中应用了改良的TD，实现了实时监测。由于这样的方法能为临床医生提供较多血流动力学参数，因此在当时得到了临床上的泛应用，被视为该领域内的 “金标准”。郝定均[3] 等研究表明导管用脊髓损伤后低血压指导早期的液体复苏和升压、维持血压对急性脊髓损伤患者神经功能恢复有利的。但因为其并发症较多而且操作复杂，而且不能实时显示（延迟时间3-5min）等因素，实际上临床医师应用并不普遍。
1.1 脉搏轮廓分析连续心排出量测定：
与传统TD导管不同之处为，脉搏轮廓分析连续心排出量测定技术从中心静脉导管注射室温水或冰水在主动脉内测量温度并得到温度——时间变化曲线而获得相关相关参数这样的方法能能很好的反映心脏前负荷的变化并CVP、PCWP等压力代容积的缺陷[5]。鲁金胜[6]等在研究中严格控制了其他影响因素.做了脊髓损伤后低血压CVP、PAOP、lTBVl与CI的相关比较，证实CVP或PAOP与CI无相关，ITBVl与CI相关。在分别给容量、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，也只有ITBVI能反映前负荷的变化[7]。ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压（PAOP）、右心室舒张末期压（RV—EDV）、中心静脉匿（CVP）等压力指标更能准确反映心脏前负荷的指标，实现了对容量的判断从压力监测发展为容量监测[8]。而相关的研究证实[9]，PiCCO监测具有的优点包括了损伤小、连续反映一些变异度高、导管放置过程简便等；但是临床实际操作中发现所置中心静脉导管位置不同如颈内静脉同锁骨下静脉之间以及锁骨下静脉和股静脉之容量测定结果确有一定差异[10]。
1.2 CO2，重复吸入法心排出量测定： 部分重吸收法监测（NICO）一般可连续自动监测CO及心脏指数等指标，这种方法很好的避免了给肺动脉插管的时候可能带来的一些损伤、并发症而且其操作相对简单。张纳新[11]等研究表明脊髓损伤后低血压在各种方法所测心排血指数（CI）间NICO与Swan-Ganz相关系数0.853，NICO与PICCO关系数为0.857，NICO与PICCO、Swan-Ganz有较好的相关性。其主要监测相关心肺功能系统：无创心排出量、肺血流量、体循环血管阻力、肺内分流、呼吸力学。根据相关文献中有关人员的总结[12]，NICO心肺功能的监测被认为是一种无创C0监测快速鉴别方法、同时其还可以降低有创导管引起的感染、导管破裂等并发症。但具有一定局限性，例如在非插管患者中不能使用/在呼吸频率过快、通气量较高而CO2低于18mmhg时，因CO2血红蛋白（HB）解离曲线在此水平之下为非线性，故不能测量[13]。
1.3 经食管超声技术心排量测定（TEE）：
研究发现ABF与CO之间具有高度相关性，而ABF的灵敏度高达96 6%[12].所以可以通过公式CO=ABF/70%计算出心输出量。毕素萍等人[14]的研究结果显示TEE与NICO两种测量方法一致性较好，偏差为-0.25±0.451L/m，这样的偏差是比较小的。有关的研究还证实TEE测量左心室充盈期舒张末面积直接还和每搏容量指数相关，这也可以作为前负荷的定量指标。但是也有学者[15]认为TEE技术要求过高，要经过严格培训才能避免错误，使其应用方面有一定的局限性。
2 Flotrac/Vigileo微创血流动力学监测技术
该方法通过桡动脉置管结连FloTrac传感器再连接到Vigileo监护仪上，再输入年龄、性别、身高和体质量后，可以自动地连续测定心排量（CO）、CI、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、每搏变异量（SVV）、体循环阻力（SVR）和体循环阻力指数（SVRI）。如果放入中心静脉管特制导管，可以连续监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2），进行氧代谢监测；它是一种基于动脉脉搏的新运算法则，既不需要热稀释法，也无需校准。研究表明[17]，脊髓损伤后低血压运用Swan-Ganz导管间歇热稀释法比较来测定心排量，其相关性良好. 金海龙[18]研究显示该方法可以很好的反映液体扩容和心脏指数变化，而且其创伤小，留置时间长，更适合在ICU危重患者中应用。但它也存在着自身的局限性，即在患有外周动脉疾病和某些心脏疾病时，如主动脉瓣和二尖瓣反流，动脉波形并不能反映出实际的心排出量。 在以往的临床实践中，血流动力学往往是一些静态的、压力性的指标，如 CVP、PAOP。但已有大量研究资料证实用静态的压力指标来反映循环系统的前负荷情况并不是十分可靠的 [19-20]。目前在功能性血流动力学监测方面，除了临床上常用的容量负荷试验外，还包括一些被动抬腿发试验可以参考。
