论文部分内容阅读
前言
随着人口老年化的到来，老年人髋部骨折的发生也日益增多，尤其是股骨粗隆间骨折。随着医学的发展，绝大部分的粗隆间骨折获得了满意的治疗效果，但是随着患者年龄的增大，骨折的复杂程度也越来越复杂。同时大多数高龄患者，都同时合并不同程度的内科疾病等，使治疗变得越来越难，越来越棘手。与此同时，很多患者对治疗的期望值又很高。所以，使髋部骨折尤其是粗隆间骨折的医疗技术要求，越来越高。手术的风险很高，不手术的风险同样很高，髋部骨折的治疗，究竟该何去何从？如何最大限度地提高医疗效果，是一个值得探讨的很现实的问题。
上世纪九十年代DHS的发明，因其在治疗粗隆间骨折方面，取得了举世瞩目的成就，所以，DHS治疗粗隆间骨折已作为一种标准术式，在临床得到了广泛应用。
但因一些医源性因素，出现了一些失误和并发症，本文仅就髋部骨折中的粗隆间骨折，做一些DHS手术上的研究。
1 材料与方法
随机选取泗阳县中医院2012年8月至2015年8月间，41例应用DHS治疗粗隆间骨折，男：26名（63.41%），女：15名（36.59%），平均年龄57.4岁（17-96岁）。股骨粗隆间骨折41例，顺粗隆间骨折38例，逆粗隆间骨折3例，（Evan‘s分类）I型6例，II型24例，III型9例，IV型2例。
2 致伤原因
1、自行跌倒26例 2、被撞倒15例 3、有慢性心血管及内科疾病者37例
3 随访途径
1、查阅住院病历 2、门诊复诊复查X片 3、电话联络 4、查阅患者X片档案
4 结果
41例患者中有39例患者完成随访，随访率为95.12%，平均随访期18.6个月（12-40月），失误和并发症2例，发生率为5.13%。失误：粗拉力螺纹钉位置欠佳6例，粗拉力螺纹钉过长1例，粗拉力螺纹钉过短3例。术后并发症： 粗拉力螺纹钉穿破股骨头1例，术后伤口感染0例（不愈合1例），下肢外旋畸形1例，髋内翻2例，钢板断裂1例。
参照董纪元等评定标准：
优 26人 （66.67%）
良 9人 （23.08%）
可 3人 （7.69%）
差 1人 （2.56%）
优良率89.74%
5 讨论
DHS的优点有：1.早期的骨折端加压作用，使骨折移位变小，互相嵌插，借助压力作用，使骨折端的稳定性增加。2.在骨折愈合中的滑动作用，克服了愈合过程中的吸收期不稳定作用，保证了随时随地的骨折端，足够的骨接触，保障了骨折的顺利愈合。
在实战过程中，只有充分而正确地运用好DHS，才能取得预期的效果；相反，如果运用不好，一些医源性因素，就会影响DHS治疗粗隆间骨折的效果，最终导致治疗的失败。临床体会如下：
5.1 充分的术前准备
5.1.1 积极治疗患者的全身性疾病。例如高血压、糖尿病、肾病、脑梗塞等等。手术治疗的优点，就是早期功能活动，避免很多全身性的并发症。如果患者已经存在全身性疾病，那么就相当于，在未手术之前，患者的全身并发症已经存在。所以，积极治疗合并症，是重中之重。
5.1.2 积极的术前抗骨质疏松治疗。众所周知，骨质疏松是粗隆间骨折的原发因素和根本性原因[1]。所以，抗骨质疏松应该贯穿治疗的始终，甚至，应该延续到预防阶段。而现有的，检测骨质疏松的手段和方法还比较不可靠。所以，应该综合判断。
5.1.3 骨折类型的判断。其实，粗隆间骨折的分型，从根本上说，从治疗角度来说，主要就是判断稳定性和不稳定骨折。这主要取决于医生的经验。从科研角度来说，AO分型更加的合适。从骨折愈合的角度，治疗的最初目的就是把不稳定骨折变为稳定性骨折，为骨折创造一个适宜的环境。
5.2 科学的手术技巧
5.2.1 保护好臀中肌，臀中肌在髋关节的稳定性中举足轻重，同时在骨折愈合过程中提供的持续成骨力值同樣举足轻重。要避免，仅仅为了复位的需要而损伤臀中肌。同时，如果要预防以后再次骨折，稳定而灵活的关节就更加重要了。所以，保护臀中肌非常重要。
5.2.2 在保护血运的同时，力求解剖复位。
5.2.3 在骨折复位的同时，要达到力线的完美流畅。
5.2.4 注重股骨距、小粗隆、内侧壁的修复，这也是髓内固定难以达到之处。
5.2.5 可以借助导航系统，达到完美的TAD。
5.2.6 一次植入DHS的重要性，一定要重视。一次才能保证足够的把持骨量，只要反复，骨质即流失。
5.2.7 可以，植入防旋钉。
