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摘要 随着脑科学的蓬勃发展，人类对脑病的认识日渐提高。中医对脑病的认识可谓独树一帜。五藏所生的“精神魂魄意”的传输及展现，是脑的主要功能之一，亦离不开人体“（阴阳）气”升降出入的正常运行。结合脏腑与经络气机升降特点及符文彬教授的疏肝调神和心胆调治整合技术，探讨气机升降出入在脑病针灸治疗中的理论与临床思路。
关键词 针灸;气机升降;疏肝调神;心胆调治;脑病;六经传变;脏腑别通
Acupuncture in the Treatment of Encephalopathy Based on the Theory of Qi Movement Ascending and Descending
WANG Cong1，2，3， WEN Xiuyun4， HUANG Chuyao5， FU Wenbin1，2，3
（1 Acupuncture Department of Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangzhou 510120， China; 2 The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 3 Fu Wenbin Guangdong Famous Traditional Chinese Medicine Inheritance Studio， Guangzhou 510120， China; 4 Guangdong Pharmaceutical University， Guangzhou 510006， China; 5 Clinical Medical College of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation of Traditional Chinese Medicine University of Guangzhou， Guangzhou 510405， China）
Abstract With the rapid development of brain science， the understanding of encephalopathy was gradually systematized. Different from modern medicine， theory of traditional Chinese medicine （TCM） had a unique understanding of encephalopathy. The transmission and reveal of vitality， ethereal soul， corporeal soul， ideation and will， rooted in the five viscera， are the main functions of the brain and depends on the normal movement of the qi （yin and yang） of the human body.Combining the characteristics of visceral organs and meridian qi ascending and descending and Professor FU Wenbin′s integrated techniques for soothing the liver and regulating mind and heart and gallbladder regulation， exploring the theory and clinical thinking of qi ascending and descending in the treatment of encephalopathy in acupuncture and moxibustion.
Keywords Acupuncture; Ascending and descending of qi movement; Soothe the liver and regulate the mind; Heart and gallbladder regulation; Encephalopathy; Six meridians transmit and change; Special connect viscera
中圖分类号：R246.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.014
