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[摘要] 目的 观察高龄全髋关节置换术患者应用羟乙基淀粉行急性非等容血液稀释后围术期血浆蛋白浓度的变化。 方法 将符合条件的择期手术患者60例随机等分为ANIH组（A组）和对照组（B组），检测患者在麻醉诱导前、ANIH后30 min、术毕、术后1 d和术后3 d血清中总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及前白蛋白（pre-albumin，PA）浓度的变化；B组在相应时点监测同一指标。 结果 血液稀释后A组患者的TP、ALB、PA均显著下降，与麻醉诱导前和B组比较差异有统计学意义（P < 0.01），在回输自体血后TP、ALB开始回升；术后1 d，两组的PA逐渐回升，CRP显著上升；术后3 d，两组的TP、ALB都有较大程度的升高，且A组的上升程度与B组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），两组的CRP、PA都有明显恢复，但与麻醉诱导前比较差异仍有统计学意义（P < 0.01），而两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 术前应用6%的羟乙基淀粉（万汶）行ANIH能安全地用于高龄全髋关节置换术患者，减少了患者围术期血浆蛋白的丢失，有利于患者术后的康复；同时，羟乙基淀粉的应用在一定程度上缓解了创伤引起的机体的应激反应。
[关键词] 急性非等容血液稀释；全髋置换术；血浆蛋白
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0082-03
全髋关节置换过程中异体输血及其引起的并发症越来越受到人们的关注，采用综合措施进行血液保护，对解决用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应都具有重要意义。血液稀释是血液保护的重要方法之一，其主要分为：①急性等容量血液稀释（acute normovolemic hemodilution， ANH）；②急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）；③急性非等容量血液稀释（acute non-isovolemic hemodilution， ANIH）。AHH使血容量维持在较高水平，使患者心血管容量负荷过重，有诱发肺气肿和心力衰竭的危险，而ANH扩容效果不显著，在临床应用上也受到一定的限制[1]。故本研究采用了ANIH， 即术前采血后快速补充2～2.5倍于采血量的晶胶体液，以扩充血容量，降低血细胞比容，并在手术结束前回输所采得的自体血[2]。本文通过动态观察高龄全髋置换术患者实施ANIH后围术期血浆蛋白（TP、ALB、CRP、PA）浓度的变化，探讨其对患者术后的营养代谢状况和预后的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年2月～2012年4月在我院行全髋关节置换术的高龄患者60例，其中股头坏死15例，髋关节骨关节炎28例，股骨颈骨折17例。男38例，女22例，年龄70～86岁，体重46～76 kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，无严重肝肾、心血管系统疾病、急性感染等术前禁忌证，近两周未使用过抗凝药物，血细胞压积（HCT）>35%，血红蛋白（Hb）>120 g/L。病例分为随机组（A组，30例）和常规处理对照组（B组，30例）。
1.2 方法
1.2.1 血液保护方法 麻醉平稳后经颈内静脉抽取全身血容量（血容量，女性以70 mL/kg、男性以75 mL/kg计算）15%～20%的血液，保存于ACD储血袋内，并密切监测生命体征，然后快速补充2倍采血量的晶胶体液，其比例按乳酸钠林格液（批号：F1206105，华仁药业）与6%的羟乙基淀粉（万汶，HES130/0.4，批号：31FB062， 费森尤斯卡比公司）之比为1∶2输入患者体内，当Hct<25%时或手术结束前回输自体血，回输后Hct仍低于25%时输同型异体血。
1.2.2 标本采集 采集麻醉诱导前、血液稀释后30 min、术毕、术后1 d、3 d的血清进行测定。
1.2.3 仪器与试剂 采用BECKMAN COULTER公司的全自动生化分析仪AU5400进行血浆蛋白各项指标的检测。TP、ALB试剂盒由BECKMAN COULTER公司提供，TP采用双缩脲法，试剂批号：2851，ALB采用溴甲酚绿法，试剂批号：3065，CRP和PA试剂由宁波赛克生物技术有限公司提供进口分装的AU系列专用试剂，采用免疫浊度法，试剂批号分别为：20120828、20120813。操作过程严格按说明书进行。1.3 观察指标
