论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对31例股骨粗隆间骨折患者使用PFNA内固定,骨折采用AO分型。结果 31例患者获得6～20个月随访。骨折全部愈合,愈合时间为8～16周,平均13周,无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、褥疮、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。结论 PFNA具有手术创伤小、操作简单、固定牢靠等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。
【关键词】 PFNA； 股骨粗隆间骨折； 内固定术
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折,随着我国社会人口结构的老龄化，人均寿命延长，股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。老年患者骨折如选择保守治疗，长期卧床会引起较多并发症,现多倾向于早期内固定治疗。临床上多选择创伤小、操作简便、固定牢固、可早期下床活动锻炼的髓内固定系统［１］。笔者于2009年2月至今,采用PFNA股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折31例,疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例中男21例，女10例，年龄67~92岁，平均77.5岁。致伤原因28例为摔伤，3例为机动车撞伤；左侧17例，右侧14例。所有骨折采用AO分型：A1型骨折5例，A2型骨折23例，A3型骨折3例。术前合并症：心血管系统疾病13例，呼吸系统疾病6例，糖尿病6例，脑血管病3例。伤后至手术时间2~10 d。
患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引。内科会诊处理内科合并症，牵引期间完善各项检查，术前评估手术风险。双髋关节及股骨近端摄X 线正侧位片，测量股骨颈干角，髓腔内径，股骨干前倾角，选择合适的股骨近端髓内钉。
1.2 手术方法 术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧,患肢置于牵引床上维持牵引，患肢相对于躯干呈10°~15°内收。骨折在C型臂X线机透视下闭合复位,对位满意后,在大粗隆顶点上5~10 cm作约5～7 cm长纵切口,逐层切开，分开臀中肌与臀小肌，扪及股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央或略偏外侧为髓内钉进针点,插入髓腔导针,透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口打开股骨近端皮质，将规格合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内,在定位标杆的引导下，钻入螺旋刀片导针，调整导针前倾方向与股骨颈前倾方向15°相一致，使用电钻将导针旋入至股骨头关节面下5 mm左右的位置,C臂机透视确定导针在正位位于股骨头、颈中央略偏下,侧位钉头指向股骨头中央，且长度合适，读取刻度，选择比导针短约0.5 cm的螺旋刀刃，使用空心钻头沿导针打开股骨外侧皮质,螺旋刀片连接到插入器后，用锤子轻轻捶击其底部直至限深刻度处顺时针旋转插入器使PFNA 螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端定位杆的引导下钻孔、拧入远端锁定螺钉, 最后在主钉尾端旋入尾帽。所有固定装置安置后,经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,缝合切口，一般不用放置引流管。
1.3 术后处理 术后使用抗生素1～3 d,皮下注射低分子肝素钙1~2周,术后第2天鼓励和指导患者床上主动屈膝、屈髋、直腿抬高功能锻炼,术后48 h扶拐下地练习行走，但患肢不完全负重,出院后每个月至少复诊1次,X线片见骨痂生长良好,骨折线模糊即可判定为骨折临床愈合，12周后根据骨折愈合情况允许患肢完全负重活动。
2 结果
本组手术时间为30～100 min,平均50 min，切口长5～7 cm,平均6 cm，术中出血50～140 ml,平均80 ml,21例患者获随访，均获得6～20个月随访,平均15个月,骨折临床愈合时间为8～16周,平均13周。无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、褥疮、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。住院期间无1例死亡。髋关节功能按Harris评分标准评定,平均92分。
3 讨论
股骨粗隆间骨折老年人常见的髋部骨折,有报导称老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要原因是骨折后长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以老年股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽早手术，固定骨折，早期功能锻炼，减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
股骨粗隆间骨折的内固定种类很多,传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统目前使用最多的是以DHS 为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置,可使骨折端产生动力加压,促进骨折的愈合,可早期活动, 但不可早期负重，抗旋转力量不足,尤其对A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折,股骨距失去支撑,钉板承受应力加大, 易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症［２］，现认为DHS仅适用于简单股骨粗隆间骨折A1型和A2.1型骨折。
PFN为髓内固定系统的代表，术中可不直接暴露骨折断端,对骨折局部血供影响小,为生物学固定，具备了抗内翻和防止股骨头旋转的功能［３］,与髓外固定相比,其切口小,术中出血较少,成为老年股骨粗隆间骨折，尤其是A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折的首选。但股骨颈内平行打入两枚螺钉操作上有一定的难度,对骨折复位要求高,无形中延长了手术的时间。两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动,部分载荷经防旋螺钉传递,易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象（Z字效应）,从而导致手术失败。