脑病是指各种致病因素直接或间接作用于脑和脊髓导致的功能障碍或异常，其致病因素广泛，包括外感性、内伤性、外伤性、中毒性、先天性等，包含现代医学的精神和神经疾病[1]。脑病极大地威胁着人类健康及生命质量，是当今社会、医学界关注的问题之一。特别是疑难脑病如癫痫、痴呆、帕金森病、抑郁症等，在人类疾病中占据重要地位。《针灸甲乙经》[2]曰：“血脉营气精神，此五藏之所藏也。”脑病产生的根本原因在于五脏亏虚，不能藏泻五志，导致精神失守，肢体亦失去调控;另一个原因则是脏腑经络气机紊乱，五脏六腑多余之经气无法上布头部，脑髓失去濡养。因此，运用针灸治疗脑病要领会脏腑及经络气机的升降出入规律，并准确应用于临床，以期标本兼治，事半功倍。
1 脏腑气机升降出入理论特点
气机升降理论源于先秦的气一元论。阴阳升降，交感化物，《黄帝内经》指出气是化生万物的物质基础，自然界物质的运动变化归于气之升降出入[3]。《素问·五常政大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。” 古人对脏腑气机升降理论的论述，分为广义与狭义2种。从广义角度言，脏腑气机升降概括了以藏象为中心的人体生命活动，指以天人相应这一哲学思想为基础，以阴阳界定趋势属性，以气的升降出入为运动形式，以脏腑功能协调平衡活动为实质的理论构架;从狭义角度言，主要指脾胃之升降[4]。《四圣心源》曰：“阴阳清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴。”脾土左旋，阳升达畅而生乙肝，温升于上为心火;胃土右转，心火随着阴降收敛而化辛肺，寒降于下为肾水[5]。脾胃为轴，也带动其余互为表里脏腑的气机升降，如肝升胆降，心降而小肠升等，人体五脏之升降大循环之中，又影响着表里间的小循环。
2 经络气机升降出入理论特点
人体营卫周流，经脉络脉相互贯通，气之升降出入互为枢机。古人和现代医家认为经络也同脏腑气机一样存在升降理论。经络气机的升与降、出与入相互牵引，互根互用，生克制化，承乃制，制则生化。
2.1 经络循行之升降出入 人体五脏六腑阴阳虽均源于气，然而又有多种存在形式，如卫气营血，经络表里、脏腑腠理的沟通，使气的输布如精细复杂的立体网络，大循环中蕴含无数个小循环。《灵枢·营卫生会》论述了卫气、营气生成与运行路线，“营出中焦”，循十二经脉流注次序，五十度而复会于手太阴。“卫出上焦”，平旦阳气受而卫气从目内眦出阴入阳，按手足三阳经循行由上向下运行，抵足心，后行足少阴之别跷脉上返于目，如此运行二十五周次;入夜则卫气出阳入阴，从足少阴经注于肾，然后以相克的方向循行：肾→心→肺→肝→脾，运行二十五周次[6]。
从经脉循行角度进行分析，手三阴经与足三阴经分别互为同名经，肺经、心经、心包经均从胸走手，主出;而脾经、肾经、肝经从足走腹，主升;手三阳经与足三阳经亦互为表里，小肠经、大肠经、三焦经从手走头，主入;胆、膀胱随胃下降，从头走足，主降[7]。见图1。
此大循环里面的3个小循环，都包含了4条经的气机升降出入，形成了完美的环路，可直接指导临床选穴，如肺脾气虚的咳嗽，选左合谷、右太渊、左太白、右足三里;心肾不交的失眠头痛，选左太溪、照海、右申脉、左支正、右神门;肝胆湿热引起的头痛，选左侧太冲、右阳陵泉、左中渚、右内关。四肢穴位形成左右各有阴阳、上下各有阴阳，升降出入、如环无端，更利于气机的流畅。
表里经原络配穴也基于升降理论，原穴补充经络原气，络穴沟通表里两经，可调虚实，通过调整表里，经气机升降促进人体左右气血恢復平衡状态[8]。经络升降出入根于脏腑生理功能，但由于经络通道互为贯通又彼此联系，医者须细致体察患者的病情变化，根据气机变化考虑病变经络，可表里两经形成单环路，也可四经小循环形成升降出入之环路，更可结合十二经的大循环，以及脏腑别通“开阖枢”的理论来选取经穴，以达“气至而有效”。
2.2 六经传变与脏腑别通是经络升降出入的另外解读 《伤寒论》所谓传经，即为出入;正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳;六淫之邪，则从太阳，或顺经，或变经，至厥阴而极。邪气进而正气退，不与外气相通，故开、阖、枢最为要旨[9]。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”张仲景认为无论是外感六淫还是情志内伤，均会引起气机升降失调，因此其证候分析和遣方用药的特点是运用升降理论的典例。例如太阳中风，主要症状为发热、汗出、恶风、脉缓，其病机为营卫出入失调[10]。生理状态下，营行脉中，卫行脉外，而太阳中风证由于卫强营弱，卫气抵御外邪，不能固护营阴，营阴外泄。张仲景治以汗法是太阳主开作为理论指导，加芍药调和营卫。阳明腑实证主要病机是胃气不降，宜大承气汤急下存阴，诸如此类均以升降理论指导辨证施治[11]。而针灸处方也应综合考虑气机的升降出入，辨别病变经脉与脏腑，穴位搭配有升有降，使气机恢复平衡状态。
3 气机升降与脑病