观察两组患者的年龄、性别、体重、手术时间、术中平均出血量等一般情况及患者TP、ALB、CRP、PA指标情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.0统计分析软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，A、B两组内不同时点与麻醉诱导前比较采用单因素方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者的年龄、性别、体重、手术时间、术中平均出血量等一般情况差异无统计学意义（P > 0.05），但术中A组异体输血量少于B组（P < 0.01），见表1。
2.2 两组患者TP、ALB、CRP、PA指标比较
2.2.1 TP、ALB 血液稀释后，A组患者的TP、ALB显著降低，与麻醉诱导前和B组比较差异有统计学意义（TP的F=268.122，t = -12.324；ALB的F = 62.112，t = -5.562，P均<0.01），回输自体血后逐渐回升，B组患者术毕时TP、ALB降至最低，术后一天逐渐回升；至术后3天两组患者的TP、ALB的降低水平与麻醉诱导前比较仍有统计学意义（A组TP的F = 46.759，B组TP的F=61.029；A组ALB的F=9.682，B组ALB的F=28.761，P均<0.01），但A组恢复相对较好，与B组比较有统计学意义（TP的t=2.634；ALB的t = 2.534，P均<0.05），见表2。 2.2.2 CRP 两组患者的CRP于术后1 d均有明显上升，A组上升程度与B组比较差异有统计学意义（t=4.763，P<0.01），至术后3 d有明显恢复，但与麻醉诱导前比较仍有统计学意义（A组的F=139.007；B组的F=96.783，P均<0.01），而A、B两组间比较无统计学意义，见表2。
2.2.3 PA 两组患者的PA浓度在血液稀释后都有降低，A组下降更明显，与B组比较有统计学意义（t=-3.413，P<0，01），至术后1 d逐渐回升，至术后3 d，两组的PA水平与麻醉诱导前比较仍有显著差异（A组F=17.251；B组F=15.886，P均<0.01），A、B两组间比较无统计学意义，见表2。
3 讨论
血液稀释是指手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环，最大限度地降低血液浓度，然后有计划地将采集的血液回输，使患者术中丢失的血液成分下降，以达到减少失血的目的。人工全髋关节置换术适合于易发生骨变形、关节功能减退的老年患者，在术中，由于手术区域骨组织血供丰富，关节骨髓腔和骨创面渗血不易控制，可能会导致术中失血较多。本实验采用了ANIH这一新型的节约用血技术，两组患者术中输血量的差异显示它有减少异体输血的作用，这一结果与相关报道相符[3]。
白蛋白作为人体血浆中主要的蛋白成分，在肝脏中合成，具有维持血液正常渗透压、运输、解毒和抗休克等作用，也是组织修复再生的必要成分。因此，动态监测大手术后总蛋白、白蛋白水平，对于正确认识患者的病情、判断预后有着重要的临床意义。
本实验中，A组患者血液稀释后，TP、ALB浓度显著降低，并且明显低于同时点B组患者，可能的原因有：一方面，A组患者在采血后于体内快速输注了两倍于采血量的晶胶体液，血液稀释扩容；另一方面，手术创伤不可避免地引起两组患者术中失血，作为血液的重要组成成分，血浆蛋白也随之丢失。
回输自体血后，A组患者TP、ALB浓度逐渐回升，可能是由于术前收集的浓缩血液保留了部分血浆蛋白，回输后起到一定的补充作用，患者通过自身调节更快地实现了TP、ALB水平的升高，加快机体平衡状态的恢复。此外，ANIH引起的血液稀释也使得A组患者因手术创伤丢失的血液的有效成分低于B组患者。
从术毕起，B组患者TP、ALB浓度明显降低，术后3 d，A、B两组患者TP、ALB的降低水平与麻醉诱导前相比仍有统计学意义。可能的原因有全髋置换术患者由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，机体处于应激状态，在神经内分泌系统的作用下，交感神经兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素及抗利尿激素分泌均增加，促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，出现负氮平衡；肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性时相蛋白；炎症因子和酸中毒抑制白蛋白的合成；同时体内呈高代谢反应，机体的分解代谢明显高于合成代谢，导致血浆蛋白降低。相关研究证实，白蛋白浓度降低在危重患者中普遍存在，尤其常见于大手术和感染患者[4，5]。而且，大手术后出现的白蛋白浓度降低与病情及预后密切相关，不仅会延缓机体组织的愈合及抗感染能力，还会增加术后并发症的发生率及病死率[6]。此外，白蛋白浓度过低也被认为是营养不良-炎症反应综合征的标志[7]。
