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【摘要】 目的 探讨早期行乳腺癌保留乳房手术的临床治疗效果。方法 对近年来入住笔者所在医院行乳腺癌保乳术65例患者的临床资料进行回顾性分析，均行术后放疗，记录分析其5年生存率、局部复发率及远处转移率，并评估放疗对乳房外观的影响。结果 65例患者经随访发现，总复发率6.2%，5年生存率96.9%（63/65），5年无瘤生存率93.8%，无严重放疗反应发生，乳腺癌保乳术对患者乳房美观不会产生不利影响。结论 早期乳腺癌保乳术后放射治疗与根治术具有相似的的治疗效果，结合三维适形放疗无严重并发症，保留乳房，达到美观效果。
【关键词】 乳腺癌保乳术； 放疗； 疗效
近年来，随着乳腺检查手段的更新及乳腺癌预防宣传力度加大，早期乳腺癌的发现率明显增加，而保乳手术技术成熟也逐渐成为早期乳腺癌的标准疗法，大量的临床研究证实，保乳手术治疗的乳腺癌患者，其5年生存情况、局部复发率等指标与根治术比较差异无显著性［1］。本文对笔者所在科室近年来收治的行乳腺癌保乳术联合术后放疗的65例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年12月～2010年12月间笔者所在科室收治的乳腺癌病例879例，患者年龄39～68岁，平均（43.7±8.4）岁，乳腺癌的临床分期：0～Ⅰ期184例（20.9%），Ⅱ期586例（66.7%），Ⅲ期109例（12.4%）。其中行保乳术71例（6.6%）。本组研究中，仅将乳腺癌保乳手术治疗后行三维适形放疗的65例患者纳入调查范围，患者年龄41～61岁，平均（45.3±7.6）岁，绝经前患者35例（53.8%）。
1.2 手术方式 手术均采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组推荐的肿瘤腋窝解剖切口及局部切口法。手术切除肿瘤组织及附近1～2 cm的正常组织。对肿瘤部位深度较大者，为确保肿瘤的彻底切除，同时对肿瘤下段胸肌筋膜进行切除，并经病理切片保证残端阴性。肿瘤组织切除后，于瘤床置中银夹标记，为放疗定位提供依据。术中行腋窝清扫Ⅰ、Ⅱ组淋巴结时，应保护胸背神经及胸长神经。
1.3 放射治疗 于术后立即持续化疗4周，化疗完成后，行全乳腺、胸壁放疗。应用乳腺托架及CT模拟机定位，均采用三维适形放疗治疗方案，照射范围覆盖整个乳腺组织下方并包括外侧胸壁部分；应用X线对穿等中心放疗技术，剂量为6 mV，安装15°～30°楔形滤板，将照射剂量提高至45～50 Gy，局部瘤床应用9～12 MeVβ，加量10～20 Gy，使总剂量维持在60 Gy以上。本组46例按CAF方案进行化疗，19例行卡培他滨化疗。放疗结束后，65例患者均继续按原化疗方案治疗2～5周。对于治疗中雌、孕激素受体阳性病例，均行内分泌调整治疗［2］。
1.4 评价标准 根据WHO实体瘤疗效标准，评估治疗效果。共分四个等级：完全缓解、部分缓解，病情稳定及继续发展。其中完全缓解无浸润性癌残留或仅有原位癌残留；保乳术后乳房美观标准分良好、一般和较差，放疗后向患者、家属及大夫咨询其美观效果，以评估放疗对保乳手术后乳房外观影响。
2 结果