3.1 脑是精神汇聚生发之处 头为精明之府，五脏六腑之精气皆上注于头，脑为髓之海，诸神之会，心脑气化运神机。《素问·五脏别论》载：“或以脑髓为脏。”脑为精髓汇聚和神明生发之处，有赖于气机推动、经络调畅、脏腑作功、精血生养、升清降浊。脑在人体中具有至高、至清、至阳以及其与神志关系的密切性的中医生理特性，也就决定了其在人体脏腑气机阴阳升降体系中的独特性[12]。
3.2 脏腑气机升降失常则脑功能异常 《素问》曰：“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄。盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。魂者，神之初气，故随神而往来。阴气方降，未能生精，先生其魄，阴气全降，则魄变而为精。魄者，精之始基，故并精而出入也。”此处指出了五脏气机通过升降出入衍生“精神魂魄”的过程。清代黄元御也在《四圣心源·精神化生》中强调五脏阴阳出入转化、气血寒温升降与脑的神志密切相关：“肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火;肺气清降，降而不已，清化为寒，则生肾水。水之寒者，五藏之悉凝也。阴极则阳生，故纯阴之中，又含阳气。火之热者，六腑之尽发也。阳极则阴生，故纯阳之中，又胎阴气。阴中有阳，则水温而精盈;阳中有阴，则气清而神旺。”因此，入者，升者，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆循脉络奉养脑髓;出者，降者，魂魄意志神机由脑髓传出，而统领脏腑经络四肢百骸，循行头部之气血再下传至脏腑经脉，或化为涕唾涎泪汗之五液随孔窍而排出体外。
3.3 经络气机升降失常则脑功能异常 《读医随笔》中提到：“升降者，里气与里气相回旋之道也;出入者，里气与外气相交接之道也。”[9]人体的经络腧穴、周身皮肤毛孔、筋骨爪牙都是气机升降出入的门户。而头（脑）部的五官通窍、神志清明，也需要气机顺畅有序[13]。
十二正经中上布头（脑）部的经络包括足三阳、手三阳，以及一条阴经——肝经，而阳经汇聚于头部，也证实了阳气对脑部的重要性，而“肝藏血”，是唯一从下而上到达脑部的阴经，并于督脉相通于“百会”，其用“阴（血）”之体，“阳（气）”之用，独立执行着滋养脑部的重要工作。当五劳七伤，损耗肝血之后，则脑髓失养，将会出现各种精神情绪异常，包括最常见的失眠、健忘。 奇经八脉是另外一套重要的脑部供养系统。见图2。《灵枢》曰：“冲脉者……其上者，出于颃颡”“任脉者，起于中极之下，至咽喉，上颐，循面，入目”“督脉者，起于少腹以下骨中央……与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾……其少腹直上者，贯齐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央”“阳维脉起於诸阳之会……经过头部，和督脉会与风府、哑门”“阴维起于阴交。”最后与任脉汇于颈部。《难经》曰：“蹻脉者起于跟中，循外踝上行，入风池;阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”奇经八脉，除了带脉以外，七条都是把十二正经多余的阴阳气血从下部往上输送到头部，可见头（脑）部的重要性。因此，临床上用八脉交会穴调动奇经气血治疗脑病非常广泛[14-16]。
3.4 脏腑经络气机升降异常则神志异常 在脏腑经络的供养下，脑主元神的功能才得以正常，与情志、思维、运动、感觉、记忆等精神活动密切相关，是肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾藏志共同作用的结果。脑之升降出入于五脏六腑之气化相耦而行，阴阳各得其平，气血流通有序。由于脑腑至清至阳，若清气不升，脑神失养，出现头晕、眼花视蒙、神志萎靡、记忆减退等症状，则多见于血管性痴呆、抑郁症等病症;若浊气不降，痰饮、水湿、瘀血等病理产物阻塞经络，气血逆乱而上犯脑络，则临床常见于脑卒中等病症。临床病症多为升降失常的复杂病症，并非单一的清气不升或浊阴不降，需要综合考虑患者病情发展，调整气机升降，恢复整体功能平衡。临床中，根据脾胃中土升降理论治疗偏头痛、血管性痴呆、情志病等病症均取得良好疗效[17-19]。
4 升降出入理论在针灸治疗脑病中的应用
4.1 疏肝调神，气升有序 符文彬教授结合多年临床经验，首次提出了疏肝调神针刺法，即以百会、印堂、四关（太冲、合谷）针刺为主穴治疗以肝郁为主要病机的各类神志疾病。《黄帝内经》云：“五脏六腑之有病，皆取其原也。”合谷为手阳明大肠经原穴，太冲为足厥阴肝经之原穴，又“肝与大肠相别通”。二穴相配，具有平肝熄风、疏肝解郁、行气活血、镇静安神、开窍定志之效。阳明多气多血，足厥阴多血少气，合谷属阳主气，清轻升散;厥阴属阴主血，重浊下降。两穴为一陰一阳，升降有序，调一身之气血，理阴阳之失调，专攻肝气不舒、气机不畅之证[20]。此针灸组方总体以补血升阳为主，针刺的同时配合导气法，即让患者深呼吸，增强气机升降调节之功。