CRP和PA都是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，参与机体的应激反应，当机体处于急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术及肿瘤浸润等状态时，血液内CRP 会成倍升高，PA因清除感染过程中释放入血的有毒代谢物质，被逐渐消耗而下降，两者都能启动机体的免疫系统杀伤病原体[8]。有学者提出的预后炎症营养指数（prognostic inflammatory and nutritional index，PINI）是由营养性蛋白质（ALB和PA）与炎症性蛋白质（CRP与α1-酸性糖蛋白）的浓度所得到的函数[9]，由此可见，PA、ALB与CRP三者有着密切关系。可以说CRP和PA的变化是反映机体组织损伤和感染极为敏感的指标，动态观察血清CRP、PA的变化，有助于及时发现病情危重程度及转化。
术后1 d起，两组患者的CRP都明显升高，A组上升得更显著。可能是由于A组患者在手术创伤的基础上又实施了血液稀释，更易出现全身炎性反应，因血液稀释使内脏黏膜灌注相对降低，黏膜上皮细胞可因无氧代谢和酸中毒而受损。细菌和/或内毒素透过受损肠黏膜进入机体后，通过触发炎性介质的释放，继而出现炎症反应引发CRP升高。刘慧慧等[10]研究发现，行急性血液稀释会使Hct水平急剧下降、动脉血氧含量降低，机体供氧不足，器官灌注降低，也会导致肝细胞、单核细胞等产生CRP的量增加。
术后3 d，A组的CRP明显回落，与B组比较已无统计学意义。此结果可能与ANIH中使用的万汶除了能够提供稳定可靠的容量效应和持续时间，也具有降低急性炎性反应的作用相关[11]，羟乙基淀粉具有合适大小及形状的分子塞堵漏作用，可以抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用，防止中性粒细胞黏附，可以改善由炎症反应引起的内皮细胞损伤、内皮细胞渗透性增加、蛋白丢失和间质性水肿[12]，但与麻醉前相比，A、B两组患者术后3 d的CRP仍明显增高，因此仍需动态监测CRP水平的变化。
两组患者的PA在血液稀释后都出现降低，且A组下降得更明显，PA是一种非特异性的宿主防御物质，相比于B组，A组受到血液稀释和手术创伤二次应激的影响。术后第1天，PA逐渐回升，且A组恢复得更快，进一步说明了血液稀释对机体的刺激是暂时的，万汶具有比较好的缓解炎症和感染的作用。
综上所述，非等容血液稀释能安全地用于高龄全髋置换术患者，能减少血浆蛋白的丢失，减少异体输血，使患者在术后拥有良好的基础营养状况，更快地得到康复。但术中行ANIH会增加患者感染的几率，系统监测患者CRP和PA的水平，可以作为我们判断疾病转归的良好指标，为临床及时观察病情的变化，诊断、治疗并发症的发生，改善病人预后提供帮助。血液稀释中使用的万汶为中分子量低取代级的羟乙基淀粉，是新一代的人造胶体，能缓解手术创伤和ANIH导致的应激反应，在一定程度上降低了高龄患者发生围术期感染的风险，提高了患者的术后恢复能力。
[关键词] 急性非等容血液稀释；全髋置换术；血浆蛋白
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0082-03
全髋关节置换过程中异体输血及其引起的并发症越来越受到人们的关注，采用综合措施进行血液保护，对解决用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应都具有重要意义。血液稀释是血液保护的重要方法之一，其主要分为：①急性等容量血液稀释（acute normovolemic hemodilution， ANH）；②急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）；③急性非等容量血液稀释（acute non-isovolemic hemodilution， ANIH）。AHH使血容量维持在较高水平，使患者心血管容量负荷过重，有诱发肺气肿和心力衰竭的危险，而ANH扩容效果不显著，在临床应用上也受到一定的限制[1]。故本研究采用了ANIH， 即术前采血后快速补充2～2.5倍于采血量的晶胶体液，以扩充血容量，降低血细胞比容，并在手术结束前回输所采得的自体血[2]。本文通过动态观察高龄全髋置换术患者实施ANIH后围术期血浆蛋白（TP、ALB、CRP、PA）浓度的变化，探讨其对患者术后的营养代谢状况和预后的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年2月～2012年4月在我院行全髋关节置换术的高龄患者60例，其中股头坏死15例，髋关节骨关节炎28例，股骨颈骨折17例。男38例，女22例，年龄70～86岁，体重46～76 kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，无严重肝肾、心血管系统疾病、急性感染等术前禁忌证，近两周未使用过抗凝药物，血细胞压积（HCT）>35%，血红蛋白（Hb）>120 g/L。病例分为随机组（A组，30例）和常规处理对照组（B组，30例）。
