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[摘要] 目的 通过对比分析急性ST段抬高型心肌梗死心电图与冠状动脉造影的特点，探讨心电图对梗死相关动脉的定位诊断价值。 方法 采用回顾性分析的方法，选取急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术的病例60例，记录患者的年龄、性别、心电图、冠脉造影检查结果，将心电图与冠脉造影结果进行比较，确定心电图梗死相关动脉的定位诊断作用。 结果 前壁心肌梗死17例、广泛前壁心肌梗死7例、前间壁心肌梗死4例均为前降支闭塞，其心电图胸前导联ST段抬高，且以V2最为明显。32例下壁心肌梗死中，闭塞血管多为右主干或回旋支。其心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高的特征，右冠闭塞所致的下壁心肌梗死与回旋支闭塞所致下壁心肌梗死相比，其Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联ST段抬高更为明显，且常伴有avL导联ST段压低，回旋支闭塞致下壁心肌梗死常伴有胸前导联ST段压低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 心电图的特征性改变对于急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的确定有较高的预测价值。
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；心电图；冠状动脉造影
[中图分类号] R543.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0017-03
The correlation between ECG and coronary angiography in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction
WANG Xiaoyu1 JIANG Chunyu2 LI Xiaoli1 WANG Yu1 ZHANG Henan1
1.Qiqihar Medical School， Qiqihar 161000， China； 2.Department of the Fouth Internal Medicine-Cardiovascular， the Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical School， Qiqihar 161000， China
[Abstract] Objective To discuss the localization diagnosis function of ECG in acute myocardial infarction cases，by contrasting the results of electrocardiogram （ECG） of acute myocardial infarction with Coronary angiography. Methods This project used a retrospective analysis method， 60 cases with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention （PCI） were selected， the patient’s age， gender， electrocardiogram and coronary angiography results， ECG and coronary angiography results were record and compared， to determine the location diagnostic value of electrocardiogram infarct related artery. Results 17 cases of anterior wall myocardial infarction， 7 cases of extensive anterior wall myocardial infarction， 4 cases of anteroseptal myocardial infarction was anterior descending branch occlusion， the precordial ST segment elevation and V2 was most obvious. 32 cases of inferior wall myocardial infarction， the occlusion of blood vessels for the right trunk or cyclotron. The ECG characteristics of II， III and AVF lead ST segment elevation and right coronary occlusion due to inferior wall myocardial infarction and cyclotron branch occlusion induced by myocardial infarction compared， III lead ST segment elevation was II lead ST segment elevation is more obvious， and often accompanied by AVL lead ST segment depression and back to the circumflex branch occlusion in inferior wall acute myocardial infarction often accompanied by precordial ST segment depression， the difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion The characteristic of ECG for acute st-elevation myocardial infarction lesions in the determination of blood vessels have higher predictive value. [Key words] Acute st-elevation myocardial infarction； Electrocardiogram （ECG）； Coronary arteriography