4.2 心胆调治，气降归元 唐容川《医经精义·脏腑通治》[21]指出：“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”临床亦常见胆及心的病症。符文彬教授再提出“心胆调治论”，在调治痴呆、抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠、头痛等与神志相关的脑病中疗效显著，常取穴位如内关配阳陵泉、心俞配胆俞。
心胆调治总体以降为主，但亦内含升降。基于心胆相通关系，心为上，为阳升极之火，其阳升极而需降之理;胆为枢，中土为轴，需胆经之枢下降来带动运转，令心火正常下移，不致心火独盛于上，又可助下焦肾水之蒸腾。另外，古人常把对峙理论运用在针灸取穴治疗当中（如五门十变），而心胆之间的关系又是十二地支的“子午相冲”关系，属子时的“胆”对属午时的“心”，有对冲作用。二者相互影响，相互激发经气，一升一降，可取事半功倍之效[22]。选取内关与阳陵泉，内关为厥阴心包之络穴、八脉交会穴，通于阴维，主出，具有开窍解痉、疏通气血之功效;阳陵泉为八会穴之筋会，胆经的下合穴，主降，正所谓“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然数唾，在足少阳之本末，亦视其脉三陷下者灸之，其寒热者，取阳陵泉”（《灵枢·邪气》）。此组穴，带动气机升降，促进脑目清灵，总体主降;针毕常配合背俞穴（心俞、胆俞）以巩固疗效，寒证虚证灸之，热证实证刺络，以平寒热虚实之偏颇。
5 总结
《备急千金要方》[23]曰：“头者，身之元首，人神之所法，气口精明，三百六十五络，皆上注于头。”脑为元神之府，脑髓为五脏六腑精气上输化生，并主导着五脏所藏的“神魂魄意志”。若髓海清灵，则元神精明;而若五脏精气不足，髓海化生无源，则脑髓空虚，症见健忘、精神恍惚、痴呆等;若五脏气机失于肃降，出现上逆或者阻滞者，邪气侵扰清阳，症见心烦易怒、躁动不安，甚者动则生风，出现抽搐、癫痫等。《素问·阴阳应象大论》提到“阴气出下窍，阳气出上窍”，虽与阴阳的固定属性相关，然需要依赖气之升降出入维持人体上下、表里的阴阳平衡。“气”作为人体的生理功能基础，其性质、行走路径及数量都需要被深入领悟，更是针灸治疗疾病的重点。古人将脑的生理功能划分归于五脏，脑主导思维、感觉、运动，离不开五脏的正常生理功能。肝主疏泄，调畅气机，且肝主谋略，胆主决断;心藏神，心脑相辅;肾藏精，主骨生髓，在骨为骨髓，在脊为脑髓;脾胃为中焦升降枢纽，主全身精微物质化生;肺主宣发肃降，主脑之气血下降输布于五官清窍[24]。此外，经脉气血运行与脑联系密切，早在《黄帝内经》中已经详细论述了经脉循行与营卫气血运行的规律。从经络循行角度，十二经脉之阳经均循行于头部，并通过同名经相会交接实现气血升降，同时通过表里经沟通内外。
除此之外，三阴三阳之开阖枢理论也与气机升降出入相关，更是张仲景《伤寒论》六经辨证的基础。李梃在《医学入门·脏腑相通篇》[25]转引《五脏穿凿论》，首次记载了脏腑别通理论：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。”太阳为三阳之表，上行敷布阳气于外;肺脾宣发输布精微，津液代谢正常均为太阴所司，故太阳、太阴主开。胃与大肠受纳下达，心包为神明之守护，肝藏阴血，故阳明、厥阴主阖。少阳能调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气;少阴心肾为水火之脏，水火上下交通互济，故少阳、少阴主枢。六经传变与脏腑别通之开阖枢的共同点在于饮食精微的敷布、受纳、转输3个方面[26]。其中开（表）-枢（半表半里）-阖（里），阳经和阴经相配，内含升降出入之意。符文彬教授运用了其中“肝与大肠相通”“心与胆相通”的理论，提出了“疏肝调神针法”及“心胆调治针法”，以期令患者气血顺畅，大脑得以滋养。治疗时当根据患者的个体情况，以“补虚泻实”为治疗原则，针、灸、刺络、埋针等多种方法结合，加上迎随补泻的针刺手法，以达最佳效果。 综上所述，经络不仅只有升降，还蕴含着阴阳气机的出入，也是“会”“阙”“门”“户”等孔穴之深意所在。因此，针灸在治疗脑病中需要细察经络之病变，借助经络升降出入规律，灵活运用，選经择穴之时亦要外守病机，内含升降，中存出入，方能提高疗效。如《阴阳应象大论》中所言：“病之始起也，可刺而已;其盛，可待衰而已……其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中满者，泻之于内，其有邪者，渍形以为汗;其在皮者，汗而发之。”谨守病机，顺势而治。
