论文部分内容阅读
资料与方法
1990年9月～2005年9月建站15年来，施行输卵管结扎术共15 981例，其中农民15 785例，干部职工196例，平均年龄32.3（22～40）岁。经产1次者123例，经产2次及以上者15 858例。受术者均自愿选择绝育，签订知情同意书后施术。
手术方法：均采用经腹小切口输卵管结扎术，行下腹部耻骨联合上2横指（3～4cm）纵切口，切口2～3cm。产后结扎者，切口在宫底下2横指，有妇科手术史者，在原切口旁切口。0.5%利多卡因15～25ml行局部浸润麻醉，采用吊钩法取管。行输卵管抽芯近端包埋法13 226例，普氏法2755例。
术中并发症情况：15 981例发生术中并发症28例，发生率1.25‰，其中肠管损伤6例（21.4%），膀胱损伤5例（17.8%），肠系膜损伤7例（25%），附件损伤（输卵管系膜出血与血肿、输卵管撕裂或断裂）10例（35.8%）。
并发症发生原因：①手术切口位置选择不当：切口过高易造成提管困难，导致输卵管撕裂；切口过低易损伤膀胱，本组因切刀位置不当造成膀胱损伤2例（7%），输卵管撕裂3例（11%）。②局部麻醉不当：因麻醉浸润了膀胱壁及膀胱腹膜反折区造成局部组织辨认不清而误伤膀胱3例（10.7%）。③术前漏诊：因慢性盆腔炎合并输卵管粘连，提取输卵管困难，强行提管后，造成输卵管撕裂5例占18%。④术者操作不当：1例因术者钳夹腹膜时用力过猛，血管钳穿透腹膜，将肠管部分提出，被钳取的肠管因受钳口卡压，颜色变白而误认为腹膜导致肠管损伤（3.6%）；12例因钳夹腹膜时，钳夹组织过多，切开腹膜时误伤大网膜或肠管（42.9%）；2例因提管时用力过猛，造成输卵管撕裂或断裂（7%）。
意外损伤的处理：①膀胱损伤：行膀胱修补术，首先修整创缘，先用00号铬制肠线间断缝合肌层，不穿透黏膜层，再用00号铬制肠线或1号丝线，间断内翻加固缝合膀胱外层筋膜。术后留导尿管，应用抗生素。②肠管及肠系膜损伤：损伤部位修补术，用盐水纱布将损伤部位的肠管或肠系膜牵至切口外，周围护纱垫。对未伤至肠腔者，仅作单纯缝合，对伤至肠腔者，首先清洁消毒伤口，修整创缘，用1号丝线先全层间断缝合，再间断内翻缝合浆肌层，缝合张力要适度，术后禁食，应用抗生素，必要时胃肠减压及对症处理。③输卵管撕裂：撕裂部位缝合术，彻底止血。
讨 论
严把术前关：详细询问病史，常规体格检查，术前嘱受术者排空膀胱，严格掌握手术适应证和禁忌证，是减少术中并发症的关键。慢性盆炎、输卵管粘连及各种疾病的急性期均不宜手术。故笔者认为，输卵管结扎术中并发输卵管撕裂与术者操作不当有关外，还与输卵管的炎性改变，组织脆性增加有关。
正确选择切口：一般情况下应选择下腹部耻骨联合上二横指（3～4cm）处。不宜片面追求小切口，造成术野不清晰，误伤周围脏器。产后结扎者，明确宫底的高度，切口应选择在子宫底下2横指处。切口过高或过低均增加提取输卵管的难度，切口过低易损伤膀胱。本组因切口不当，致膀胱损伤2例，输卵管撕裂3例。有下腹部手术史者，一般采取原手术切口旁切口，效果好，避免了进腹腔及提管困难。
局麻要适宜：注射时要逐层进行。皮下和肌肉内注射量宜大，以使肌肉松弛。腹膜及腹膜外间隙注射量宜少，避免切口下部注射过深而浸润膀胱肌层，造成组织辨认不清，误伤膀胱。本组因麻醉不当引起膀胱误伤3例。
加强施术人员“三基”训练，提高技术水平：施术者应做到严格手术操作“稳、准、轻、细”。
提取输卵管方法要熟练，取管方法主要有指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法。本站全部使用吊钩法，按照寻管、滑管、提管三个步骤进行。提管时要感到有反牵力，否则，应重新进行提管，以防输卵管撕裂，本组术中并发输卵管撕裂10例，均因术者提管不熟練引起。如果术中出现输卵管撕裂，必须找到两断端，并分别进行结扎。同时查看输卵管系膜有无活动性出血，以防不测。一般输卵管撕裂距子宫角较远者，寻找两端多无困难。若子宫角部撕裂，因切口小、暴露难，寻找断端输卵管困难。笔者的经验是先适当延长切口后，用组织钳并垫一纱布直接钳夹子宫底部，轻轻上提子宫，便可以暴露损伤部位，并给予处理。