3 总结
总的来说，血流动力学监测新技术的不断出现，对于维持循环功能的稳定等方面是具有积极意义的，通过这样的不断实践能有效的避免低血容量、低血压，可以很好的改善患者的预后。相信随着对脊髓损伤后低血压相关监测技术研究的不断深入，通过对脊髓损伤后血流动力学的不断监测、调控，病人的安全会得到更好的保证。
参考文献
[1] Dumont， Randall J； Ellegala， Dilantha B； Dumont， Aaron S. Acute Spinal Cord Injury， Part I[J].Pathophysiologic Mechanisms Clinical Neuropharmacology：.2001 ，24：254-264
[2] SWAN M.D. Measurement of Coronary Sinus Blood Flow by Continuous Thermodilution in Man American Heart Association [M].1971；44：181
[3] 郝定均，袁福镛.脊髓损伤后缺血[J].中国脊柱脊髓杂志，1993，05：239-241.
[4] 王一吉，周红俊.脊髓损伤后的体位性低血压[A].中国康复研究中心.第三届北京国际康复论坛论文集[C].中国康复研究中心：，2008：6.
[5] 鲁金胜，王智勇。张华伟，方明星 血流动力学监测——动脉轮廓法和肺动脉导管法的对比性研究 中国急救医学2007年10月第27卷第10期
[6] 吴世强，徐杰.急性脊髓损伤后继发性损伤参与机制的研究进展[J].福建医药杂志，2009，03：81-83.
[7] 毛伯镛.脊髓损伤治疗的策略与进展[J].中华创伤杂志，2002，11：4-8.
[8] 赵凤东，王坤正，范顺武.脊髓损伤后继发损伤的机制[J].中国矫形外科杂志，2001，04：80-83.
[9] 李景伟.急性脊髓损伤患者早期并发症及危险因素分析[D].天津医科大学，2012.
[10] 张强，贾连顺.脊髓继发性损伤的机制[J].中华创伤杂志，2003，04：56-58.
[11] 张纳新 秦英智 徐磊 展春 王书鹏 连续血流动力学监测技术在机械通气患者中的应用研究[J] .中国危重病急救医学.2006，6，18：6
[12] 姚爱明，关骅，张贵平，李雪梅，胡胜军，何慧.脊髓损伤后体位性低血压的临床研究[J].中国康复医学杂志，2005，01：50-53.
[13] 王一芳.急性脊髓损伤中的血管机制及其治疗[J].国外医学.神经病学神经外科学分册，1998，04：191-194.
[14] 毕素萍，米卫东，张宏，李文广，孙立 部分CO2重吸入与经食管超声测定的连续心排血量相关性比较 军医进修学院学报 1005-1139（2005）02-0090-03
[15] Manecke GR，Peterson M，Auger WR.Cardiac output determinatiaon using arterial pulse： a comparison of a novel algorithm against continuous and intermittent thermodilutiaon[J].Crit care Med，2004，32（12）：A43
[16] 刘云.脊髓损伤术后深静脉血栓预防的相关研究[D].广西医科大学，2012.
[17] 宁广智.天津市脊髓损伤流行病学调查研究[D].天津医科大学，2012.
[18] 金海龙，王长睿，权学民，陈小龙.颈脊髓损伤血液动力学变化[J].中国矫形外科杂志，2012，22：2071-2073.
[19] 阚利胜，贾连顺.颈脊髓损伤早期救治研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，04：363-367.