参考文献
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（2020-09-22收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 针灸;气机升降;疏肝调神;心胆调治;脑病;六经传变;脏腑别通
Acupuncture in the Treatment of Encephalopathy Based on the Theory of Qi Movement Ascending and Descending
WANG Cong1，2，3， WEN Xiuyun4， HUANG Chuyao5， FU Wenbin1，2，3
（1 Acupuncture Department of Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangzhou 510120， China; 2 The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 3 Fu Wenbin Guangdong Famous Traditional Chinese Medicine Inheritance Studio， Guangzhou 510120， China; 4 Guangdong Pharmaceutical University， Guangzhou 510006， China; 5 Clinical Medical College of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation of Traditional Chinese Medicine University of Guangzhou， Guangzhou 510405， China）
Abstract With the rapid development of brain science， the understanding of encephalopathy was gradually systematized. Different from modern medicine， theory of traditional Chinese medicine （TCM） had a unique understanding of encephalopathy. The transmission and reveal of vitality， ethereal soul， corporeal soul， ideation and will， rooted in the five viscera， are the main functions of the brain and depends on the normal movement of the qi （yin and yang） of the human body.Combining the characteristics of visceral organs and meridian qi ascending and descending and Professor FU Wenbin′s integrated techniques for soothing the liver and regulating mind and heart and gallbladder regulation， exploring the theory and clinical thinking of qi ascending and descending in the treatment of encephalopathy in acupuncture and moxibustion.
Keywords Acupuncture; Ascending and descending of qi movement; Soothe the liver and regulate the mind; Heart and gallbladder regulation; Encephalopathy; Six meridians transmit and change; Special connect viscera
中圖分类号：R246.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.014
