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【摘要】 目的 探讨胃癌合并肝硬化患者行根治术的安全性和腹水的处理。方法 回顾性分析26例胃癌合并肝硬化患者围手术期情况。结果 本组患者围手术期无死亡,术前肝脏功能评级Child-Pugh均为A级,其中行D2淋巴结清扫25例(96.2%),切除淋巴结数目平均(33±11)个,12例术后放置了腹腔引流(46.2%),平均引流量为463 ml/d,平均拔出引流天数为11 d,8例患者应用了利尿剂(30.8%)。结论 胃癌根治术时行较广泛的淋巴结清扫术,对胃癌合并肝硬化患者是安全的,对手术前及术后腹水应用利尿剂治疗是有效的。
【关键词】胃癌;肝硬化;胃癌根治术;腹水
Management of ascites after radical surgery in gastric cancer patients with liver cirrhosis
LIU Jin-biao,YANG Jun-chuan,DING Bin.Department of General Surgery,First affiliated hospital of Henan science and technology university,Luoyang 471003,China
【Abstract】 Objective To evaluate the safety of radical lymph node dissection ongastric cancer patients with liver cirrhosis and management of ascites.Methods A radical lymph node dissection on 26 gastric cancer patients with liver cirrhosis(LC)were reviewed retrospectively.Results Child-Pugh status was grade A in all 26 patients,and a D2 lymph nodesdissection was performed in 25(96.2%)patients.The mean number of dissected lymph nodes was 33±11.An abdominal drain was placed in 12(46.2%)patients,and the average amount of fluid drainage was 463 ml/d.The drainage tube was removed on about days,and diuretics were used in 8(30.8%)patients.Conclusion An extended lymph node dissection is safe in gastric cancer patients with mild LC.Liver cirrhosis and postoperative ascites can be managed conservatively without any complications.
【Key words】Gastric cancer ;Liver cirrhosis ;Ascites radical surgery
胃癌根治术是胃癌标准处理措施,但广泛的淋巴结清扫对胃癌合并肝硬化的患者会增加手术后的并发症及死亡率,对胃癌并肝硬化患者的外科治疗目前仍有争议,对此类患者行广泛淋巴结清扫后出现较严重的的手术后并发症甚至死亡,其中大量腹水是较严重的手术并发症之一,发生严重腹水的发生率约为5%~15%[1]。针对大量腹水处理的报道较少。本研究对胃癌合并肝硬化患者在行根治术后发生腹水的情况和处理做一回顾性分析。
1 材料和方法
一般资料 胃癌合并肝硬化患者共26例,占1998~2005年河南科技大学第一附属医院共同期收治确诊患者的 2.6%(26/994),术前的患者评估包括胃镜加活检,腹部CT,腹部X线平片,基础实验室血液检测,乙肝病毒标志物和AFP检测,所有肝硬化患者的诊断以CT检查肝脏结构改变,有节结形成,胃镜发现食管静脉曲张以及实验室检查病毒标志物和肝功能为线索,术中大体肝脏肉眼观察并经术后组织学证实。肝病的损害程度用Chlid-Pugh评分系统评估。对肿瘤位于胃中下1/3的行胃大部切除,常规行肝动脉旁及肝十二指肠韧带淋巴结切除,将高分化和中分化管状腺癌定为分化型,将分化差的管状腺癌和印戒细胞癌归为未分化型。全胃切除后左膈下常规放置引流管,胃次全切除后肝下常规放置引流管。腹腔引流量每天<150 ml时拔出引流管,如患者诉腹胀每天量腹围和体重,这样可以严格监视腹水情况,如患者诉腹胀时并且每天体重增加1 kg或腹围每日增加5 cm时开始给予利尿药治疗。
2 结果
本组共有患者男25例,女1例,平均年龄(60.5±8.9)岁。经术前CT或通过剖腹探查证实8例患者有腹水,26例患者Child-Pugh分级均为A级,术前AFP检测有4例患者升高,肿瘤原发灶大小平均(4.5±2.2)cm。组织学分型:分化型癌9例,未分化17例 ,早期胃癌15例,进展期15例,早期患者共13例有2例有淋巴结转移,晚期患者13例有11例有转移,见表1。行胃远端切除术21例,全胃切除术5例,所有患者行根治淋巴结清扫术,平均清扫淋巴结(33±11)个,14例患者放置腹腔引流见表2。引流量为(463±315)ml/d。引流管在术后12 d拔出(7~14 d)。术后有8例(30.8%)出现腹水,平均应用利尿药天数为(18±3.6)d。术前无腹水18例,需用药4例(21.1%),术前有腹水8例,需用药4例(57.1%)。1例术后12 d腹胀明显再次放置引流管,本组无死亡病例,术后平均住院天数为(14.3±2.1)d,见表3。腹腔引流腹水量在4~6 d达到高峰,平均为700 ml/d,之后腹水引流量逐日减少,拔出引流管后无任何不适。