[20] 周红英，戚观树，侯群.脊髓损伤的发病机制及治疗进展[J].中华中医药学刊，2012，04：769-772
脊髓损伤后低血压的全身血管的影响，包括神经性休克造成低血压，外周阻力降低，心输出量减少，造成出血和缺血-再灌注损伤，而以往临床上最常用的血流动力学指标是一些静态的，因此更应重视脊髓损伤低血压患者进行客观细致的、量化并动态连续的血流动力学监测对及时评估病情和指导治疗有着非常重要的价值。本文将脊髓损伤后低血压的特点及血流动力学监测的近年来的认识及临床现状进展作一简要综述。
关键词：脊髓损伤；低血压；血流动力学监测
【中图分类号】
R331.5+4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0037-02
脊髓损伤（SCI）是一种具有破坏性和常见神经系统紊乱疾病，对现代社会从物理、心理及社会经济的生活有深远的影响。Dumont[1]等研究指出脊髓损伤可以分成两个部分原发性和继发性损伤。其中继发的损伤会加剧脊髓损伤进程，并延长恢复过程，对整体的发病率和死亡率产生影响。继发损伤机制急性脊髓损伤后血管的变化[1]，包括即时效应、延迟局部效应和全身效应。即时的局部效应包括直接破坏小血管和出血，延后的局部效应，包括微循环的逐步丧失，自身调控能力障碍和脊髓血流量的减少。全身血管的影响，包括神经性休克造成低血压，外周阻力降低，心输出量减少，造成出血和缺血-再灌注损伤，免疫损伤、细胞凋亡、干扰线粒体功能等影响。对全身血管效应的血流动力学监测进行评估，及时阻止、纠正神经性休克造成脊髓继发性损伤进程，对整个脊髓损伤后神经功能恢复，减少并发症和病死率起了重要作用。在本文中作者在相关文献研究的基础上，对脊髓损伤后低血压血流动力学监测进展情况进行了阐释，现在综述如下。
1 传统温度稀释法（themodilution method，TD）
在上个世纪70年代Swan等[2]在其临床实践中应用了改良的TD，实现了实时监测。由于这样的方法能为临床医生提供较多血流动力学参数，因此在当时得到了临床上的泛应用，被视为该领域内的 “金标准”。郝定均[3] 等研究表明导管用脊髓损伤后低血压指导早期的液体复苏和升压、维持血压对急性脊髓损伤患者神经功能恢复有利的。但因为其并发症较多而且操作复杂，而且不能实时显示（延迟时间3-5min）等因素，实际上临床医师应用并不普遍。
1.1 脉搏轮廓分析连续心排出量测定：
与传统TD导管不同之处为，脉搏轮廓分析连续心排出量测定技术从中心静脉导管注射室温水或冰水在主动脉内测量温度并得到温度——时间变化曲线而获得相关相关参数这样的方法能能很好的反映心脏前负荷的变化并CVP、PCWP等压力代容积的缺陷[5]。鲁金胜[6]等在研究中严格控制了其他影响因素.做了脊髓损伤后低血压CVP、PAOP、lTBVl与CI的相关比较，证实CVP或PAOP与CI无相关，ITBVl与CI相关。在分别给容量、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，也只有ITBVI能反映前负荷的变化[7]。ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压（PAOP）、右心室舒张末期压（RV—EDV）、中心静脉匿（CVP）等压力指标更能准确反映心脏前负荷的指标，实现了对容量的判断从压力监测发展为容量监测[8]。而相关的研究证实[9]，PiCCO监测具有的优点包括了损伤小、连续反映一些变异度高、导管放置过程简便等；但是临床实际操作中发现所置中心静脉导管位置不同如颈内静脉同锁骨下静脉之间以及锁骨下静脉和股静脉之容量测定结果确有一定差异[10]。
1.2 CO2，重复吸入法心排出量测定： 部分重吸收法监测（NICO）一般可连续自动监测CO及心脏指数等指标，这种方法很好的避免了给肺动脉插管的时候可能带来的一些损伤、并发症而且其操作相对简单。张纳新[11]等研究表明脊髓损伤后低血压在各种方法所测心排血指数（CI）间NICO与Swan-Ganz相关系数0.853，NICO与PICCO关系数为0.857，NICO与PICCO、Swan-Ganz有较好的相关性。其主要监测相关心肺功能系统：无创心排出量、肺血流量、体循环血管阻力、肺内分流、呼吸力学。根据相关文献中有关人员的总结[12]，NICO心肺功能的监测被认为是一种无创C0监测快速鉴别方法、同时其还可以降低有创导管引起的感染、导管破裂等并发症。但具有一定局限性，例如在非插管患者中不能使用/在呼吸频率过快、通气量较高而CO2低于18mmhg时，因CO2血红蛋白（HB）解离曲线在此水平之下为非线性，故不能测量[13]。
1.3 经食管超声技术心排量测定（TEE）：
