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【摘 要】 目的 探讨经口内镜下食管括约肌切开（POEM）术治疗食管-贲门失弛缓症的护理方法，总结护理经验，为临床行微创手术后患者护理提供参考。 方法 对2013年1月至2014年4月25例贲门弛缓症患者在全麻下行经口内镜下肌切开术，手术前做好有效的心理护理工作，加强围术期护理，手术前充分准备，手术中密切配合、严密监护，手术后重视一般护理、专科护理以及并发症的护理：病人出院前做好健康教育，出院后定期随访。 结果 本组25例病人术后第三天均顺利进行流质饮食，吞咽困难症状较术前明显缓解，术后6-8d康复出院。随访3到12个月，食管-贲门失弛缓症的临床症状缓解效果明显，病人满意度100%。 结论 系统全面的高质量护理，不仅能保证手术的顺利进行，同时有利于患者术后的恢复，减少术后并发症的发生。
【关键词】 食管-贲门失弛缓症 经口内镜下食管括约肌切开术 围术期护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0191-01
食管-贲门失迟缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管运动障碍性疾病，其特征是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃。是一种少见病，其发病率每年约为1/10万 。临床常表现为吞咽困难、食物反流、胸痛和肺部感染等，极大的影响了病人的生活质量。
经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，达到降低食管下端括约肌压（LESP）的目的，有效地缓解了病人的临床症状，是治疗该疾病的有效方法。现将我科2013年1月至2014年4月25例食管-贲门失弛缓症行POEM手术治疗的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本組25例病人，其中，男14例，女11例；年龄22-63岁，平均 年龄38岁。病程2个月-11年，均因间歇性吞咽困难就诊，大多数病人有反流症状，8例出现有灼痛或刀割样胸痛症状。经食管钡餐及胃镜确诊为食管-贲门失弛缓症。
1.2 手术方法
POEM手术是指患者在全身麻醉状态下，手术医师通过胃镜建立操作通道，将HOOK刀送至食管狭窄段，将食管粘膜切开1cm切口，通过切口行黏膜下分离，建立 一条长长的黏膜下“隧道” ，然后用IT刀在隧道内自上而下纵向切开肥厚的食管环形肌以及食管下段括约肌直到胃-食管交界处下方约3cm，对于出血的创面随时给予电凝止血，最后退镜至粘膜层切口处用钛夹释放器释放多枚钛夹进行黏膜层切口的对缝夹闭，进行食管的重塑，使其恢复正常的舒张功能。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
从某种意义上来说，食管-贲门失弛缓症是一种迁延性疾病，病程较长，对患者的机体及精神都造成极大危害。POEM术是一项新技术，目前开展的医院较少，病人除了焦虑、恐惧的心理外，对手术的安全性和效果等都心存疑虑，情绪波动非常大。所以术前的心理护理尤为重要。医护人员除了主动关心病人，向病人介绍疾病相关知识及手术方法外，在采取护理措施前还应征求病人的意见，共同商讨最佳的护理方案。并介绍国内国外成功案例，让患者及家属消除疑虑，积极主动的配合各种治疗护理工作。
2.1.2 一般护理
术前详细了解病史，完善术前各项检查，指导患者练习有效咳嗽及深呼吸。指导患者进食高蛋白、高维生素半流质，尽量改善患者营养状况，以促进术后伤口愈合，减少并发症。协助医生做好麻醉、手术同意书的签字工作。术前1d进食流质，晚20：00禁食禁水。建立静脉通路、备血；做好卫生处置。
2.2 术后护理一般护理
2.2.1 常规监测
病人术后24h内绝对卧床休息，严密监测生命体征变化。观察患者颈部、左右锁骨下、胸部等处有无皮下气肿并及时告知医生。再行动脉穿刺查血气分析，以判断术后患者是否有CO2潴留的情况发生，便于立即施治。
2.2.2 体位
给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，减轻切口张力，缓解疼痛，有利于患者呼吸，减少胃食管反流的发生。