脑病是指各种致病因素直接或间接作用于脑和脊髓导致的功能障碍或异常，其致病因素广泛，包括外感性、内伤性、外伤性、中毒性、先天性等，包含现代医学的精神和神经疾病[1]。脑病极大地威胁着人类健康及生命质量，是当今社会、医学界关注的问题之一。特别是疑难脑病如癫痫、痴呆、帕金森病、抑郁症等，在人类疾病中占据重要地位。《针灸甲乙经》[2]曰：“血脉营气精神，此五藏之所藏也。”脑病产生的根本原因在于五脏亏虚，不能藏泻五志，导致精神失守，肢体亦失去调控;另一个原因则是脏腑经络气机紊乱，五脏六腑多余之经气无法上布头部，脑髓失去濡养。因此，运用针灸治疗脑病要领会脏腑及经络气机的升降出入规律，并准确应用于临床，以期标本兼治，事半功倍。
1 脏腑气机升降出入理论特点
气机升降理论源于先秦的气一元论。阴阳升降，交感化物，《黄帝内经》指出气是化生万物的物质基础，自然界物质的运动变化归于气之升降出入[3]。《素问·五常政大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。” 古人对脏腑气机升降理论的论述，分为广义与狭义2种。从广义角度言，脏腑气机升降概括了以藏象为中心的人体生命活动，指以天人相应这一哲学思想为基础，以阴阳界定趋势属性，以气的升降出入为运动形式，以脏腑功能协调平衡活动为实质的理论构架;从狭义角度言，主要指脾胃之升降[4]。《四圣心源》曰：“阴阳清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴。”脾土左旋，阳升达畅而生乙肝，温升于上为心火;胃土右转，心火随着阴降收敛而化辛肺，寒降于下为肾水[5]。脾胃为轴，也带动其余互为表里脏腑的气机升降，如肝升胆降，心降而小肠升等，人体五脏之升降大循环之中，又影响着表里间的小循环。
2 经络气机升降出入理论特点
人体营卫周流，经脉络脉相互贯通，气之升降出入互为枢机。古人和现代医家认为经络也同脏腑气机一样存在升降理论。经络气机的升与降、出与入相互牵引，互根互用，生克制化，承乃制，制则生化。
2.1 经络循行之升降出入 人体五脏六腑阴阳虽均源于气，然而又有多种存在形式，如卫气营血，经络表里、脏腑腠理的沟通，使气的输布如精细复杂的立体网络，大循环中蕴含无数个小循环。《灵枢·营卫生会》论述了卫气、营气生成与运行路线，“营出中焦”，循十二经脉流注次序，五十度而复会于手太阴。“卫出上焦”，平旦阳气受而卫气从目内眦出阴入阳，按手足三阳经循行由上向下运行，抵足心，后行足少阴之别跷脉上返于目，如此运行二十五周次;入夜则卫气出阳入阴，从足少阴经注于肾，然后以相克的方向循行：肾→心→肺→肝→脾，运行二十五周次[6]。
从经脉循行角度进行分析，手三阴经与足三阴经分别互为同名经，肺经、心经、心包经均从胸走手，主出;而脾经、肾经、肝经从足走腹，主升;手三阳经与足三阳经亦互为表里，小肠经、大肠经、三焦经从手走头，主入;胆、膀胱随胃下降，从头走足，主降[7]。见图1。
此大循环里面的3个小循环，都包含了4条经的气机升降出入，形成了完美的环路，可直接指导临床选穴，如肺脾气虚的咳嗽，选左合谷、右太渊、左太白、右足三里;心肾不交的失眠头痛，选左太溪、照海、右申脉、左支正、右神门;肝胆湿热引起的头痛，选左侧太冲、右阳陵泉、左中渚、右内关。四肢穴位形成左右各有阴阳、上下各有阴阳，升降出入、如环无端，更利于气机的流畅。
表里经原络配穴也基于升降理论，原穴补充经络原气，络穴沟通表里两经，可调虚实，通过调整表里，经气机升降促进人体左右气血恢復平衡状态[8]。经络升降出入根于脏腑生理功能，但由于经络通道互为贯通又彼此联系，医者须细致体察患者的病情变化，根据气机变化考虑病变经络，可表里两经形成单环路，也可四经小循环形成升降出入之环路，更可结合十二经的大循环，以及脏腑别通“开阖枢”的理论来选取经穴，以达“气至而有效”。
2.2 六经传变与脏腑别通是经络升降出入的另外解读 《伤寒论》所谓传经，即为出入;正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳;六淫之邪，则从太阳，或顺经，或变经，至厥阴而极。邪气进而正气退，不与外气相通，故开、阖、枢最为要旨[9]。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”张仲景认为无论是外感六淫还是情志内伤，均会引起气机升降失调，因此其证候分析和遣方用药的特点是运用升降理论的典例。例如太阳中风，主要症状为发热、汗出、恶风、脉缓，其病机为营卫出入失调[10]。生理状态下，营行脉中，卫行脉外，而太阳中风证由于卫强营弱，卫气抵御外邪，不能固护营阴，营阴外泄。张仲景治以汗法是太阳主开作为理论指导，加芍药调和营卫。阳明腑实证主要病机是胃气不降，宜大承气汤急下存阴，诸如此类均以升降理论指导辨证施治[11]。而针灸处方也应综合考虑气机的升降出入，辨别病变经脉与脏腑，穴位搭配有升有降，使气机恢复平衡状态。
3 气机升降与脑病