5.3 DHS的选用不当
5.3.1 DHS角度的选择：结合患者实际的颈干角及骨折类型，DHS钉板角度一般为135o～150°另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度）。但是到底是多少度？需要实际测量，因为，随着年龄的增大，人体的颈干角也在缓慢发生着变化。可以借助对侧健肢测量。
5.3.2 DHS的进钉点：135o一般在粗隆下2～3cm。一定要选择在骨干的中央，避免前后壁破裂，影响稳定性。
5.3.3 颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下5-10mm。太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用。
5.4 功能锻炼指导不当
DHS可以早期下地活动吗？ DHS缺点：不能有效防止骨折旋转移位，。范卫民等曾证实其抗旋转强度3.3kg.m，当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋转移位。胥少订等也认为，DHS受力点集中于钉板结合部，负重时易弯曲或折断，并发症多。生物力学研究及临床结果证明：DHS固定，不能用于早期负重，不应过分强调早下地活动。对于不稳定骨折：1.早期应在床上进行主动和被动功能锻炼2.下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定。必须充分地认识到：负重锻炼对内固定物所带来的弊端，从而科学地指导患者进行有效合理的康复训练。因此术者应遵循骨折愈合的规律，根据实际情况指导患者康复练习。
6 结论
DHS治疗粗隆间骨折疗效肯定，但要手术操作规范、手术适应症选择恰当、术前准备完善、DHS选用适当、功能锻炼正确、负重时间掌握适当。
参考文献
[1]：胡稷杰，金丹，魏宽海，等.肱骨近端锁定钢板或肱骨近端内锁定系统与其他内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（12）：1047-1054.
随着人口老年化的到来，老年人髋部骨折的发生也日益增多，尤其是股骨粗隆间骨折。随着医学的发展，绝大部分的粗隆间骨折获得了满意的治疗效果，但是随着患者年龄的增大，骨折的复杂程度也越来越复杂。同时大多数高龄患者，都同时合并不同程度的内科疾病等，使治疗变得越来越难，越来越棘手。与此同时，很多患者对治疗的期望值又很高。所以，使髋部骨折尤其是粗隆间骨折的医疗技术要求，越来越高。手术的风险很高，不手术的风险同样很高，髋部骨折的治疗，究竟该何去何从？如何最大限度地提高医疗效果，是一个值得探讨的很现实的问题。
上世纪九十年代DHS的发明，因其在治疗粗隆间骨折方面，取得了举世瞩目的成就，所以，DHS治疗粗隆间骨折已作为一种标准术式，在临床得到了广泛应用。
但因一些医源性因素，出现了一些失误和并发症，本文仅就髋部骨折中的粗隆间骨折，做一些DHS手术上的研究。
1 材料与方法
随机选取泗阳县中医院2012年8月至2015年8月间，41例应用DHS治疗粗隆间骨折，男：26名（63.41%），女：15名（36.59%），平均年龄57.4岁（17-96岁）。股骨粗隆间骨折41例，顺粗隆间骨折38例，逆粗隆间骨折3例，（Evan‘s分类）I型6例，II型24例，III型9例，IV型2例。
2 致伤原因
1、自行跌倒26例 2、被撞倒15例 3、有慢性心血管及内科疾病者37例
3 随访途径
1、查阅住院病历 2、门诊复诊复查X片 3、电话联络 4、查阅患者X片档案
4 结果
41例患者中有39例患者完成随访，随访率为95.12%，平均随访期18.6个月（12-40月），失误和并发症2例，发生率为5.13%。失误：粗拉力螺纹钉位置欠佳6例，粗拉力螺纹钉过长1例，粗拉力螺纹钉过短3例。术后并发症： 粗拉力螺纹钉穿破股骨头1例，术后伤口感染0例（不愈合1例），下肢外旋畸形1例，髋内翻2例，钢板断裂1例。
参照董纪元等评定标准：
优 26人 （66.67%）
良 9人 （23.08%）
可 3人 （7.69%）
差 1人 （2.56%）
优良率89.74%
5 讨论