1.2 方法
1.2.1 血液保护方法 麻醉平稳后经颈内静脉抽取全身血容量（血容量，女性以70 mL/kg、男性以75 mL/kg计算）15%～20%的血液，保存于ACD储血袋内，并密切监测生命体征，然后快速补充2倍采血量的晶胶体液，其比例按乳酸钠林格液（批号：F1206105，华仁药业）与6%的羟乙基淀粉（万汶，HES130/0.4，批号：31FB062， 费森尤斯卡比公司）之比为1∶2输入患者体内，当Hct<25%时或手术结束前回输自体血，回输后Hct仍低于25%时输同型异体血。
1.2.2 标本采集 采集麻醉诱导前、血液稀释后30 min、术毕、术后1 d、3 d的血清进行测定。
1.2.3 仪器与试剂 采用BECKMAN COULTER公司的全自动生化分析仪AU5400进行血浆蛋白各项指标的检测。TP、ALB试剂盒由BECKMAN COULTER公司提供，TP采用双缩脲法，试剂批号：2851，ALB采用溴甲酚绿法，试剂批号：3065，CRP和PA试剂由宁波赛克生物技术有限公司提供进口分装的AU系列专用试剂，采用免疫浊度法，试剂批号分别为：20120828、20120813。操作过程严格按说明书进行。1.3 观察指标
观察两组患者的年龄、性别、体重、手术时间、术中平均出血量等一般情况及患者TP、ALB、CRP、PA指标情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.0统计分析软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，A、B两组内不同时点与麻醉诱导前比较采用单因素方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者的年龄、性别、体重、手术时间、术中平均出血量等一般情况差异无统计学意义（P > 0.05），但术中A组异体输血量少于B组（P < 0.01），见表1。
2.2 两组患者TP、ALB、CRP、PA指标比较
2.2.1 TP、ALB 血液稀释后，A组患者的TP、ALB显著降低，与麻醉诱导前和B组比较差异有统计学意义（TP的F=268.122，t = -12.324；ALB的F = 62.112，t = -5.562，P均<0.01），回输自体血后逐渐回升，B组患者术毕时TP、ALB降至最低，术后一天逐渐回升；至术后3天两组患者的TP、ALB的降低水平与麻醉诱导前比较仍有统计学意义（A组TP的F = 46.759，B组TP的F=61.029；A组ALB的F=9.682，B组ALB的F=28.761，P均<0.01），但A组恢复相对较好，与B组比较有统计学意义（TP的t=2.634；ALB的t = 2.534，P均<0.05），见表2。 2.2.2 CRP 两组患者的CRP于术后1 d均有明显上升，A组上升程度与B组比较差异有统计学意义（t=4.763，P<0.01），至术后3 d有明显恢复，但与麻醉诱导前比较仍有统计学意义（A组的F=139.007；B组的F=96.783，P均<0.01），而A、B两组间比较无统计学意义，见表2。
2.2.3 PA 两组患者的PA浓度在血液稀释后都有降低，A组下降更明显，与B组比较有统计学意义（t=-3.413，P<0，01），至术后1 d逐渐回升，至术后3 d，两组的PA水平与麻醉诱导前比较仍有显著差异（A组F=17.251；B组F=15.886，P均<0.01），A、B两组间比较无统计学意义，见表2。
3 讨论
血液稀释是指手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环，最大限度地降低血液浓度，然后有计划地将采集的血液回输，使患者术中丢失的血液成分下降，以达到减少失血的目的。人工全髋关节置换术适合于易发生骨变形、关节功能减退的老年患者，在术中，由于手术区域骨组织血供丰富，关节骨髓腔和骨创面渗血不易控制，可能会导致术中失血较多。本实验采用了ANIH这一新型的节约用血技术，两组患者术中输血量的差异显示它有减少异体输血的作用，这一结果与相关报道相符[3]。
白蛋白作为人体血浆中主要的蛋白成分，在肝脏中合成，具有维持血液正常渗透压、运输、解毒和抗休克等作用，也是组织修复再生的必要成分。因此，动态监测大手术后总蛋白、白蛋白水平，对于正确认识患者的病情、判断预后有着重要的临床意义。
