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目的 通过系统概述风险管理工具“根本原因分析法”（RCA）的工作原理、实施方法和要点,结合医疗安全不良事件在实验室管理中的现状,阐明应用RCA 的可行性和有效性。方法 以实验室医疗安全不良事件“住院患者血常规急诊报告延迟”为例阐述根本原因分析法的执行步骤。第一阶段,进行RCA 前的准备。（1）组成RCA 团队：组成人员包括受过RCA 训练的实验室管理人员和相关工作人员。（2）叙述不良事件“住院患者血常规急诊报告延迟”的发生始末。（3）收集方法流程、操作规范的资料.第二阶段,找出近端原因.运用鱼骨图,列出近