65例患者的5年生存率96.9%（63/65），5年无瘤生存率93.8%（61/65）。4例复发及转移，总复发率为6.2%，单纯乳腺局部复发2例，经根治性手术后1例生存，另1例病情恶化死亡；2例分别出现肺、骨远处转移，其中肺转移患者经放化疗后健在，另1例3月后死亡。放射反应及并发症发生情况：16例出现1、2级皮肤反应，15例出现3级皮肤反应，均于放疗后4～8周内恢复；3例并发患侧上肢水肿。无肺纤维化、放射性肺炎等严重放射并发症出现。放疗后，乳房外形良好41例（63.1%），一般22例（33.8%），乳腺癌保乳術对患者乳房美观不会产生不利影响。
3 讨论
随着对乳腺癌生物学特征的认识逐步深入，乳腺癌治疗水平不断提高，其局部控制率也逐渐上升，但术后易并发远处转移。术后放疗可明显减少肿瘤的局部复发率，在保乳术后治疗中意义重大。80%～85%的局部复发发生在原发瘤边缘，所以瘤床剂量追加对于预防原发瘤的复发具有积极意义。有报道全乳照射后，追加16 Gy的瘤床照射可使乳腺癌局部复发率降至3%。本组保乳术后行放疗患者，局部复发2例，复发率3.1%。
术后生存率方面，本组研究中，65例患者行保乳综合疗法，中位随访35.7个月，5年生存率达96.9%，这可能与多应用区段切除术，而对瘤块较大者应用象限切除术有关［3］。放疗反应会增加并发症发生风险，并对乳房美观造成影响。二维放疗剂量不均，其放射反应多较严重。本组65例行保乳放疗病例，均行三维适形放疗，放疗后并发症均较轻，对患者乳房美观不产生不利影响。另外，研究表明，对于正常组织可降低乳腺照射剂量，缓解放射损伤。
总之，早期乳腺癌保乳术后适形放疗，能够减少肿瘤复发率，降低并发症，并一定程度上维持乳房美观。因此保乳术后放疗在乳腺癌治疗中具有重要作用，其未来发展的着眼点在于提高生存率、减少放射损伤以及提高生存质量。
参 考 文 献
［1］ 王宁，王雅杰.BRCA1基因相关的DNA修复通路异常与三阴乳腺癌化疗药物选择的关系.中国癌症杂志，2009，19（7）：552-556.
［2］ 刘鹏，杨德启，乔新民.乳腺癌保乳根治术后同时进行辅助放疗和化疗的副反应的临床观察.中华医学杂志，2006，86（12）：854-856.
［3］ 张晟,刘鹏,张敏,等.乳腺癌保留乳房治疗复发相关危险因子研究.中华肿瘤防治杂志,2009,（24）：864-867.
（收稿日期：2011-02-15）
（本文编辑：王春芸）
【关键词】 乳腺癌保乳术； 放疗； 疗效
近年来，随着乳腺检查手段的更新及乳腺癌预防宣传力度加大，早期乳腺癌的发现率明显增加，而保乳手术技术成熟也逐渐成为早期乳腺癌的标准疗法，大量的临床研究证实，保乳手术治疗的乳腺癌患者，其5年生存情况、局部复发率等指标与根治术比较差异无显著性［1］。本文对笔者所在科室近年来收治的行乳腺癌保乳术联合术后放疗的65例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年12月～2010年12月间笔者所在科室收治的乳腺癌病例879例，患者年龄39～68岁，平均（43.7±8.4）岁，乳腺癌的临床分期：0～Ⅰ期184例（20.9%），Ⅱ期586例（66.7%），Ⅲ期109例（12.4%）。其中行保乳术71例（6.6%）。本组研究中，仅将乳腺癌保乳手术治疗后行三维适形放疗的65例患者纳入调查范围，患者年龄41～61岁，平均（45.3±7.6）岁，绝经前患者35例（53.8%）。
1.2 手术方式 手术均采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组推荐的肿瘤腋窝解剖切口及局部切口法。手术切除肿瘤组织及附近1～2 cm的正常组织。对肿瘤部位深度较大者，为确保肿瘤的彻底切除，同时对肿瘤下段胸肌筋膜进行切除，并经病理切片保证残端阴性。肿瘤组织切除后，于瘤床置中银夹标记，为放疗定位提供依据。术中行腋窝清扫Ⅰ、Ⅱ组淋巴结时，应保护胸背神经及胸长神经。
