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专家简介
肖和平同济大学附属上海市肺科医院主任医师，结核科及结核病研究室主任，教授、硕士生导师。兼任国家卫生部专家咨询委员会委员、中华医学会结核病学分会副主任委员、中国防痨协会常务理事。在结核病和非结核分枝杆菌病的临床、预防、科研和教学等方面积累了丰富的经验。
专家门诊：周五上午
刘志敏山东省胸科医院主任医师、院长，山东省结核病防治中心主任。兼任中华医学会结核病学分会委员，中国防痨协会常务理事，山东防痨协会理事长，山东省医院协会常务理事。在结核病的临床、预防、科研、教学、管理等方面积累了丰富的经验。
生活实例
来自山东农村的晓曦在北京上大学。有一天，她突然出现了头痛、咳嗽的症状，被医生诊断为结核病。患上了传染病，晓曦只好回家治疗休养。在老家的医院治了几天，症状不见好转，于是转到了山东省胸科医院。在等待痰结核杆菌培养及药物敏感试验结果的同时，医生为晓曦进行了抗结核化学治疗。可是，跟其他病人不一样，晓曦的病情并没有得到控制，反而越来越严重，原本青春洋溢的她变得虚弱不堪。一个月之后，药物敏感试验结果出来了：晓曦所感染的结核杆菌对所有的一线、二线抗结核化疗药物都耐药！也就是说，常用的治疗结核病的药物对晓曦根本不起作用！没多久，晓曦就因为肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎而匆匆走完了她短暂的人生旅途。
晓曦从来没有患过结核病，也没有使用过抗结核的化疗药物。可是，她感染的结核杆菌却如此“凶悍”，在其他病人那里经过药物的“千锤百炼”后，对多种药物产生了耐药性，几乎没有药物可以对付得了它了。
大众医学：在大多数人眼里，结核病似乎已经变得有些遥远。几十年来，在政府的重视和医疗界的努力下，抗结核化疗药物得以广泛应用，很多初发的结核病患者得到了免费治疗。所以很多人认为，结核病已经得到了比较好的控制，它不再是过去那可怕的瘟疫。现实情况是这样的吗？
刘志敏：结核病是古老的疾病，可它并没有远去，而是离我们很近。2007年12月19日，卫生部部长陈竺警告：中国在防治肺结核方面做得还不够，不应该躺在过去的成就上自满不前。虽然我们防治肺结核的工作已经取得初步成功并得到国际社会的认可，我们仍然必须认识到传染还未得到有效控制，防治工作的压力非常巨大。
结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要杀手之一。据世界卫生组织的数据，全球有近1/3的人已感染结核杆菌,大多数案例都是潜伏的，这些人没有症状，也不会传染给其他人。但是当人的免疫系统能力低下时，结核菌就可能被激活。全球有活动性肺结核病人约2000万,每年新患肺结核病人800～1000万，每年约有300万人死于结核病。
中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病仍是目前严重影响我国人民群众健康的公共卫生问题。全国受结核菌感染者大约有5.5亿人，明显高于全球的平均水平。目前估算全国有活动性肺结核病人450万，其中每年新发传染性肺结核患者有150万。
肖和平：总体上讲，我国肺结核的疫情仍然十分严重，归纳起来有以下特点：高感染率、高患病率、传染源居高不下、高耐药率、高死亡率、高农村疫情、高青壮年罹患比、高病源流动性、高地区差异性（中、西部地区患病率明显高于东部地区）。
大众医学：晓曦的例子让我们看到了耐药结核病的可怕。目前，我国耐药结核病的情况是怎样的？
肖和平：曾经有人预言，全世界将在21世纪面临较20世纪50年代中叶更为严峻的结核病疫情，结核病化疗有欠规范是其主要根源之一。世界卫生组织早在1999年初就向全球发出疾呼：“结核病正处在严峻的十字路口”。当时新上任的世界卫生组织总干事Gro Harlem Brundtland女士严肃指出：目前我们只有两种选择，要么通过扩大DOTS（直接督导短程化疗）逆转结核病疫情，否则就只有听任耐多药结核病肆无忌惮、成千上万地增加。
据世界卫生组织最新耐药监测估计，在新病人中，10.2％的病人至少对一种抗结核药物耐药，1.1％的病人对多种抗结核药物耐药；在复治（即以往接受抗结核治疗超过1个月）病人中，18.4％的病人至少对一种抗结核药物耐药，7.0％的病人对多种抗结核药物耐药。由此估计，全球每年新出现30～60万耐多药结核病病人。
我国肺结核耐药情况十分突出，平均耐药率为27.8%，耐多药率为10.7%，被世界卫生组织列为“特别引起警示的国家和地区之一”。估计我国有50万耐多药结核病病人，每年新发13万。已有的结果显示，我国部分省份耐药疫情较高，如河南、辽宁、内蒙古等。
刘志敏：耐药结核病很可怕，主要体现在以下几个方面。
诊断复杂。一个普通结核病病人，诊断仅需留取痰标本做涂片检查、拍摄胸部X线片，而耐药结核病诊断完全依赖实验室检查。要判断一个结核病病人是否是耐药结核病，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验，甚至还要做分子生物学试验对细菌进行基因分型，总时间需要2～3个月。且培养和药物敏感试验、分子生物学试验均需特殊的设备，只有一些大的结核病专科医院才有能力做。
治疗周期长。一个普通结核病病人，治疗周期一般为6个月。耐多药结核病人治疗周期为18～24月，甚至36个月，是普通结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂（如卡那霉素，卷曲霉素等）使用时间至少6个月以上。