DHS的优点有：1.早期的骨折端加压作用，使骨折移位变小，互相嵌插，借助压力作用，使骨折端的稳定性增加。2.在骨折愈合中的滑动作用，克服了愈合过程中的吸收期不稳定作用，保证了随时随地的骨折端，足够的骨接触，保障了骨折的顺利愈合。
在实战过程中，只有充分而正确地运用好DHS，才能取得预期的效果；相反，如果运用不好，一些医源性因素，就会影响DHS治疗粗隆间骨折的效果，最终导致治疗的失败。临床体会如下：
5.1 充分的术前准备
5.1.1 积极治疗患者的全身性疾病。例如高血压、糖尿病、肾病、脑梗塞等等。手术治疗的优点，就是早期功能活动，避免很多全身性的并发症。如果患者已经存在全身性疾病，那么就相当于，在未手术之前，患者的全身并发症已经存在。所以，积极治疗合并症，是重中之重。
5.1.2 积极的术前抗骨质疏松治疗。众所周知，骨质疏松是粗隆间骨折的原发因素和根本性原因[1]。所以，抗骨质疏松应该贯穿治疗的始终，甚至，应该延续到预防阶段。而现有的，检测骨质疏松的手段和方法还比较不可靠。所以，应该综合判断。
5.1.3 骨折类型的判断。其实，粗隆间骨折的分型，从根本上说，从治疗角度来说，主要就是判断稳定性和不稳定骨折。这主要取决于医生的经验。从科研角度来说，AO分型更加的合适。从骨折愈合的角度，治疗的最初目的就是把不稳定骨折变为稳定性骨折，为骨折创造一个适宜的环境。
5.2 科学的手术技巧
5.2.1 保护好臀中肌，臀中肌在髋关节的稳定性中举足轻重，同时在骨折愈合过程中提供的持续成骨力值同樣举足轻重。要避免，仅仅为了复位的需要而损伤臀中肌。同时，如果要预防以后再次骨折，稳定而灵活的关节就更加重要了。所以，保护臀中肌非常重要。
5.2.2 在保护血运的同时，力求解剖复位。
5.2.3 在骨折复位的同时，要达到力线的完美流畅。
5.2.4 注重股骨距、小粗隆、内侧壁的修复，这也是髓内固定难以达到之处。
5.2.5 可以借助导航系统，达到完美的TAD。
5.2.6 一次植入DHS的重要性，一定要重视。一次才能保证足够的把持骨量，只要反复，骨质即流失。
5.2.7 可以，植入防旋钉。
5.3 DHS的选用不当
5.3.1 DHS角度的选择：结合患者实际的颈干角及骨折类型，DHS钉板角度一般为135o～150°另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度）。但是到底是多少度？需要实际测量，因为，随着年龄的增大，人体的颈干角也在缓慢发生着变化。可以借助对侧健肢测量。
5.3.2 DHS的进钉点：135o一般在粗隆下2～3cm。一定要选择在骨干的中央，避免前后壁破裂，影响稳定性。
5.3.3 颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下5-10mm。太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用。
5.4 功能锻炼指导不当
DHS可以早期下地活动吗？ DHS缺点：不能有效防止骨折旋转移位，。范卫民等曾证实其抗旋转强度3.3kg.m，当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋转移位。胥少订等也认为，DHS受力点集中于钉板结合部，负重时易弯曲或折断，并发症多。生物力学研究及临床结果证明：DHS固定，不能用于早期负重，不应过分强调早下地活动。对于不稳定骨折：1.早期应在床上进行主动和被动功能锻炼2.下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定。必须充分地认识到：负重锻炼对内固定物所带来的弊端，从而科学地指导患者进行有效合理的康复训练。因此术者应遵循骨折愈合的规律，根据实际情况指导患者康复练习。
6 结论
DHS治疗粗隆间骨折疗效肯定，但要手术操作规范、手术适应症选择恰当、术前准备完善、DHS选用适当、功能锻炼正确、负重时间掌握适当。
参考文献
[1]：胡稷杰，金丹，魏宽海，等.肱骨近端锁定钢板或肱骨近端内锁定系统与其他内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（12）：1047-1054.