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率呈逐年上升趋势，且其发病人群也日趋年轻化。在AMI的初期能否通过心电图准确判定梗死相关动脉部位引起了医生的关注。本文通过研究急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）心电图与冠状动脉造影的特点，探讨心电图对梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）的定位诊断价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013～2014年在齐齐哈尔医学院附属第三医院就诊并行CAG检查及PCI治疗的STEMI患者60例。其中男45例，女15例。年龄37～84岁，平均（59.8±13.7）岁。
1.2 入选标准
以2012年第三次心肌梗死全球统一定义的急性心肌梗死（AMI）的诊断标准[1]为依据。心脏生化标志物CK-MB或cTnI水平升高超过参考值上限99%值2倍，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①典型胸痛持续超过30 min；②新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学发现心肌丧失或节段性室壁运动异常；⑤冠状动脉造影发现冠脉内存在新鲜血栓。
1.3 排除标准
心电图动态变化需除外先天性心脏病、急性心包炎、预激综合征、早期复极综合征、束支传导阻滞等影响心电图判定的疾病。
1.4 研究方法
1.4.1 记录一般资料 记录所有入选患者的年龄、性别等信息。
1.4.2 心电图检查 所有患者均行18导心电图检查。入院即刻、入院后2 h、手术前、手术后均记录心电图，选取ST段抬高最为明显的一份心电图进行测量。以T-P段为等电位线，测量J点后60 ms的ST段。心肌梗死在心电图上定位，前间壁：V1～V3；前壁：V3～V5；广泛前壁：V1～V5；前侧壁：V5～V6，Ⅰ、avL；高侧壁：Ⅰ、avL；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；后壁：V7～V9；右室：V3r～V5r。
1.4.3 心导管检查 常规穿右桡动脉，采用多功能导管选择性对左冠状动脉、右冠状动脉进行造影，采用Judkin多体位投照。血管90%～100%闭塞，伴血栓影为罪犯血管。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心电图与冠状动脉造影结果比较
60例患者中心电图诊断前壁心肌梗死17例，广泛前壁心肌梗死7例，前间壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死32例。造影结果前降支近段病变20例，前降支中段病变3例，前降支远段病变3例，第一对角支病变1例，第二对角支病变1例，右冠近段病变13例，右冠中段病变8例，右冠远段病变5例，回旋支近段病变2例，回旋支远段病变3例。见表1。
表1 急性ST段抬高型心肌梗死心电图与冠状动脉造影结果比较表（n）
2.2 前壁心肌梗死血管部位的心电图特点
前壁心肌梗死均为前降支病变，表现为胸前导联ST段抬高，其中近段急性闭塞病变心电图多有avL导联ST段抬高伴Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低的特征，与前降支远段病变相比较这一特征差异有统计学意义（P<0.05）。另观察前降支近段病变Ⅲ导联ST段压低振幅>avL导联ST段抬高振幅，这一特征在前降支近段及远段血管间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 急性ST段抬高型前壁心肌梗死不同血管部位的
心电图特点[n（%）]
2.3 下壁心肌梗死血管部位的心电图特点
下壁心肌梗死的32个患者中，右冠闭塞26例，回旋支闭塞5例，前降支远段闭塞1例。前降支远段闭塞在下壁心肌梗死病历中不多见，不做讨论。心电图表现Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。右冠闭塞所致的下壁心肌梗死与回旋支闭塞所致下壁心肌梗死相比，其Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联ST段抬高更为明显，其差异有统计学意义（P<0.05）。除此，右冠闭塞致下壁心肌梗死常伴有avL导联ST段压低（P<0.05），回旋支闭塞致下壁心肌梗死常伴有胸前导联ST段压低（P<0.05）。见表3。
表3 急性ST段抬高型下壁心肌梗死不同血管部位的
心电图特点[n（%）]
2.4 急性ST段抬高型下壁心肌梗死右冠状动脉血管不同部位的心电图特点
对于右冠状动脉病变致下壁心肌梗死患者中，其右冠近段闭塞者V3导联ST段压低振幅/Ⅲ导联ST抬高振幅<0.5，右冠远段闭塞者V3导联ST段压低振幅/Ⅲ导联ST抬高振幅介于0.5～1.2之间，上述特征两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 急性ST段抬高型下壁心肌梗死右冠状动脉血管不同部位的
心电图特点[n（%）]
3 讨论
AMI严重危害着人类的健康，在心血管疾病中较为常见，发病原因是各种原因致冠状动脉血流中断致心肌缺血和坏死[2]。AMI发病急，除有剧烈胸痛表现外，可伴有心功能不全、休克及恶性心律失常，严重可造成猝死[3]。冠状动脉造影对冠状动脉病变的诊断具有“金标准”的地位[4]。急性ST段抬高型心肌梗死至心肌缺血坏死，使其心电图出现特征性的改变，故心电图与冠状动脉造影在心肌梗死罪犯血管的确定有着同样的价值。心电图较冠状动脉造影具有无创伤、费用低廉，易于操作等优势。因此，能够早期判定心肌梗死相关血管有助于评估心肌坏死面积大小、预测心功能不全、心律失常等并发症的发生，有利于对患者风险及预后进行评估，指导临床治疗。目前国内外均缺少关于心电图诊断AMI的大规模临床试验，且对心电图诊断的敏感性和特异性也不十分确切[5]。本研究回顾性分析了60例STEMI患者的心电图，与冠状动脉造影对照，旨在探讨心电图对梗死相关动脉的定位诊断价值。 本研究证实：①32例急性下壁心肌梗死患者中31例罪犯血管为RCA或LCX，仅1例为前降支。其心电图表现Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。Bayram等[6]分析右冠状动脉闭塞的下壁心肌梗死其心电图表现为Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高的特异性为94%，敏感性为86%。其与右冠闭塞ST向量指向右下，而回旋支闭塞的ST向量指向正后有关；②28例急性前壁、前间壁、广泛前壁心肌梗死患者中26例罪犯血管为前降支，心电图表现为V1～V5、avL导联ST段抬高，其中以V2抬高最为明显[7]，其中伴有下壁导联ST段压低者为前降支近段闭塞，其机制为下壁导联与梗死区呈镜相改变所致。前降支远段闭塞致下壁导联ST段抬高可能与前降支较长越过前室间沟折返至下壁区域有关[8]。