2.2.3 饮食指导
患者意识清醒后予以置胃管行胃肠减压，术后当日开始禁食禁水，给予静脉补液输注质子泵抑制剂、抗生素、止血及营养支持等药物。保持胃管引流通畅，防止折叠、堵塞，注意观察引流液量、色、质，若出现胃肠减压引流器内有鲜血，胸骨后剧烈疼痛、气胸、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，应考虑可能发生食管穿孔、出血等并发症，需要及时与医生取得联系，必要时行手术治疗。术后3-4天等肠蠕动恢复可进食少量流质饮食，少食多餐，逐日过渡到半流质，普食，在患者进食时应注意观察患者有无吞咽困难等进食梗阻症状复发，必要时给予胃动力药或作进一步处理。
2.3 术后并发症观察及其护理
2.3.1 皮下气肿
本组出现10例 据Surg Endosc报道，POEM治疗食管-贲门失弛缓症病人术中、术后并发症有皮下气肿、纵膈气肿、气胸、迟发性出血等 。纵膈气肿时，胃镜可发现会厌部肿胀，皮下气肿表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿，术后及时吸氧，心电监护，密切观察病情，关注血氧饱和度的变化。观察颈部和胸前皮下气肿的情况和皮下捻发音。给予低流量吸氧，促进皮下气体的吸收。避免腹内压、胸内压的增高，指导病人卧床休息，避免不必要的活动。必要时协助医生进行皮下排气。术后4-6天，患者皮下气肿全部消失。
2.3.2 出血
因内镜手术的特殊性，使用专用刀切开组织时，刀和组织受患者呼吸、心跳等自然运动的影响，不能绝对固定，容易导致出血 。手术时，应随时冲洗创面，对于创面出血点，及时电凝止血，尽最大可能消除术后出血的隐患。术后严密监测生命体征及胃肠减压管引流的液体性状。本组25例患者术后均予卡络磺钠止血，并与术后1d、4d复查血常规。严密观察患者生命体征、呕吐物、大便颜色性状等并做好记录，以便尽早发现出血并发症，早期采取有效措施。一旦发现应急出血，应立即建立静脉通道，遵医嘱及时给予补液，扩容维持有效循环血量等处理，必要时行内镜下止血治疗。本组病例均未发现消化道出血现象。 2.3.3 胸骨后疼痛
本组出现8例 胸骨后疼痛主要是由食管隧道切口引起，一般呈慢性持续性疼痛，持续1-3d后缓解。对于术后疼痛，护理人员要对患者进行心理安抚，告诉患者疼痛为术后正常现象，消除患者的担心和疑虑，指导其放松心情，转移注意力，避免用力过猛或增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏等。对于疼痛明显者，要重视患者主诉，密切观察患者生命体征，必要时可给予镇痛药物。本组5例患者给予心理护理，3例患者给予镇痛药物，疼痛症状减轻。
2.4 健康教育
病人出院前1d对其进行健康教育。要求生活有规律，少食多餐，睡前不宜饱食，进食后不宜平卧。避免进食咖啡、浓茶及饮酒，避免进食辛辣、生冷、油腻及粗纤维食物。保持心情愉快，情绪稳定，保证睡眠质量。告知患者并发症常见症状，如有异常，及时就诊。术后1、2、3个月复查胃镜，了解恢复情况。
2.5 隨访
为患者建立随访档案，在患者出院后的一周、一个月、三个月、半年及一年后分别进行随访，了解病人术后临床症状的恢复情况。本组25例病人术后均恢复良好，进食吞咽困难的临床症状缓解，POEM手术成功率达100%。
3 讨论与结果
POEM手术治疗食管-贲门失弛缓症因其创伤小、损伤小、治疗效果明显，也符合现在人的审美观念，越来越受到医生的重视，将来很有可能取代其他治疗方式。POEM作为一种新的微创治疗方法，除了依靠医生熟练的技术外，系统全面的护理也至关重要。术前有效的心理护理是病人配合手术的前提，术后专科护理措施的落实是整个围术期获得成功的保证。所以，护理人员必须在不断的实践中积累经验，才能更好的配合医生完成治疗，促进患者早日康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京.人民卫生出版社，2005：1855-1856.
[2]Stavropoulos SN，Harris MD，Hida S，et al.Endoscopic submucosal myotomy for the treatment of achalasia（with video）[J].Gastrointest Endosc，2010，72（6）：1309-1311.
