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【摘要】目的探讨肱骨髁上骨折采用手术治疗的临床效果。方法回顾性分析我院66例肱骨髁上骨折的患者，所有患者均采用手术治疗，采用外侧切口、内侧小切口克氏针交叉内固定加桡侧改良张力带内固定。结果对所有患者进行术后随访1至3年，优42例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°-5°内；良20例：屈伸受限11°-20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°-30°内，内翻10°内；差1例：屈伸受限30°以上，内翻10°。结论手术方法对肱骨髁上骨折复位准确，固定可靠，方法简单，值得临床推广应用。
【关键词】肱骨髁上骨折；内固定方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.221文章编号：1004-7484（2014）-04-1989-02肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折好发于10岁以下儿童，若处理不当，易引起神经、血管并发症，关节功能障碍及肘部畸形等并发症[1]。现将我院66例小儿肱骨髁上骨折的临床治疗方法分析报告如下。1资料与方法
1.1一般资料我院自2011年1月——2012年1月共收治了66例肱骨髁上骨折，其中男42例，女24例，年龄在6个月-10岁，跌伤40例，车祸16例，高处坠落10例，伤后1小时至1周，伸直型38例，屈曲型12例，开放骨折8例，其余为闭合骨折，合并桡神经损伤4例，正中神经损伤2例，尺神经损伤2例。术前经多次手法复位失败，骨折部高度肿胀，手部皮温略低于对侧50例，手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水疱，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除外固定，骨折再次移位16例。
1.2方法
1.2.1手术方法上臂外展置于一块短的托板上，肘关节屈曲呈90度，采用臂丛麻醉或强化分离麻醉，取肘外侧切口，切开皮肤，皮下，筋膜，显露骨折端，清除骨折断端血凝块，整复骨折，如有小的游离碎骨片也可取除。如复位困难，则从内侧另行切口配合复位，以克氏针从内外髁穿针交叉内固定。骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持10°，或较健侧大5°，骨折的固定可以经皮从内，外上髁各钻入一枚克氏针，将骨折交叉固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35-45°角，针尖穿过对侧皮质骨2mm，针尾可留在皮外便于拔除。手术完成后逐层缝合切口各层，留置引流条，术后石膏托固定3-4周拔针，去除石膏行肘关节功能锻炼。2结果
66例患儿均顺利完成手术，术后对所有患者进行随访1至3年，结果优42例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°-5°内；良20例：屈伸受限11°-20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°-30°内，内翻10°内；差1例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率93%。3讨论
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%-7%，肘部骨折的30%-40%，其中伸直型占90%左右。多发年龄为5-12岁。当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形，治疗时必须加以注意。根据局部解剖，可以知道肱骨髁上有内、外侧骨嵴，中间由于前面有冠状窝，后面有鹰嘴窝，肱骨髁上内、外侧骨嵴之间很薄[2]，所以内、外侧骨嵴部骨折的复位情况，直接关系到骨折的解剖结构的恢复及固定的稳定性。手法复位失败后应手术切开复位，克氏针内固定。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤，导致骨化性肌炎的发生。手术切开复位，在复视下可良好对位，避免日后畸形发生，其次是钢针固定确切，术后可早期功能锻炼。无论采取什么方法，都必须遵守两个基本原则[3]：①获得满意的复位；②用某种方法来维持获得的复位，并且此种方法本身不应造成明显的并发症。关于肱骨髁上骨折的并发症已有较多报道[4-5]，如肘内翻畸形、Volkmann挛缩、血管损伤、交叉针刺伤尺神经、术后骨折再移位等。
手术方法通过用两手拇食指感觉和维持复位后的位置，指导克氏针固定的穿针的方向，术中穿针一次成功，对骨骺影响小，避免了引起骨骺生长紊乱，有利于愈合，同样避免了畸形的发生，并能明确了解克氏针自内外髁经骨折端至对侧骨皮质穿出情况，使骨折获得牢稳固定，骨折愈合得到保证。手术中要注意手法复位要准确有效一次成功；内上髁穿针时肘关节要维持在半屈曲位，使尺神经复位于神经沟内，避免受损。内外2枚克氏针交叉点必须在骨折线上方或鹰嘴窝上方至少0.5cm，并分别要穿过对侧骨皮质，以免骨折断端再移位，保持关节面平整的同时避免骨折远端旋前或旋后，术后石膏托固定于屈肘60°即可，石膏托外固定绷带不易过紧缠绕，以防止发生Volkmann挛缩，固定期间加强肩、腕、手指关节的功能锻炼。我院66例患儿均顺利完成手术，结果优42例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°-5°内；良20例：屈伸受限11°-20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°-30°内，内翻10°内；差1例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率93%。移位严重的肱骨髁上骨折常伴有神经、血管损伤。损伤的原因主要是骨折端的直接刺激；另外，骨折后肘部剧烈肿胀，反复多次手术复位也可加重原有的血管、神经损伤。此类血管损伤常是痉挛性的，一旦骨折复位，挤压、牵拉因素就得以解除，都能完全恢复；神经损伤都是功能性的，连续性未中断，日后都能恢复。我们主张，除了对于有血管、神经损伤的病人及开放性骨折行切开复位固定外，对于肘部肿胀剧烈、移位明显而闭合复位不佳，应急诊切开复位内固定。
综上所述手术方法对肱骨髁上骨折复位准确，固定可靠，方法简单，值得临床推广应用。参考文献
[1]吴刚，杨自龙，胡刚，等.GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择.中国当代医药，2010，17（7）：215-216.
[2]郭光文，王序，著.人体解剖图谱.第一版.人民卫生出版社，1994：32.
[3]荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1335.