AO近年在PFN的基础上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA),手术切口起于大粗隆顶点近端约5 cm，仅长约5 cm即可完成操作，手术创伤小。进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，比传统髓内钉梨状窝进针点方便定位，且不容易破坏股骨头血供。螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成的钉道较小,且不丢失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,螺旋刀片和宽大的接触面积能有效提高稳定性,很好的防治旋转和塌陷,松动和股骨头切割现象［4］。刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求。PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转和支撑两种功能［5］,适用于几乎所有股骨粗隆间骨折尤其是老年骨质疏松患者不稳定型股骨粗隆间骨折（A2.2~A3型骨折）。因其具有创伤小，手术时间短，固定牢靠等诸多优点而受到多数骨科医生的青睐［6］。
虽然笔者短期内取得了较好疗效，但也遇到了一些问题：一些严重粉碎的粗隆间骨折累及大粗隆（A3.3型），大粗隆骨块复位困难，且螺旋刀片不能固定大粗隆骨块，有1例术中改行切开复位。主钉置入前一般不需扩髓，但术前需完善准备，如髓腔太小也要做好扩髓准备，有一例患者9 mm主钉也不能置入，采用普通髓内钉髓腔锉扩髓后才能置入主钉。置入螺旋刀刃前旋入导针在正位透视要位于股骨头、颈中央略偏下，一般导针位置确定后沿导针旋入螺旋刀刃时，刀刃位置会略上移，如导针位置在股骨头、颈中央，则刀刃旋入后往往位置偏高，刀刃一旦击入即使位置欠佳也不建议取出重新置入，本组中有2例刀刃位置偏高，术后为避免螺旋刀刃切出股骨头，未早期下床功能锻炼。本组中虽未出现固定失败病例，但PFNA固定一旦失败，除人工关节置换外往往很难用其他方法翻修，这一点术前选择病例、作术前准备时就应考虑到。
参 考 文 献
［1］ Xu.YZ,Geng DC,Mao HQ,et al. A comparison of the proximal femoal nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res,2010,38(4):1266-1275.
［2］ Zhou Z,Xiong J,Jiang N,et al. Analysis of the treament failures for intetrochanteric fractures with dynamic hip screw(DHS) ［J］.Zhongguo Gu Shang,2010，23(5):340-342.
［3］ 肖海军，薛锋.PFN与PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究［J］.中国骨于关节损伤杂志，2010，25（4）：329-331.
［4］ Strauss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37(10)：984-989.
［5］ 唐佩福, 姚琦, 黄鹏, 等. 股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2007,9（7）:622-624.
［6］ Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al. The A/ASF proximal femoral nail antirotation(PFNA);a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］. Injury,2009，40(4):428-432.
（收稿日期：2011-10-31）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 PFNA； 股骨粗隆间骨折； 内固定术
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折,随着我国社会人口结构的老龄化，人均寿命延长，股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。老年患者骨折如选择保守治疗，长期卧床会引起较多并发症,现多倾向于早期内固定治疗。临床上多选择创伤小、操作简便、固定牢固、可早期下床活动锻炼的髓内固定系统［１］。笔者于2009年2月至今,采用PFNA股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折31例,疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例中男21例，女10例，年龄67~92岁，平均77.5岁。致伤原因28例为摔伤，3例为机动车撞伤；左侧17例，右侧14例。所有骨折采用AO分型：A1型骨折5例，A2型骨折23例，A3型骨折3例。术前合并症：心血管系统疾病13例，呼吸系统疾病6例，糖尿病6例，脑血管病3例。伤后至手术时间2~10 d。
患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引。内科会诊处理内科合并症，牵引期间完善各项检查，术前评估手术风险。双髋关节及股骨近端摄X 线正侧位片，测量股骨颈干角，髓腔内径，股骨干前倾角，选择合适的股骨近端髓内钉。
1.2 手术方法 术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧,患肢置于牵引床上维持牵引，患肢相对于躯干呈10°~15°内收。骨折在C型臂X线机透视下闭合复位,对位满意后,在大粗隆顶点上5~10 cm作约5～7 cm长纵切口,逐层切开，分开臀中肌与臀小肌，扪及股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央或略偏外侧为髓内钉进针点,插入髓腔导针,透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口打开股骨近端皮质，将规格合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内,在定位标杆的引导下，钻入螺旋刀片导针，调整导针前倾方向与股骨颈前倾方向15°相一致，使用电钻将导针旋入至股骨头关节面下5 mm左右的位置,C臂机透视确定导针在正位位于股骨头、颈中央略偏下,侧位钉头指向股骨头中央，且长度合适，读取刻度，选择比导针短约0.5 cm的螺旋刀刃，使用空心钻头沿导针打开股骨外侧皮质,螺旋刀片连接到插入器后，用锤子轻轻捶击其底部直至限深刻度处顺时针旋转插入器使PFNA 螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端定位杆的引导下钻孔、拧入远端锁定螺钉, 最后在主钉尾端旋入尾帽。所有固定装置安置后,经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,缝合切口，一般不用放置引流管。