其上述特征在多支血管病变的病历中不是很鲜明，与其多方向的缺血向量干扰有关。AMI心电图的改变与梗塞血管的大小、长度、走行方向、有无侧支等相关，因此其对梗死血管的判断只是相对的。
有研究表明早期正确的诊断AMI是及时治疗的关键所在[9]。通过将体表心电图与冠状动脉造影对照分析，再次肯定了心电图对急性心肌梗死病变相关血管判定的巨大价值，更加肯定了其作为第一时间诊断急性心肌梗死的首选地位。但心电图也有局限性，应结合临床表现及心肌生化标记物测定[10]，方能做到早期、准确的诊断。通过不断深入的研究，心电图对急性心肌梗死病变相关血管及预后的判定将发挥其更大的作用。
[参考文献]
[1] Third universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document[J]. Eur Heart J，2012，33：2551.
[2] 黎惠贞. 急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现[J]. 中国实用医药，2012，7（21）：47-48.
[3] 马爱琴. 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死临床分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，（26）：169.
[4] 刘仁光. 急生心肌梗死定位诊断的进展[J]. 临床心电学杂志，2007，16（5）：369-372.
[5] 吴杰. 急性心肌梗死心电图诊断标准的变化及面临的问题[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（3）：270-271.
[6] Bayram E，Atalay C. Identification of the culprit artery involved in inferior wall acute myocardial infarction using electrocardiographic criteria[J]. J Int Med Res，2001，32（1）：39-44.
[7] Elena B，Sgarbossa，Yochai B，et al. Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction：Current concepts for clinician[J]. AM Heart J，2001，141：507-517.
[8] 施红，宋杰. 急性前壁心肌梗死患者下壁导联ST变化和左前降支的关系[J]. 南京医科大学学报，2007，27（12）：1411.
[9] 杜朝阳，汪东荣. 彩色超声心动图评价心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗对左心室重构及收缩功能改变的研究[J]. 实用临床医学，2012，13（12）：95-96.
[10] 梁永会，李琼，王晓红. 心脏生化标志物联合检测在非ST段抬高性冠脉综合征预后评价中的意义[J]. 海南医学，2013，24（3）：323-326.
（收稿日期：2015-04-14）
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；心电图；冠状动脉造影
[中图分类号] R543.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0017-03
The correlation between ECG and coronary angiography in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction
WANG Xiaoyu1 JIANG Chunyu2 LI Xiaoli1 WANG Yu1 ZHANG Henan1
1.Qiqihar Medical School， Qiqihar 161000， China； 2.Department of the Fouth Internal Medicine-Cardiovascular， the Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical School， Qiqihar 161000， China
[Abstract] Objective To discuss the localization diagnosis function of ECG in acute myocardial infarction cases，by contrasting the results of electrocardiogram （ECG） of acute myocardial infarction with Coronary angiography. Methods This project used a retrospective analysis method， 60 cases with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention （PCI） were selected， the patient’s age， gender， electrocardiogram and coronary angiography results， ECG and coronary angiography results were record and compared， to determine the location diagnostic value of electrocardiogram infarct related artery. Results 17 cases of anterior wall myocardial infarction， 7 cases of extensive anterior wall myocardial infarction， 4 cases of anteroseptal myocardial infarction was anterior descending branch occlusion， the precordial ST segment elevation and V2 was most obvious. 