1990年9月～2005年9月建站15年来，施行输卵管结扎术共15 981例，其中农民15 785例，干部职工196例，平均年龄32.3（22～40）岁。经产1次者123例，经产2次及以上者15 858例。受术者均自愿选择绝育，签订知情同意书后施术。
手术方法：均采用经腹小切口输卵管结扎术，行下腹部耻骨联合上2横指（3～4cm）纵切口，切口2～3cm。产后结扎者，切口在宫底下2横指，有妇科手术史者，在原切口旁切口。0.5%利多卡因15～25ml行局部浸润麻醉，采用吊钩法取管。行输卵管抽芯近端包埋法13 226例，普氏法2755例。
术中并发症情况：15 981例发生术中并发症28例，发生率1.25‰，其中肠管损伤6例（21.4%），膀胱损伤5例（17.8%），肠系膜损伤7例（25%），附件损伤（输卵管系膜出血与血肿、输卵管撕裂或断裂）10例（35.8%）。
并发症发生原因：①手术切口位置选择不当：切口过高易造成提管困难，导致输卵管撕裂；切口过低易损伤膀胱，本组因切刀位置不当造成膀胱损伤2例（7%），输卵管撕裂3例（11%）。②局部麻醉不当：因麻醉浸润了膀胱壁及膀胱腹膜反折区造成局部组织辨认不清而误伤膀胱3例（10.7%）。③术前漏诊：因慢性盆腔炎合并输卵管粘连，提取输卵管困难，强行提管后，造成输卵管撕裂5例占18%。④术者操作不当：1例因术者钳夹腹膜时用力过猛，血管钳穿透腹膜，将肠管部分提出，被钳取的肠管因受钳口卡压，颜色变白而误认为腹膜导致肠管损伤（3.6%）；12例因钳夹腹膜时，钳夹组织过多，切开腹膜时误伤大网膜或肠管（42.9%）；2例因提管时用力过猛，造成输卵管撕裂或断裂（7%）。
意外损伤的处理：①膀胱损伤：行膀胱修补术，首先修整创缘，先用00号铬制肠线间断缝合肌层，不穿透黏膜层，再用00号铬制肠线或1号丝线，间断内翻加固缝合膀胱外层筋膜。术后留导尿管，应用抗生素。②肠管及肠系膜损伤：损伤部位修补术，用盐水纱布将损伤部位的肠管或肠系膜牵至切口外，周围护纱垫。对未伤至肠腔者，仅作单纯缝合，对伤至肠腔者，首先清洁消毒伤口，修整创缘，用1号丝线先全层间断缝合，再间断内翻缝合浆肌层，缝合张力要适度，术后禁食，应用抗生素，必要时胃肠减压及对症处理。③输卵管撕裂：撕裂部位缝合术，彻底止血。
讨 论
严把术前关：详细询问病史，常规体格检查，术前嘱受术者排空膀胱，严格掌握手术适应证和禁忌证，是减少术中并发症的关键。慢性盆炎、输卵管粘连及各种疾病的急性期均不宜手术。故笔者认为，输卵管结扎术中并发输卵管撕裂与术者操作不当有关外，还与输卵管的炎性改变，组织脆性增加有关。
正确选择切口：一般情况下应选择下腹部耻骨联合上二横指（3～4cm）处。不宜片面追求小切口，造成术野不清晰，误伤周围脏器。产后结扎者，明确宫底的高度，切口应选择在子宫底下2横指处。切口过高或过低均增加提取输卵管的难度，切口过低易损伤膀胱。本组因切口不当，致膀胱损伤2例，输卵管撕裂3例。有下腹部手术史者，一般采取原手术切口旁切口，效果好，避免了进腹腔及提管困难。
局麻要适宜：注射时要逐层进行。皮下和肌肉内注射量宜大，以使肌肉松弛。腹膜及腹膜外间隙注射量宜少，避免切口下部注射过深而浸润膀胱肌层，造成组织辨认不清，误伤膀胱。本组因麻醉不当引起膀胱误伤3例。
加强施术人员“三基”训练，提高技术水平：施术者应做到严格手术操作“稳、准、轻、细”。
提取输卵管方法要熟练，取管方法主要有指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法。本站全部使用吊钩法，按照寻管、滑管、提管三个步骤进行。提管时要感到有反牵力，否则，应重新进行提管，以防输卵管撕裂，本组术中并发输卵管撕裂10例，均因术者提管不熟練引起。如果术中出现输卵管撕裂，必须找到两断端，并分别进行结扎。同时查看输卵管系膜有无活动性出血，以防不测。一般输卵管撕裂距子宫角较远者，寻找两端多无困难。若子宫角部撕裂，因切口小、暴露难，寻找断端输卵管困难。笔者的经验是先适当延长切口后，用组织钳并垫一纱布直接钳夹子宫底部，轻轻上提子宫，便可以暴露损伤部位，并给予处理。