1.3 放射治疗 于术后立即持续化疗4周，化疗完成后，行全乳腺、胸壁放疗。应用乳腺托架及CT模拟机定位，均采用三维适形放疗治疗方案，照射范围覆盖整个乳腺组织下方并包括外侧胸壁部分；应用X线对穿等中心放疗技术，剂量为6 mV，安装15°～30°楔形滤板，将照射剂量提高至45～50 Gy，局部瘤床应用9～12 MeVβ，加量10～20 Gy，使总剂量维持在60 Gy以上。本组46例按CAF方案进行化疗，19例行卡培他滨化疗。放疗结束后，65例患者均继续按原化疗方案治疗2～5周。对于治疗中雌、孕激素受体阳性病例，均行内分泌调整治疗［2］。
1.4 评价标准 根据WHO实体瘤疗效标准，评估治疗效果。共分四个等级：完全缓解、部分缓解，病情稳定及继续发展。其中完全缓解无浸润性癌残留或仅有原位癌残留；保乳术后乳房美观标准分良好、一般和较差，放疗后向患者、家属及大夫咨询其美观效果，以评估放疗对保乳手术后乳房外观影响。
2 结果
65例患者的5年生存率96.9%（63/65），5年无瘤生存率93.8%（61/65）。4例复发及转移，总复发率为6.2%，单纯乳腺局部复发2例，经根治性手术后1例生存，另1例病情恶化死亡；2例分别出现肺、骨远处转移，其中肺转移患者经放化疗后健在，另1例3月后死亡。放射反应及并发症发生情况：16例出现1、2级皮肤反应，15例出现3级皮肤反应，均于放疗后4～8周内恢复；3例并发患侧上肢水肿。无肺纤维化、放射性肺炎等严重放射并发症出现。放疗后，乳房外形良好41例（63.1%），一般22例（33.8%），乳腺癌保乳術对患者乳房美观不会产生不利影响。
3 讨论
随着对乳腺癌生物学特征的认识逐步深入，乳腺癌治疗水平不断提高，其局部控制率也逐渐上升，但术后易并发远处转移。术后放疗可明显减少肿瘤的局部复发率，在保乳术后治疗中意义重大。80%～85%的局部复发发生在原发瘤边缘，所以瘤床剂量追加对于预防原发瘤的复发具有积极意义。有报道全乳照射后，追加16 Gy的瘤床照射可使乳腺癌局部复发率降至3%。本组保乳术后行放疗患者，局部复发2例，复发率3.1%。
术后生存率方面，本组研究中，65例患者行保乳综合疗法，中位随访35.7个月，5年生存率达96.9%，这可能与多应用区段切除术，而对瘤块较大者应用象限切除术有关［3］。放疗反应会增加并发症发生风险，并对乳房美观造成影响。二维放疗剂量不均，其放射反应多较严重。本组65例行保乳放疗病例，均行三维适形放疗，放疗后并发症均较轻，对患者乳房美观不产生不利影响。另外，研究表明，对于正常组织可降低乳腺照射剂量，缓解放射损伤。
总之，早期乳腺癌保乳术后适形放疗，能够减少肿瘤复发率，降低并发症，并一定程度上维持乳房美观。因此保乳术后放疗在乳腺癌治疗中具有重要作用，其未来发展的着眼点在于提高生存率、减少放射损伤以及提高生存质量。
参 考 文 献
［1］ 王宁，王雅杰.BRCA1基因相关的DNA修复通路异常与三阴乳腺癌化疗药物选择的关系.中国癌症杂志，2009，19（7）：552-556.
［2］ 刘鹏，杨德启，乔新民.乳腺癌保乳根治术后同时进行辅助放疗和化疗的副反应的临床观察.中华医学杂志，2006，86（12）：854-856.
［3］ 张晟,刘鹏,张敏,等.乳腺癌保留乳房治疗复发相关危险因子研究.中华肿瘤防治杂志,2009,（24）：864-867.
（收稿日期：2011-02-15）
（本文编辑：王春芸）