32 cases of inferior wall myocardial infarction， the occlusion of blood vessels for the right trunk or cyclotron. The ECG characteristics of II， III and AVF lead ST segment elevation and right coronary occlusion due to inferior wall myocardial infarction and cyclotron branch occlusion induced by myocardial infarction compared， III lead ST segment elevation was II lead ST segment elevation is more obvious， and often accompanied by AVL lead ST segment depression and back to the circumflex branch occlusion in inferior wall acute myocardial infarction often accompanied by precordial ST segment depression， the difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion The characteristic of ECG for acute st-elevation myocardial infarction lesions in the determination of blood vessels have higher predictive value. [Key words] Acute st-elevation myocardial infarction； Electrocardiogram （ECG）； Coronary arteriography
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率呈逐年上升趋势，且其发病人群也日趋年轻化。在AMI的初期能否通过心电图准确判定梗死相关动脉部位引起了医生的关注。本文通过研究急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）心电图与冠状动脉造影的特点，探讨心电图对梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）的定位诊断价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013～2014年在齐齐哈尔医学院附属第三医院就诊并行CAG检查及PCI治疗的STEMI患者60例。其中男45例，女15例。年龄37～84岁，平均（59.8±13.7）岁。
1.2 入选标准
以2012年第三次心肌梗死全球统一定义的急性心肌梗死（AMI）的诊断标准[1]为依据。心脏生化标志物CK-MB或cTnI水平升高超过参考值上限99%值2倍，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①典型胸痛持续超过30 min；②新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学发现心肌丧失或节段性室壁运动异常；⑤冠状动脉造影发现冠脉内存在新鲜血栓。
1.3 排除标准
心电图动态变化需除外先天性心脏病、急性心包炎、预激综合征、早期复极综合征、束支传导阻滞等影响心电图判定的疾病。
1.4 研究方法
1.4.1 记录一般资料 记录所有入选患者的年龄、性别等信息。
1.4.2 心电图检查 所有患者均行18导心电图检查。入院即刻、入院后2 h、手术前、手术后均记录心电图，选取ST段抬高最为明显的一份心电图进行测量。以T-P段为等电位线，测量J点后60 ms的ST段。心肌梗死在心电图上定位，前间壁：V1～V3；前壁：V3～V5；广泛前壁：V1～V5；前侧壁：V5～V6，Ⅰ、avL；高侧壁：Ⅰ、avL；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；后壁：V7～V9；右室：V3r～V5r。
1.4.3 心导管检查 常规穿右桡动脉，采用多功能导管选择性对左冠状动脉、右冠状动脉进行造影，采用Judkin多体位投照。血管90%～100%闭塞，伴血栓影为罪犯血管。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心电图与冠状动脉造影结果比较
60例患者中心电图诊断前壁心肌梗死17例，广泛前壁心肌梗死7例，前间壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死32例。造影结果前降支近段病变20例，前降支中段病变3例，前降支远段病变3例，第一对角支病变1例，第二对角支病变1例，右冠近段病变13例，右冠中段病变8例，右冠远段病变5例，回旋支近段病变2例，回旋支远段病变3例。见表1。
表1 急性ST段抬高型心肌梗死心电图与冠状动脉造影结果比较表（n）
2.2 前壁心肌梗死血管部位的心电图特点
前壁心肌梗死均为前降支病变，表现为胸前导联ST段抬高，其中近段急性闭塞病变心电图多有avL导联ST段抬高伴Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低的特征，与前降支远段病变相比较这一特征差异有统计学意义（P<0.05）。另观察前降支近段病变Ⅲ导联ST段压低振幅>avL导联ST段抬高振幅，这一特征在前降支近段及远段血管间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 急性ST段抬高型前壁心肌梗死不同血管部位的