本组患者均未采用全胃肠外营养,术后3~5 d给予外周静脉营养支持。7例患者术后第1天,5例手术后第3天给予白蛋白。另一患者在术后1~3 d给予白蛋白和新鲜血浆。
3 讨论
已知肝硬化患者的腹部手术可导致诸如出血,肝功能衰竭,败血症,大量腹水等致命并发症,死亡率在30%[2]。胃癌合并肝硬化患者外科干预及手术后并发症的情况报道较少。胃癌合并肝硬化患者手术行广泛的淋巴结清扫的并发症之一为严重腹水,本组资料显示仅有8例需术后用利尿药治疗,仅1例患者需要穿刺置管引流术,Chlid-push评分系统用来量化评估肝脏疾病的情况。胃癌并肝硬化患者的预后可以用以下5项指标评估:即肝病的程度,腹水,凝血酶原时间,白蛋白,胆红素。肝脏疾病的严重程度用以上5项指标的累计积分之和,将其分成较轻(A级)中度(B级)和重度(C级),Tareda等[3]报道严重腹水占他们报道总数的5%,而Isozaki等[1]报告占15.4%,约一半患者在住院时死亡,显示有较高的死亡率。本组术后无死亡病例,我们认为在大型医院有经验的胃肠外科大夫行该类手术是比较安全的。
肝硬化患者可出现大量的淋巴液并积聚在腹腔内,在这类患者肝十二指肠较正常人淋巴管明显增多[4]。所以对肝十二指肠韧带骨骼化的患者尤其应注意术后大量腹水的发生。日本关于胃癌的研究表明沿肝门即肝十二指肠韧带左侧排列的淋巴结对于胃癌原发灶位于胃部中下1/3时一定要切除,否则将影响外科手术的效果。这些淋巴结归等于2站淋巴结。本组研究表明,对于轻度肝功能不良的患者行D2根治术,手术后不会发生大量腹水。有报道说淋巴管在术后24~48 h闭合,淋巴管再生在8 d内[5]。本组引流量在术后4~6 d达到高峰,之后逐日减少,这与已知的研究相符合,术后12 d拔出引流管是安全的,对术前已有或术后发生的腹水患者应用利尿剂治疗是有效的。
参考文献
[1] Isozaki H,Okajima K,Ichinona T,et al.Surgery for gastric cancer in patients with cirrhosis.Surg.Today 1997,27:17-21.
[2] Sirineck KR,Burk RR,Brown M,et al.Improving survival in patient with cirrhosis undergoing major abdominal operations.Arch.Surg,1987,122:271-273.
[3] Takeda J,Hashimoto K,Tanaka T,et al.Review of operative indication and prognosis in gastric cancer with hepatic cirrhosis.Hepatogastroenterology,1992,39:433-436.
[4] Dumont AE,Mulholland JH.Alteration in thoracic duct lymph flow in hepatic cirrhosis.Significance in portal hypertension.Ann.Surg,1962,156:668-677.
[5] Sterns EE.Current concepts of lymphatic transport.Surg.Gynec Obstet,1974,138:773-793.
【关键词】胃癌;肝硬化;胃癌根治术;腹水
Management of ascites after radical surgery in gastric cancer patients with liver cirrhosis
LIU Jin-biao,YANG Jun-chuan,DING Bin.Department of General Surgery,First affiliated hospital of Henan science and technology university,Luoyang 471003,China
【Abstract】 Objective To evaluate the safety of radical lymph node dissection ongastric cancer patients with liver cirrhosis and management of ascites.Methods A radical lymph node dissection on 26 gastric cancer patients with liver cirrhosis(LC)were reviewed retrospectively.Results Child-Pugh status was grade A in all 26 patients,and a D2 lymph nodesdissection was performed in 25(96.2%)patients.The mean number of dissected lymph nodes was 33±11.An abdominal drain was placed in 12(46.2%)patients,and the average amount of fluid drainage was 463 ml/d.The drainage tube was removed on about days,and diuretics were used in 8(30.8%)patients.Conclusion An extended lymph node dissection is safe in gastric cancer patients with mild LC.Liver cirrhosis and postoperative ascites can be managed conservatively without any complications.