[3]Ren Z，Zhong Y，Zhou P，et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia（EA）（data from 119 cases）[J].Surg Endosc，2012，19（5）：Epub ahead of print.
[4]李至秦，甘丽美，聂晓英，等，内镜下气囊扩张术在治疗贲门失弛缓症中的应用和护理[J].实用临床医药杂志，2007，3（4）：49
【关键词】 食管-贲门失弛缓症 经口内镜下食管括约肌切开术 围术期护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0191-01
食管-贲门失迟缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管运动障碍性疾病，其特征是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃。是一种少见病，其发病率每年约为1/10万 。临床常表现为吞咽困难、食物反流、胸痛和肺部感染等，极大的影响了病人的生活质量。
经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，达到降低食管下端括约肌压（LESP）的目的，有效地缓解了病人的临床症状，是治疗该疾病的有效方法。现将我科2013年1月至2014年4月25例食管-贲门失弛缓症行POEM手术治疗的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本組25例病人，其中，男14例，女11例；年龄22-63岁，平均 年龄38岁。病程2个月-11年，均因间歇性吞咽困难就诊，大多数病人有反流症状，8例出现有灼痛或刀割样胸痛症状。经食管钡餐及胃镜确诊为食管-贲门失弛缓症。
1.2 手术方法
POEM手术是指患者在全身麻醉状态下，手术医师通过胃镜建立操作通道，将HOOK刀送至食管狭窄段，将食管粘膜切开1cm切口，通过切口行黏膜下分离，建立 一条长长的黏膜下“隧道” ，然后用IT刀在隧道内自上而下纵向切开肥厚的食管环形肌以及食管下段括约肌直到胃-食管交界处下方约3cm，对于出血的创面随时给予电凝止血，最后退镜至粘膜层切口处用钛夹释放器释放多枚钛夹进行黏膜层切口的对缝夹闭，进行食管的重塑，使其恢复正常的舒张功能。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
从某种意义上来说，食管-贲门失弛缓症是一种迁延性疾病，病程较长，对患者的机体及精神都造成极大危害。POEM术是一项新技术，目前开展的医院较少，病人除了焦虑、恐惧的心理外，对手术的安全性和效果等都心存疑虑，情绪波动非常大。所以术前的心理护理尤为重要。医护人员除了主动关心病人，向病人介绍疾病相关知识及手术方法外，在采取护理措施前还应征求病人的意见，共同商讨最佳的护理方案。并介绍国内国外成功案例，让患者及家属消除疑虑，积极主动的配合各种治疗护理工作。
2.1.2 一般护理
术前详细了解病史，完善术前各项检查，指导患者练习有效咳嗽及深呼吸。指导患者进食高蛋白、高维生素半流质，尽量改善患者营养状况，以促进术后伤口愈合，减少并发症。协助医生做好麻醉、手术同意书的签字工作。术前1d进食流质，晚20：00禁食禁水。建立静脉通路、备血；做好卫生处置。
2.2 术后护理一般护理
2.2.1 常规监测
病人术后24h内绝对卧床休息，严密监测生命体征变化。观察患者颈部、左右锁骨下、胸部等处有无皮下气肿并及时告知医生。再行动脉穿刺查血气分析，以判断术后患者是否有CO2潴留的情况发生，便于立即施治。
2.2.2 体位
给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，减轻切口张力，缓解疼痛，有利于患者呼吸，减少胃食管反流的发生。
2.2.3 饮食指导
患者意识清醒后予以置胃管行胃肠减压，术后当日开始禁食禁水，给予静脉补液输注质子泵抑制剂、抗生素、止血及营养支持等药物。保持胃管引流通畅，防止折叠、堵塞，注意观察引流液量、色、质，若出现胃肠减压引流器内有鲜血，胸骨后剧烈疼痛、气胸、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，应考虑可能发生食管穿孔、出血等并发症，需要及时与医生取得联系，必要时行手术治疗。术后3-4天等肠蠕动恢复可进食少量流质饮食，少食多餐，逐日过渡到半流质，普食，在患者进食时应注意观察患者有无吞咽困难等进食梗阻症状复发，必要时给予胃动力药或作进一步处理。