3.1 脑是精神汇聚生发之处 头为精明之府，五脏六腑之精气皆上注于头，脑为髓之海，诸神之会，心脑气化运神机。《素问·五脏别论》载：“或以脑髓为脏。”脑为精髓汇聚和神明生发之处，有赖于气机推动、经络调畅、脏腑作功、精血生养、升清降浊。脑在人体中具有至高、至清、至阳以及其与神志关系的密切性的中医生理特性，也就决定了其在人体脏腑气机阴阳升降体系中的独特性[12]。
3.2 脏腑气机升降失常则脑功能异常 《素问》曰：“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄。盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。魂者，神之初气，故随神而往来。阴气方降，未能生精，先生其魄，阴气全降，则魄变而为精。魄者，精之始基，故并精而出入也。”此处指出了五脏气机通过升降出入衍生“精神魂魄”的过程。清代黄元御也在《四圣心源·精神化生》中强调五脏阴阳出入转化、气血寒温升降与脑的神志密切相关：“肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火;肺气清降，降而不已，清化为寒，则生肾水。水之寒者，五藏之悉凝也。阴极则阳生，故纯阴之中，又含阳气。火之热者，六腑之尽发也。阳极则阴生，故纯阳之中，又胎阴气。阴中有阳，则水温而精盈;阳中有阴，则气清而神旺。”因此，入者，升者，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆循脉络奉养脑髓;出者，降者，魂魄意志神机由脑髓传出，而统领脏腑经络四肢百骸，循行头部之气血再下传至脏腑经脉，或化为涕唾涎泪汗之五液随孔窍而排出体外。
3.3 经络气机升降失常则脑功能异常 《读医随笔》中提到：“升降者，里气与里气相回旋之道也;出入者，里气与外气相交接之道也。”[9]人体的经络腧穴、周身皮肤毛孔、筋骨爪牙都是气机升降出入的门户。而头（脑）部的五官通窍、神志清明，也需要气机顺畅有序[13]。
十二正经中上布头（脑）部的经络包括足三阳、手三阳，以及一条阴经——肝经，而阳经汇聚于头部，也证实了阳气对脑部的重要性，而“肝藏血”，是唯一从下而上到达脑部的阴经，并于督脉相通于“百会”，其用“阴（血）”之体，“阳（气）”之用，独立执行着滋养脑部的重要工作。当五劳七伤，损耗肝血之后，则脑髓失养，将会出现各种精神情绪异常，包括最常见的失眠、健忘。 奇经八脉是另外一套重要的脑部供养系统。见图2。《灵枢》曰：“冲脉者……其上者，出于颃颡”“任脉者，起于中极之下，至咽喉，上颐，循面，入目”“督脉者，起于少腹以下骨中央……与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾……其少腹直上者，贯齐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央”“阳维脉起於诸阳之会……经过头部，和督脉会与风府、哑门”“阴维起于阴交。”最后与任脉汇于颈部。《难经》曰：“蹻脉者起于跟中，循外踝上行，入风池;阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”奇经八脉，除了带脉以外，七条都是把十二正经多余的阴阳气血从下部往上输送到头部，可见头（脑）部的重要性。因此，临床上用八脉交会穴调动奇经气血治疗脑病非常广泛[14-16]。
3.4 脏腑经络气机升降异常则神志异常 在脏腑经络的供养下，脑主元神的功能才得以正常，与情志、思维、运动、感觉、记忆等精神活动密切相关，是肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾藏志共同作用的结果。脑之升降出入于五脏六腑之气化相耦而行，阴阳各得其平，气血流通有序。由于脑腑至清至阳，若清气不升，脑神失养，出现头晕、眼花视蒙、神志萎靡、记忆减退等症状，则多见于血管性痴呆、抑郁症等病症;若浊气不降，痰饮、水湿、瘀血等病理产物阻塞经络，气血逆乱而上犯脑络，则临床常见于脑卒中等病症。临床病症多为升降失常的复杂病症，并非单一的清气不升或浊阴不降，需要综合考虑患者病情发展，调整气机升降，恢复整体功能平衡。临床中，根据脾胃中土升降理论治疗偏头痛、血管性痴呆、情志病等病症均取得良好疗效[17-19]。
4 升降出入理论在针灸治疗脑病中的应用
4.1 疏肝调神，气升有序 符文彬教授结合多年临床经验，首次提出了疏肝调神针刺法，即以百会、印堂、四关（太冲、合谷）针刺为主穴治疗以肝郁为主要病机的各类神志疾病。《黄帝内经》云：“五脏六腑之有病，皆取其原也。”合谷为手阳明大肠经原穴，太冲为足厥阴肝经之原穴，又“肝与大肠相别通”。二穴相配，具有平肝熄风、疏肝解郁、行气活血、镇静安神、开窍定志之效。阳明多气多血，足厥阴多血少气，合谷属阳主气，清轻升散;厥阴属阴主血，重浊下降。两穴为一陰一阳，升降有序，调一身之气血，理阴阳之失调，专攻肝气不舒、气机不畅之证[20]。此针灸组方总体以补血升阳为主，针刺的同时配合导气法，即让患者深呼吸，增强气机升降调节之功。