【Key words】Gastric cancer ;Liver cirrhosis ;Ascites radical surgery
胃癌根治术是胃癌标准处理措施,但广泛的淋巴结清扫对胃癌合并肝硬化的患者会增加手术后的并发症及死亡率,对胃癌并肝硬化患者的外科治疗目前仍有争议,对此类患者行广泛淋巴结清扫后出现较严重的的手术后并发症甚至死亡,其中大量腹水是较严重的手术并发症之一,发生严重腹水的发生率约为5%~15%[1]。针对大量腹水处理的报道较少。本研究对胃癌合并肝硬化患者在行根治术后发生腹水的情况和处理做一回顾性分析。
1 材料和方法
一般资料 胃癌合并肝硬化患者共26例,占1998~2005年河南科技大学第一附属医院共同期收治确诊患者的 2.6%(26/994),术前的患者评估包括胃镜加活检,腹部CT,腹部X线平片,基础实验室血液检测,乙肝病毒标志物和AFP检测,所有肝硬化患者的诊断以CT检查肝脏结构改变,有节结形成,胃镜发现食管静脉曲张以及实验室检查病毒标志物和肝功能为线索,术中大体肝脏肉眼观察并经术后组织学证实。肝病的损害程度用Chlid-Pugh评分系统评估。对肿瘤位于胃中下1/3的行胃大部切除,常规行肝动脉旁及肝十二指肠韧带淋巴结切除,将高分化和中分化管状腺癌定为分化型,将分化差的管状腺癌和印戒细胞癌归为未分化型。全胃切除后左膈下常规放置引流管,胃次全切除后肝下常规放置引流管。腹腔引流量每天<150 ml时拔出引流管,如患者诉腹胀每天量腹围和体重,这样可以严格监视腹水情况,如患者诉腹胀时并且每天体重增加1 kg或腹围每日增加5 cm时开始给予利尿药治疗。
2 结果
本组共有患者男25例,女1例,平均年龄(60.5±8.9)岁。经术前CT或通过剖腹探查证实8例患者有腹水,26例患者Child-Pugh分级均为A级,术前AFP检测有4例患者升高,肿瘤原发灶大小平均(4.5±2.2)cm。组织学分型:分化型癌9例,未分化17例 ,早期胃癌15例,进展期15例,早期患者共13例有2例有淋巴结转移,晚期患者13例有11例有转移,见表1。行胃远端切除术21例,全胃切除术5例,所有患者行根治淋巴结清扫术,平均清扫淋巴结(33±11)个,14例患者放置腹腔引流见表2。引流量为(463±315)ml/d。引流管在术后12 d拔出(7~14 d)。术后有8例(30.8%)出现腹水,平均应用利尿药天数为(18±3.6)d。术前无腹水18例,需用药4例(21.1%),术前有腹水8例,需用药4例(57.1%)。1例术后12 d腹胀明显再次放置引流管,本组无死亡病例,术后平均住院天数为(14.3±2.1)d,见表3。腹腔引流腹水量在4~6 d达到高峰,平均为700 ml/d,之后腹水引流量逐日减少,拔出引流管后无任何不适。
本组患者均未采用全胃肠外营养,术后3~5 d给予外周静脉营养支持。7例患者术后第1天,5例手术后第3天给予白蛋白。另一患者在术后1~3 d给予白蛋白和新鲜血浆。
3 讨论
已知肝硬化患者的腹部手术可导致诸如出血,肝功能衰竭,败血症,大量腹水等致命并发症,死亡率在30%[2]。胃癌合并肝硬化患者外科干预及手术后并发症的情况报道较少。胃癌合并肝硬化患者手术行广泛的淋巴结清扫的并发症之一为严重腹水,本组资料显示仅有8例需术后用利尿药治疗,仅1例患者需要穿刺置管引流术,Chlid-push评分系统用来量化评估肝脏疾病的情况。胃癌并肝硬化患者的预后可以用以下5项指标评估:即肝病的程度,腹水,凝血酶原时间,白蛋白,胆红素。肝脏疾病的严重程度用以上5项指标的累计积分之和,将其分成较轻(A级)中度(B级)和重度(C级),Tareda等[3]报道严重腹水占他们报道总数的5%,而Isozaki等[1]报告占15.4%,约一半患者在住院时死亡,显示有较高的死亡率。本组术后无死亡病例,我们认为在大型医院有经验的胃肠外科大夫行该类手术是比较安全的。
肝硬化患者可出现大量的淋巴液并积聚在腹腔内,在这类患者肝十二指肠较正常人淋巴管明显增多[4]。所以对肝十二指肠韧带骨骼化的患者尤其应注意术后大量腹水的发生。日本关于胃癌的研究表明沿肝门即肝十二指肠韧带左侧排列的淋巴结对于胃癌原发灶位于胃部中下1/3时一定要切除,否则将影响外科手术的效果。这些淋巴结归等于2站淋巴结。本组研究表明,对于轻度肝功能不良的患者行D2根治术,手术后不会发生大量腹水。有报道说淋巴管在术后24~48 h闭合,淋巴管再生在8 d内[5]。本组引流量在术后4~6 d达到高峰,之后逐日减少,这与已知的研究相符合,术后12 d拔出引流管是安全的,对术前已有或术后发生的腹水患者应用利尿剂治疗是有效的。
参考文献
[1] Isozaki H,Okajima K,Ichinona T,et al.Surgery for gastric cancer in patients with cirrhosis.Surg.Today 1997,27:17-21.
[2] Sirineck KR,Burk RR,Brown M,et al.Improving survival in patient with cirrhosis undergoing major abdominal operations.Arch.Surg,1987,122:271-273.
[3] Takeda J,Hashimoto K,Tanaka T,et al.Review of operative indication and prognosis in gastric cancer with hepatic cirrhosis.Hepatogastroenterology,1992,39:433-436.
[4] Dumont AE,Mulholland JH.Alteration in thoracic duct lymph flow in hepatic cirrhosis.Significance in portal hypertension.Ann.Surg,1962,156:668-677.
[5] Sterns EE.Current concepts of lymphatic transport.Surg.Gynec Obstet,1974,138:773-793.