[4]毛宾尧，应忠追，胡裕桐.6883例肘部損伤和疾患的临床分析.中国矫形外科杂志，2000，7（3）：240-252.
[5]浦立勇，张锡庆，王晓东，等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究.中华小儿外科杂志，2002，23（3）：237-239.
【关键词】肱骨髁上骨折；内固定方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.221文章编号：1004-7484（2014）-04-1989-02肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折好发于10岁以下儿童，若处理不当，易引起神经、血管并发症，关节功能障碍及肘部畸形等并发症[1]。现将我院66例小儿肱骨髁上骨折的临床治疗方法分析报告如下。1资料与方法
1.1一般资料我院自2011年1月——2012年1月共收治了66例肱骨髁上骨折，其中男42例，女24例，年龄在6个月-10岁，跌伤40例，车祸16例，高处坠落10例，伤后1小时至1周，伸直型38例，屈曲型12例，开放骨折8例，其余为闭合骨折，合并桡神经损伤4例，正中神经损伤2例，尺神经损伤2例。术前经多次手法复位失败，骨折部高度肿胀，手部皮温略低于对侧50例，手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水疱，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除外固定，骨折再次移位16例。
1.2方法
1.2.1手术方法上臂外展置于一块短的托板上，肘关节屈曲呈90度，采用臂丛麻醉或强化分离麻醉，取肘外侧切口，切开皮肤，皮下，筋膜，显露骨折端，清除骨折断端血凝块，整复骨折，如有小的游离碎骨片也可取除。如复位困难，则从内侧另行切口配合复位，以克氏针从内外髁穿针交叉内固定。骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持10°，或较健侧大5°，骨折的固定可以经皮从内，外上髁各钻入一枚克氏针，将骨折交叉固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35-45°角，针尖穿过对侧皮质骨2mm，针尾可留在皮外便于拔除。手术完成后逐层缝合切口各层，留置引流条，术后石膏托固定3-4周拔针，去除石膏行肘关节功能锻炼。2结果
66例患儿均顺利完成手术，术后对所有患者进行随访1至3年，结果优42例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°-5°内；良20例：屈伸受限11°-20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°-30°内，内翻10°内；差1例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率93%。3讨论
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%-7%，肘部骨折的30%-40%，其中伸直型占90%左右。多发年龄为5-12岁。当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形，治疗时必须加以注意。根据局部解剖，可以知道肱骨髁上有内、外侧骨嵴，中间由于前面有冠状窝，后面有鹰嘴窝，肱骨髁上内、外侧骨嵴之间很薄[2]，所以内、外侧骨嵴部骨折的复位情况，直接关系到骨折的解剖结构的恢复及固定的稳定性。手法复位失败后应手术切开复位，克氏针内固定。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤，导致骨化性肌炎的发生。手术切开复位，在复视下可良好对位，避免日后畸形发生，其次是钢针固定确切，术后可早期功能锻炼。无论采取什么方法，都必须遵守两个基本原则[3]：①获得满意的复位；②用某种方法来维持获得的复位，并且此种方法本身不应造成明显的并发症。关于肱骨髁上骨折的并发症已有较多报道[4-5]，如肘内翻畸形、Volkmann挛缩、血管损伤、交叉针刺伤尺神经、术后骨折再移位等。
手术方法通过用两手拇食指感觉和维持复位后的位置，指导克氏针固定的穿针的方向，术中穿针一次成功，对骨骺影响小，避免了引起骨骺生长紊乱，有利于愈合，同样避免了畸形的发生，并能明确了解克氏针自内外髁经骨折端至对侧骨皮质穿出情况，使骨折获得牢稳固定，骨折愈合得到保证。手术中要注意手法复位要准确有效一次成功；内上髁穿针时肘关节要维持在半屈曲位，使尺神经复位于神经沟内，避免受损。内外2枚克氏针交叉点必须在骨折线上方或鹰嘴窝上方至少0.5cm，并分别要穿过对侧骨皮质，以免骨折断端再移位，保持关节面平整的同时避免骨折远端旋前或旋后，术后石膏托固定于屈肘60°即可，石膏托外固定绷带不易过紧缠绕，以防止发生Volkmann挛缩，固定期间加强肩、腕、手指关节的功能锻炼。我院66例患儿均顺利完成手术，结果优42例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°-5°内；良20例：屈伸受限11°-20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°-30°内，内翻10°内；差1例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率93%。移位严重的肱骨髁上骨折常伴有神经、血管损伤。损伤的原因主要是骨折端的直接刺激；另外，骨折后肘部剧烈肿胀，反复多次手术复位也可加重原有的血管、神经损伤。此类血管损伤常是痉挛性的，一旦骨折复位，挤压、牵拉因素就得以解除，都能完全恢复；神经损伤都是功能性的，连续性未中断，日后都能恢复。我们主张，除了对于有血管、神经损伤的病人及开放性骨折行切开复位固定外，对于肘部肿胀剧烈、移位明显而闭合复位不佳，应急诊切开复位内固定。
综上所述手术方法对肱骨髁上骨折复位准确，固定可靠，方法简单，值得临床推广应用。参考文献
[1]吴刚，杨自龙，胡刚，等.GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择.中国当代医药，2010，17（7）：215-216.
[2]郭光文，王序，著.人体解剖图谱.第一版.人民卫生出版社，1994：32.
[3]荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1335.
[4]毛宾尧，应忠追，胡裕桐.6883例肘部損伤和疾患的临床分析.中国矫形外科杂志，2000，7（3）：240-252.
[5]浦立勇，张锡庆，王晓东，等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究.中华小儿外科杂志，2002，23（3）：237-239.