心电图特点[n（%）]
2.3 下壁心肌梗死血管部位的心电图特点
下壁心肌梗死的32个患者中，右冠闭塞26例，回旋支闭塞5例，前降支远段闭塞1例。前降支远段闭塞在下壁心肌梗死病历中不多见，不做讨论。心电图表现Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。右冠闭塞所致的下壁心肌梗死与回旋支闭塞所致下壁心肌梗死相比，其Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联ST段抬高更为明显，其差异有统计学意义（P<0.05）。除此，右冠闭塞致下壁心肌梗死常伴有avL导联ST段压低（P<0.05），回旋支闭塞致下壁心肌梗死常伴有胸前导联ST段压低（P<0.05）。见表3。
表3 急性ST段抬高型下壁心肌梗死不同血管部位的
心电图特点[n（%）]
2.4 急性ST段抬高型下壁心肌梗死右冠状动脉血管不同部位的心电图特点
对于右冠状动脉病变致下壁心肌梗死患者中，其右冠近段闭塞者V3导联ST段压低振幅/Ⅲ导联ST抬高振幅<0.5，右冠远段闭塞者V3导联ST段压低振幅/Ⅲ导联ST抬高振幅介于0.5～1.2之间，上述特征两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 急性ST段抬高型下壁心肌梗死右冠状动脉血管不同部位的
心电图特点[n（%）]
3 讨论
AMI严重危害着人类的健康，在心血管疾病中较为常见，发病原因是各种原因致冠状动脉血流中断致心肌缺血和坏死[2]。AMI发病急，除有剧烈胸痛表现外，可伴有心功能不全、休克及恶性心律失常，严重可造成猝死[3]。冠状动脉造影对冠状动脉病变的诊断具有“金标准”的地位[4]。急性ST段抬高型心肌梗死至心肌缺血坏死，使其心电图出现特征性的改变，故心电图与冠状动脉造影在心肌梗死罪犯血管的确定有着同样的价值。心电图较冠状动脉造影具有无创伤、费用低廉，易于操作等优势。因此，能够早期判定心肌梗死相关血管有助于评估心肌坏死面积大小、预测心功能不全、心律失常等并发症的发生，有利于对患者风险及预后进行评估，指导临床治疗。目前国内外均缺少关于心电图诊断AMI的大规模临床试验，且对心电图诊断的敏感性和特异性也不十分确切[5]。本研究回顾性分析了60例STEMI患者的心电图，与冠状动脉造影对照，旨在探讨心电图对梗死相关动脉的定位诊断价值。 本研究证实：①32例急性下壁心肌梗死患者中31例罪犯血管为RCA或LCX，仅1例为前降支。其心电图表现Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。Bayram等[6]分析右冠状动脉闭塞的下壁心肌梗死其心电图表现为Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高的特异性为94%，敏感性为86%。其与右冠闭塞ST向量指向右下，而回旋支闭塞的ST向量指向正后有关；②28例急性前壁、前间壁、广泛前壁心肌梗死患者中26例罪犯血管为前降支，心电图表现为V1～V5、avL导联ST段抬高，其中以V2抬高最为明显[7]，其中伴有下壁导联ST段压低者为前降支近段闭塞，其机制为下壁导联与梗死区呈镜相改变所致。前降支远段闭塞致下壁导联ST段抬高可能与前降支较长越过前室间沟折返至下壁区域有关[8]。
其上述特征在多支血管病变的病历中不是很鲜明，与其多方向的缺血向量干扰有关。AMI心电图的改变与梗塞血管的大小、长度、走行方向、有无侧支等相关，因此其对梗死血管的判断只是相对的。
有研究表明早期正确的诊断AMI是及时治疗的关键所在[9]。通过将体表心电图与冠状动脉造影对照分析，再次肯定了心电图对急性心肌梗死病变相关血管判定的巨大价值，更加肯定了其作为第一时间诊断急性心肌梗死的首选地位。但心电图也有局限性，应结合临床表现及心肌生化标记物测定[10]，方能做到早期、准确的诊断。通过不断深入的研究，心电图对急性心肌梗死病变相关血管及预后的判定将发挥其更大的作用。
[参考文献]
[1] Third universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document[J]. Eur Heart J，2012，33：2551.
[2] 黎惠贞. 急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现[J]. 中国实用医药，2012，7（21）：47-48.
[3] 马爱琴. 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死临床分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，（26）：169.
[4] 刘仁光. 急生心肌梗死定位诊断的进展[J]. 临床心电学杂志，2007，16（5）：369-372.
[5] 吴杰. 急性心肌梗死心电图诊断标准的变化及面临的问题[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（3）：270-271.
[6] Bayram E，Atalay C. Identification of the culprit artery involved in inferior wall acute myocardial infarction using electrocardiographic criteria[J]. J Int Med Res，2001，32（1）：39-44.
[7] Elena B，Sgarbossa，Yochai B，et al. Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction：Current concepts for clinician[J]. AM Heart J，2001，141：507-517.
[8] 施红，宋杰. 急性前壁心肌梗死患者下壁导联ST变化和左前降支的关系[J]. 南京医科大学学报，2007，27（12）：1411.
[9] 杜朝阳，汪东荣. 彩色超声心动图评价心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗对左心室重构及收缩功能改变的研究[J]. 实用临床医学，2012，13（12）：95-96.
[10] 梁永会，李琼，王晓红. 心脏生化标志物联合检测在非ST段抬高性冠脉综合征预后评价中的意义[J]. 海南医学，2013，24（3）：323-326.
（收稿日期：2015-04-14）