本实验中，A组患者血液稀释后，TP、ALB浓度显著降低，并且明显低于同时点B组患者，可能的原因有：一方面，A组患者在采血后于体内快速输注了两倍于采血量的晶胶体液，血液稀释扩容；另一方面，手术创伤不可避免地引起两组患者术中失血，作为血液的重要组成成分，血浆蛋白也随之丢失。
回输自体血后，A组患者TP、ALB浓度逐渐回升，可能是由于术前收集的浓缩血液保留了部分血浆蛋白，回输后起到一定的补充作用，患者通过自身调节更快地实现了TP、ALB水平的升高，加快机体平衡状态的恢复。此外，ANIH引起的血液稀释也使得A组患者因手术创伤丢失的血液的有效成分低于B组患者。
从术毕起，B组患者TP、ALB浓度明显降低，术后3 d，A、B两组患者TP、ALB的降低水平与麻醉诱导前相比仍有统计学意义。可能的原因有全髋置换术患者由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，机体处于应激状态，在神经内分泌系统的作用下，交感神经兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素及抗利尿激素分泌均增加，促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，出现负氮平衡；肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性时相蛋白；炎症因子和酸中毒抑制白蛋白的合成；同时体内呈高代谢反应，机体的分解代谢明显高于合成代谢，导致血浆蛋白降低。相关研究证实，白蛋白浓度降低在危重患者中普遍存在，尤其常见于大手术和感染患者[4，5]。而且，大手术后出现的白蛋白浓度降低与病情及预后密切相关，不仅会延缓机体组织的愈合及抗感染能力，还会增加术后并发症的发生率及病死率[6]。此外，白蛋白浓度过低也被认为是营养不良-炎症反应综合征的标志[7]。
CRP和PA都是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，参与机体的应激反应，当机体处于急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术及肿瘤浸润等状态时，血液内CRP 会成倍升高，PA因清除感染过程中释放入血的有毒代谢物质，被逐渐消耗而下降，两者都能启动机体的免疫系统杀伤病原体[8]。有学者提出的预后炎症营养指数（prognostic inflammatory and nutritional index，PINI）是由营养性蛋白质（ALB和PA）与炎症性蛋白质（CRP与α1-酸性糖蛋白）的浓度所得到的函数[9]，由此可见，PA、ALB与CRP三者有着密切关系。可以说CRP和PA的变化是反映机体组织损伤和感染极为敏感的指标，动态观察血清CRP、PA的变化，有助于及时发现病情危重程度及转化。
术后1 d起，两组患者的CRP都明显升高，A组上升得更显著。可能是由于A组患者在手术创伤的基础上又实施了血液稀释，更易出现全身炎性反应，因血液稀释使内脏黏膜灌注相对降低，黏膜上皮细胞可因无氧代谢和酸中毒而受损。细菌和/或内毒素透过受损肠黏膜进入机体后，通过触发炎性介质的释放，继而出现炎症反应引发CRP升高。刘慧慧等[10]研究发现，行急性血液稀释会使Hct水平急剧下降、动脉血氧含量降低，机体供氧不足，器官灌注降低，也会导致肝细胞、单核细胞等产生CRP的量增加。
术后3 d，A组的CRP明显回落，与B组比较已无统计学意义。此结果可能与ANIH中使用的万汶除了能够提供稳定可靠的容量效应和持续时间，也具有降低急性炎性反应的作用相关[11]，羟乙基淀粉具有合适大小及形状的分子塞堵漏作用，可以抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用，防止中性粒细胞黏附，可以改善由炎症反应引起的内皮细胞损伤、内皮细胞渗透性增加、蛋白丢失和间质性水肿[12]，但与麻醉前相比，A、B两组患者术后3 d的CRP仍明显增高，因此仍需动态监测CRP水平的变化。
两组患者的PA在血液稀释后都出现降低，且A组下降得更明显，PA是一种非特异性的宿主防御物质，相比于B组，A组受到血液稀释和手术创伤二次应激的影响。术后第1天，PA逐渐回升，且A组恢复得更快，进一步说明了血液稀释对机体的刺激是暂时的，万汶具有比较好的缓解炎症和感染的作用。
综上所述，非等容血液稀释能安全地用于高龄全髋置换术患者，能减少血浆蛋白的丢失，减少异体输血，使患者在术后拥有良好的基础营养状况，更快地得到康复。但术中行ANIH会增加患者感染的几率，系统监测患者CRP和PA的水平，可以作为我们判断疾病转归的良好指标，为临床及时观察病情的变化，诊断、治疗并发症的发生，改善病人预后提供帮助。血液稀释中使用的万汶为中分子量低取代级的羟乙基淀粉，是新一代的人造胶体，能缓解手术创伤和ANIH导致的应激反应，在一定程度上降低了高龄患者发生围术期感染的风险，提高了患者的术后恢复能力。