需要使用多种药物，不良反应发生率高。治疗普通结核病病人的一线药物约为4～5种，有一定的药物不良反应；而耐多药结核病病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。
治愈率较低。目前，普通结核病人治愈率多在85％以上，我国已超过90％。而耐多药结核病人治愈率最高只有60％左右，严重耐多药结核病的治愈率最高只有30％。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药结核病人无法得到治愈，而严重耐多药结核病病人治愈的可能性更低。
药品费用昂贵。据估计，我国在目前条件下治疗耐多药结核病人，24个月的药品总费用为几万元或更多，是普通结核病人的100多倍！若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。
威胁在不断增加。治疗药物资源有限，严重耐多药结核病、艾滋病合并耐多药结核病的出现，为结核病防治带了了更大的威胁。
TIPS
耐药结核病的分类
1.单耐药结核病：对一种一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素）耐药。
2.多耐药结核病（PDR-TB）：对两种或两种以上一线抗结核药物发生耐药（但不包括同时耐异烟肼和利福平）。
3.耐多药结核病（MDR-TB）：同时对异烟肼和利福平两种或这两种以上一线抗结核药物耐药。
4.严重耐多药结核病（XDR-TB）：在耐多药结核病的基础上，还对任一种氟喹诺酮类药物耐药，同时还至少对三种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的一种耐药。
大众医学：晓曦的例子非常令人震惊，她或许只是与一位耐药结核病病人擦肩而过，就感染了这可怕的细菌。这是不是意味着，我们每一个人都可能被感染上耐药结核病？一旦染病，是否就无药可治？
刘志敏：肺结核（即肺部结核，是结核病最常见的感染部位）患者通常具有传染性，并可通过咳嗽、打喷嚏或只是交谈等途径传播结核病，因为这会驱使结核杆菌扩散到空气中。人只要吸入这些病菌，就会受到感染，不过只有少数人发病。如果这些细菌来自耐药结核病病人，它们早已具有耐药性，被感染者就会发生耐药结核病。所以从理论上来说，人人都有可能被感染上耐药结核病。
肖和平：虽然耐药结核病很可怕，但并不是无药可治。抗结核药物传统上被划分为一线和二线两大类，新近被用于抗结核治疗的抗生素可考虑归为其它类或三线抗结核药物。世界卫生组织将用于治疗耐多药结核病的化学药物分为六大类，除了传统的一、二线抗结核药物以外，相关的药物主要有疗效确切的氟喹诺酮类药物和疗效尚不够确切的其它类抗生素如克拉霉素等。
临床上，我们可以根据病人的具体耐药情况制定化疗方案。对于单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病，目前已经有比较成熟的化疗方案。而对于严重耐多药结核病，目前尚无良方，一般是本着人道主义的原则，多种方法并举，以尽量维持或延续病人的生命。
大众医学：耐药结核病是怎么发生的？为了预防耐药结核病，我们可以做些什么？
肖和平：耐药的发生与多种因素有关，但起决定作用的当数人为因素。贫困、健康水平低下、不规则或不合理化疗、疾病监测和公共卫生监督力度的削弱是引起结核菌耐药产生的主要原因。
1．政策不完善。如：贫困病人由于经济上的原因或缺乏社会保障而难以获得他所需要的全部药品；由于药品质量的监控未到位，导致劣质药品上市；相关卫生机构设置不合理导致耐药结核病流行得不到有效控制。
2．诊断延误。2005年卫生部公布4个省(自治区)进行的结核病控制社会调查结果表明，90%以上的肺结核可疑症状者首次就诊单位为村卫生所、乡镇卫生院、县医院和中医院等综合医疗机构，20%～30%的患者存在就诊延迟，39%的患者确诊前就医过5次，其中大多数患者接受了不合理的治疗，这些无不影响到耐药结核病的产生。
3．化疗方案不合理。
4．药物供应不规律。由于管理上的失误或经费有限等原因而致药品短缺频繁或长期缺货，而延误治疗。
5．病人对治疗的依从性差。主要表现为因抗结核药物的不良反应而不能坚持用药。
6．病例管理未到位。如治疗并非在监督下进行，尤其是强化期。病人缺乏知识（由于信息的短缺，或治疗开始前不恰当的解释）也是不可忽视的人为因素。
刘志敏：尽管耐药结核病危害如此之大，但其仍具有与一般结核杆菌同样的传播方式，即通过空气中的飞沫传播。因此，耐药结核病的预防原则与结核病是相似的。
首先，规范治疗是关键。针对其产生的原因，减少耐药结核病的出现是预防的关键步骤。目前公认的出现耐药结核病的最主要原因是不规范治疗。因此，对新病人尤其是具有传染性的病人进行规范化治疗，是最基本的要求。
其次，病人应隔离治疗。作为一名结核病病人，预防将疾病传播给他人是最大的责任。建议痰结核菌阳性病人接受正规治疗，隔离治疗。如果必须外出，应听从医务人员的建议，并戴口罩。但是，如果经过治疗后痰中结核菌检查已呈阴性，这时传染的危险性将大大降低。
对于一般人来讲，加强通风、保持周围空气的清新和流动，是减少感染的最有效措施之一。同时，还要养成良好的卫生习惯，增强体质，最大限度减少与结核病病人的接触。结核病可疑患者是指咳嗽、咯痰超过2周或咯血者。如果已经与结核病病人有了密切接触，也不要过于紧张，应及时到专业防治机构做检查。如果检查正常而自己也没有咳嗽、咯痰、发热等症状，染病的可能就可基本排除。