研究发现ABF与CO之间具有高度相关性，而ABF的灵敏度高达96 6%[12].所以可以通过公式CO=ABF/70%计算出心输出量。毕素萍等人[14]的研究结果显示TEE与NICO两种测量方法一致性较好，偏差为-0.25±0.451L/m，这样的偏差是比较小的。有关的研究还证实TEE测量左心室充盈期舒张末面积直接还和每搏容量指数相关，这也可以作为前负荷的定量指标。但是也有学者[15]认为TEE技术要求过高，要经过严格培训才能避免错误，使其应用方面有一定的局限性。
2 Flotrac/Vigileo微创血流动力学监测技术
该方法通过桡动脉置管结连FloTrac传感器再连接到Vigileo监护仪上，再输入年龄、性别、身高和体质量后，可以自动地连续测定心排量（CO）、CI、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、每搏变异量（SVV）、体循环阻力（SVR）和体循环阻力指数（SVRI）。如果放入中心静脉管特制导管，可以连续监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2），进行氧代谢监测；它是一种基于动脉脉搏的新运算法则，既不需要热稀释法，也无需校准。研究表明[17]，脊髓损伤后低血压运用Swan-Ganz导管间歇热稀释法比较来测定心排量，其相关性良好. 金海龙[18]研究显示该方法可以很好的反映液体扩容和心脏指数变化，而且其创伤小，留置时间长，更适合在ICU危重患者中应用。但它也存在着自身的局限性，即在患有外周动脉疾病和某些心脏疾病时，如主动脉瓣和二尖瓣反流，动脉波形并不能反映出实际的心排出量。 在以往的临床实践中，血流动力学往往是一些静态的、压力性的指标，如 CVP、PAOP。但已有大量研究资料证实用静态的压力指标来反映循环系统的前负荷情况并不是十分可靠的 [19-20]。目前在功能性血流动力学监测方面，除了临床上常用的容量负荷试验外，还包括一些被动抬腿发试验可以参考。
3 总结
总的来说，血流动力学监测新技术的不断出现，对于维持循环功能的稳定等方面是具有积极意义的，通过这样的不断实践能有效的避免低血容量、低血压，可以很好的改善患者的预后。相信随着对脊髓损伤后低血压相关监测技术研究的不断深入，通过对脊髓损伤后血流动力学的不断监测、调控，病人的安全会得到更好的保证。
参考文献
[1] Dumont， Randall J； Ellegala， Dilantha B； Dumont， Aaron S. Acute Spinal Cord Injury， Part I[J].Pathophysiologic Mechanisms Clinical Neuropharmacology：.2001 ，24：254-264
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[9] 李景伟.急性脊髓损伤患者早期并发症及危险因素分析[D].天津医科大学，2012.
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[11] 张纳新 秦英智 徐磊 展春 王书鹏 连续血流动力学监测技术在机械通气患者中的应用研究[J] .中国危重病急救医学.2006，6，18：6
[12] 姚爱明，关骅，张贵平，李雪梅，胡胜军，何慧.脊髓损伤后体位性低血压的临床研究[J].中国康复医学杂志，2005，01：50-53.
[13] 王一芳.急性脊髓损伤中的血管机制及其治疗[J].国外医学.神经病学神经外科学分册，1998，04：191-194.
[14] 毕素萍，米卫东，张宏，李文广，孙立 部分CO2重吸入与经食管超声测定的连续心排血量相关性比较 军医进修学院学报 1005-1139（2005）02-0090-03
[15] Manecke GR，Peterson M，Auger WR.Cardiac output determinatiaon using arterial pulse： a comparison of a novel algorithm against continuous and intermittent thermodilutiaon[J].Crit care Med，2004，32（12）：A43
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[17] 宁广智.天津市脊髓损伤流行病学调查研究[D].天津医科大学，2012.
[18] 金海龙，王长睿，权学民，陈小龙.颈脊髓损伤血液动力学变化[J].中国矫形外科杂志，2012，22：2071-2073.
[19] 阚利胜，贾连顺.颈脊髓损伤早期救治研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，04：363-367.
[20] 周红英，戚观树，侯群.脊髓损伤的发病机制及治疗进展[J].中华中医药学刊，2012，04：769-772