2.3 术后并发症观察及其护理
2.3.1 皮下气肿
本组出现10例 据Surg Endosc报道，POEM治疗食管-贲门失弛缓症病人术中、术后并发症有皮下气肿、纵膈气肿、气胸、迟发性出血等 。纵膈气肿时，胃镜可发现会厌部肿胀，皮下气肿表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿，术后及时吸氧，心电监护，密切观察病情，关注血氧饱和度的变化。观察颈部和胸前皮下气肿的情况和皮下捻发音。给予低流量吸氧，促进皮下气体的吸收。避免腹内压、胸内压的增高，指导病人卧床休息，避免不必要的活动。必要时协助医生进行皮下排气。术后4-6天，患者皮下气肿全部消失。
2.3.2 出血
因内镜手术的特殊性，使用专用刀切开组织时，刀和组织受患者呼吸、心跳等自然运动的影响，不能绝对固定，容易导致出血 。手术时，应随时冲洗创面，对于创面出血点，及时电凝止血，尽最大可能消除术后出血的隐患。术后严密监测生命体征及胃肠减压管引流的液体性状。本组25例患者术后均予卡络磺钠止血，并与术后1d、4d复查血常规。严密观察患者生命体征、呕吐物、大便颜色性状等并做好记录，以便尽早发现出血并发症，早期采取有效措施。一旦发现应急出血，应立即建立静脉通道，遵医嘱及时给予补液，扩容维持有效循环血量等处理，必要时行内镜下止血治疗。本组病例均未发现消化道出血现象。 2.3.3 胸骨后疼痛
本组出现8例 胸骨后疼痛主要是由食管隧道切口引起，一般呈慢性持续性疼痛，持续1-3d后缓解。对于术后疼痛，护理人员要对患者进行心理安抚，告诉患者疼痛为术后正常现象，消除患者的担心和疑虑，指导其放松心情，转移注意力，避免用力过猛或增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏等。对于疼痛明显者，要重视患者主诉，密切观察患者生命体征，必要时可给予镇痛药物。本组5例患者给予心理护理，3例患者给予镇痛药物，疼痛症状减轻。
2.4 健康教育
病人出院前1d对其进行健康教育。要求生活有规律，少食多餐，睡前不宜饱食，进食后不宜平卧。避免进食咖啡、浓茶及饮酒，避免进食辛辣、生冷、油腻及粗纤维食物。保持心情愉快，情绪稳定，保证睡眠质量。告知患者并发症常见症状，如有异常，及时就诊。术后1、2、3个月复查胃镜，了解恢复情况。
2.5 隨访
为患者建立随访档案，在患者出院后的一周、一个月、三个月、半年及一年后分别进行随访，了解病人术后临床症状的恢复情况。本组25例病人术后均恢复良好，进食吞咽困难的临床症状缓解，POEM手术成功率达100%。
3 讨论与结果
POEM手术治疗食管-贲门失弛缓症因其创伤小、损伤小、治疗效果明显，也符合现在人的审美观念，越来越受到医生的重视，将来很有可能取代其他治疗方式。POEM作为一种新的微创治疗方法，除了依靠医生熟练的技术外，系统全面的护理也至关重要。术前有效的心理护理是病人配合手术的前提，术后专科护理措施的落实是整个围术期获得成功的保证。所以，护理人员必须在不断的实践中积累经验，才能更好的配合医生完成治疗，促进患者早日康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京.人民卫生出版社，2005：1855-1856.
[2]Stavropoulos SN，Harris MD，Hida S，et al.Endoscopic submucosal myotomy for the treatment of achalasia（with video）[J].Gastrointest Endosc，2010，72（6）：1309-1311.
[3]Ren Z，Zhong Y，Zhou P，et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia（EA）（data from 119 cases）[J].Surg Endosc，2012，19（5）：Epub ahead of print.
[4]李至秦，甘丽美，聂晓英，等，内镜下气囊扩张术在治疗贲门失弛缓症中的应用和护理[J].实用临床医药杂志，2007，3（4）：49