4.2 心胆调治，气降归元 唐容川《医经精义·脏腑通治》[21]指出：“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”临床亦常见胆及心的病症。符文彬教授再提出“心胆调治论”，在调治痴呆、抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠、头痛等与神志相关的脑病中疗效显著，常取穴位如内关配阳陵泉、心俞配胆俞。
心胆调治总体以降为主，但亦内含升降。基于心胆相通关系，心为上，为阳升极之火，其阳升极而需降之理;胆为枢，中土为轴，需胆经之枢下降来带动运转，令心火正常下移，不致心火独盛于上，又可助下焦肾水之蒸腾。另外，古人常把对峙理论运用在针灸取穴治疗当中（如五门十变），而心胆之间的关系又是十二地支的“子午相冲”关系，属子时的“胆”对属午时的“心”，有对冲作用。二者相互影响，相互激发经气，一升一降，可取事半功倍之效[22]。选取内关与阳陵泉，内关为厥阴心包之络穴、八脉交会穴，通于阴维，主出，具有开窍解痉、疏通气血之功效;阳陵泉为八会穴之筋会，胆经的下合穴，主降，正所谓“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然数唾，在足少阳之本末，亦视其脉三陷下者灸之，其寒热者，取阳陵泉”（《灵枢·邪气》）。此组穴，带动气机升降，促进脑目清灵，总体主降;针毕常配合背俞穴（心俞、胆俞）以巩固疗效，寒证虚证灸之，热证实证刺络，以平寒热虚实之偏颇。
5 总结
《备急千金要方》[23]曰：“头者，身之元首，人神之所法，气口精明，三百六十五络，皆上注于头。”脑为元神之府，脑髓为五脏六腑精气上输化生，并主导着五脏所藏的“神魂魄意志”。若髓海清灵，则元神精明;而若五脏精气不足，髓海化生无源，则脑髓空虚，症见健忘、精神恍惚、痴呆等;若五脏气机失于肃降，出现上逆或者阻滞者，邪气侵扰清阳，症见心烦易怒、躁动不安，甚者动则生风，出现抽搐、癫痫等。《素问·阴阳应象大论》提到“阴气出下窍，阳气出上窍”，虽与阴阳的固定属性相关，然需要依赖气之升降出入维持人体上下、表里的阴阳平衡。“气”作为人体的生理功能基础，其性质、行走路径及数量都需要被深入领悟，更是针灸治疗疾病的重点。古人将脑的生理功能划分归于五脏，脑主导思维、感觉、运动，离不开五脏的正常生理功能。肝主疏泄，调畅气机，且肝主谋略，胆主决断;心藏神，心脑相辅;肾藏精，主骨生髓，在骨为骨髓，在脊为脑髓;脾胃为中焦升降枢纽，主全身精微物质化生;肺主宣发肃降，主脑之气血下降输布于五官清窍[24]。此外，经脉气血运行与脑联系密切，早在《黄帝内经》中已经详细论述了经脉循行与营卫气血运行的规律。从经络循行角度，十二经脉之阳经均循行于头部，并通过同名经相会交接实现气血升降，同时通过表里经沟通内外。
除此之外，三阴三阳之开阖枢理论也与气机升降出入相关，更是张仲景《伤寒论》六经辨证的基础。李梃在《医学入门·脏腑相通篇》[25]转引《五脏穿凿论》，首次记载了脏腑别通理论：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。”太阳为三阳之表，上行敷布阳气于外;肺脾宣发输布精微，津液代谢正常均为太阴所司，故太阳、太阴主开。胃与大肠受纳下达，心包为神明之守护，肝藏阴血，故阳明、厥阴主阖。少阳能调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气;少阴心肾为水火之脏，水火上下交通互济，故少阳、少阴主枢。六经传变与脏腑别通之开阖枢的共同点在于饮食精微的敷布、受纳、转输3个方面[26]。其中开（表）-枢（半表半里）-阖（里），阳经和阴经相配，内含升降出入之意。符文彬教授运用了其中“肝与大肠相通”“心与胆相通”的理论，提出了“疏肝调神针法”及“心胆调治针法”，以期令患者气血顺畅，大脑得以滋养。治疗时当根据患者的个体情况，以“补虚泻实”为治疗原则，针、灸、刺络、埋针等多种方法结合，加上迎随补泻的针刺手法，以达最佳效果。 综上所述，经络不仅只有升降，还蕴含着阴阳气机的出入，也是“会”“阙”“门”“户”等孔穴之深意所在。因此，针灸在治疗脑病中需要细察经络之病变，借助经络升降出入规律，灵活运用，選经择穴之时亦要外守病机，内含升降，中存出入，方能提高疗效。如《阴阳应象大论》中所言：“病之始起也，可刺而已;其盛，可待衰而已……其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中满者，泻之于内，其有邪者，渍形以为汗;其在皮者，汗而发之。”谨守病机，顺势而治。
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（2020-09-22收稿 责任编辑：芮莉莉）