1.3 术后处理 术后使用抗生素1～3 d,皮下注射低分子肝素钙1~2周,术后第2天鼓励和指导患者床上主动屈膝、屈髋、直腿抬高功能锻炼,术后48 h扶拐下地练习行走，但患肢不完全负重,出院后每个月至少复诊1次,X线片见骨痂生长良好,骨折线模糊即可判定为骨折临床愈合，12周后根据骨折愈合情况允许患肢完全负重活动。
2 结果
本组手术时间为30～100 min,平均50 min，切口长5～7 cm,平均6 cm，术中出血50～140 ml,平均80 ml,21例患者获随访，均获得6～20个月随访,平均15个月,骨折临床愈合时间为8～16周,平均13周。无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、褥疮、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。住院期间无1例死亡。髋关节功能按Harris评分标准评定,平均92分。
3 讨论
股骨粗隆间骨折老年人常见的髋部骨折,有报导称老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要原因是骨折后长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以老年股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽早手术，固定骨折，早期功能锻炼，减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
股骨粗隆间骨折的内固定种类很多,传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统目前使用最多的是以DHS 为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置,可使骨折端产生动力加压,促进骨折的愈合,可早期活动, 但不可早期负重，抗旋转力量不足,尤其对A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折,股骨距失去支撑,钉板承受应力加大, 易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症［２］，现认为DHS仅适用于简单股骨粗隆间骨折A1型和A2.1型骨折。
PFN为髓内固定系统的代表，术中可不直接暴露骨折断端,对骨折局部血供影响小,为生物学固定，具备了抗内翻和防止股骨头旋转的功能［３］,与髓外固定相比,其切口小,术中出血较少,成为老年股骨粗隆间骨折，尤其是A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折的首选。但股骨颈内平行打入两枚螺钉操作上有一定的难度,对骨折复位要求高,无形中延长了手术的时间。两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动,部分载荷经防旋螺钉传递,易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象（Z字效应）,从而导致手术失败。
AO近年在PFN的基础上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA),手术切口起于大粗隆顶点近端约5 cm，仅长约5 cm即可完成操作，手术创伤小。进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，比传统髓内钉梨状窝进针点方便定位，且不容易破坏股骨头血供。螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成的钉道较小,且不丢失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,螺旋刀片和宽大的接触面积能有效提高稳定性,很好的防治旋转和塌陷,松动和股骨头切割现象［4］。刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求。PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转和支撑两种功能［5］,适用于几乎所有股骨粗隆间骨折尤其是老年骨质疏松患者不稳定型股骨粗隆间骨折（A2.2~A3型骨折）。因其具有创伤小，手术时间短，固定牢靠等诸多优点而受到多数骨科医生的青睐［6］。
虽然笔者短期内取得了较好疗效，但也遇到了一些问题：一些严重粉碎的粗隆间骨折累及大粗隆（A3.3型），大粗隆骨块复位困难，且螺旋刀片不能固定大粗隆骨块，有1例术中改行切开复位。主钉置入前一般不需扩髓，但术前需完善准备，如髓腔太小也要做好扩髓准备，有一例患者9 mm主钉也不能置入，采用普通髓内钉髓腔锉扩髓后才能置入主钉。置入螺旋刀刃前旋入导针在正位透视要位于股骨头、颈中央略偏下，一般导针位置确定后沿导针旋入螺旋刀刃时，刀刃位置会略上移，如导针位置在股骨头、颈中央，则刀刃旋入后往往位置偏高，刀刃一旦击入即使位置欠佳也不建议取出重新置入，本组中有2例刀刃位置偏高，术后为避免螺旋刀刃切出股骨头，未早期下床功能锻炼。本组中虽未出现固定失败病例，但PFNA固定一旦失败，除人工关节置换外往往很难用其他方法翻修，这一点术前选择病例、作术前准备时就应考虑到。
参 考 文 献
［1］ Xu.YZ,Geng DC,Mao HQ,et al. A comparison of the proximal femoal nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res,2010,38(4):1266-1275.
［2］ Zhou Z,Xiong J,Jiang N,et al. Analysis of the treament failures for intetrochanteric fractures with dynamic hip screw(DHS) ［J］.Zhongguo Gu Shang,2010，23(5):340-342.
［3］ 肖海军，薛锋.PFN与PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究［J］.中国骨于关节损伤杂志，2010，25（4）：329-331.
［4］ Strauss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37(10)：984-989.
［5］ 唐佩福, 姚琦, 黄鹏, 等. 股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2007,9（7）:622-624.
［6］ Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al. The A/ASF proximal femoral nail antirotation(PFNA);a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］. Injury,2009，40(4):428-432.
（收稿日期：2011-10-31）
（本文编辑：车艳）