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关键词：集合穴；临床经验；管遵惠；名医经验
中图分类号：R246
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）05-0007-03
管遵惠老师在继承家传的基础上，致力于经验穴及集合穴的临床研究。对针灸处方注重组方配穴，就如中药配伍有君臣佐使一样，配穴也应有严谨合理的组穴原则。集合穴的运用，不仅丰富了腧穴学的内容，也为针灸临床配穴法，提供了一种简便有效的选穴方法。本人在临床中运用管氏集合穴膝痛六灵穴治疗膝关节退行性骨关节炎取得较好疗效，现报道如下。
1 一般资料
全部106 例均为门诊患者，男 42 例，女 64例；年龄 40～74 岁，40～59岁48例，60～74岁58例，平均（58.6±7.4）岁；病程 3 个月～9 年，<2年50例，>2年56例，平均（3.3±2.4）年；病变部位：左膝发病 32 例，右膝发病 44 例，双膝发病 30 例。
2 临床表现与诊断标准
2.1 临床表现 膝关节退行性病变，多见于老年人。肝肾不足者，可见头昏、腰膝酸软，初起膝关节轻微疼痛，活动略有不利，轻微活动稍有缓解，脉弦细，苔薄质偏红。风寒湿阻者，则病起隐袭，发病缓慢，有外伤史，治而未愈，与气候有关，反复缠绵不愈，脉细，舌苔薄质淡。X 线片示：骨质疏松，关节间隙狭窄，髁间突变尖增生，胫骨平台边缘有骨质唇样增生，关节面粗糙。
2.2 诊断标准
2.2.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1995年修订的膝关节骨性关节炎诊断分类标准[1]：①就诊前几个月膝关节疼痛；②X线摄片示膝关节骨端边缘有骨赘形成；③实验室检查符合骨关节炎；④年龄>40岁；⑤膝关节晨僵<30min；⑥关节活动时有弹响声。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥项者可诊断为膝关节骨性关节炎。
2.2.2 中医诊断标准 按国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]有关骨痹的诊断标准。①发于中老年；②受累膝关节以疼痛和功能受限为主，早期关节隐痛，休息减轻，劳累加重；中期持续关节痛、僵硬，活动后改善；后期关节肿胀，活动受限，但无僵直；③X线摄片示早期可见关节边缘唇样骨质增生，中后期关节间隙变窄，软骨下有囊性变、骨质硬化，关节边缘骨刺形成骨赘，多伴骨质疏松。
2.2.3 排除标准 排除风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发病及精神疾病患者。
3 治疗方法
取穴 主穴：膝痛六宁穴：阳陵泉、阴陵泉、膝内廉（平内膝眼水平线，胫骨副韧带上，股骨与胫骨之间的骨缝处）、膝外廉（平外膝眼水平线，腓侧副韧带上，股骨与腓骨之间骨缝处）、膝下（内外膝眼连线上，髌韧带中点是穴）、髋骨（髌骨外缘上2寸，梁丘穴两侧各旁开1.5寸，左右各1对）。配穴：肝肾亏虚加膝关、复溜，寒湿凝滞加足三里、膝阳关、丰隆，气血凝滞加血海。
治法：每次取6～8穴，每日治疗1次，加用电针，留针30 min，12次为1疗程。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]有关骨痹的疗效判定标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常。好转：关节肿胀，疼痛减轻，活动功能好转。未愈：关节疼痛及肿胀无变化。
4.2 疗效评价 观察项目参照 《中药新药临床研究指导原则》[3]病情轻重临床分级，对患者治疗前后进行评分。0 分：无疼痛，最大行走距离无限制，无晨僵，行走、上下楼梯及下蹲无困难，关节功能可做各种活动，局部无压痛、肿胀；1分：轻度疼痛，步行>1000 m，但有限，晨僵<1 min，行走、上下楼梯及下蹲时稍疼痛，关节功能中度受限，关节活动不灵活，但可从事正常活动，局部重压时疼痛，稍肿胀；2分：不活动时亦疼痛或不适，步行在300～1000 m，晨僵≥5 min，上下楼梯及下蹲活动困难，关节功能明显受限，关节活动不灵活，只能生活自理，但不能从事正常活动，局部疼痛，肿胀；3分：疼痛难以忍受，步行<300 m，晨僵>15 min，不能上下楼梯及下蹲，关节功能活动丧失，生活不能自理，局部疼痛、肿胀明显。
4.3 治疗结果
见表1～2。
从上表看出：疗效以年龄小于59岁者最佳，随着年龄增加则疗效也较差；病程多以2年以内疗效最好，2年以上疗效次之，并随着病程增加疗效逐减。
5 典型病例
患者，男性，58岁，教师，发觉左膝关节酸痛不适2 年，由工作繁忙及进城不便未加重视。近来活动后疼痛加剧，常伴有磨擦声响，活动略有障碍，临床检查无明显阳性体征，经拍双膝 X 线片示：左膝关节骨质疏松、髁间突变尖、膝关节上下关节边缘有唇样增生，脉细弦、苔薄质偏红，西医诊断为：左膝关节退行性骨关节炎；中医诊断为：骨痹。证属：肝肾不足，经筋失养。治宜补益肝肾，濡养经筋。针灸取穴：主穴：左膝痛六宁穴；配穴：左膝关、复溜、膝阳关、血海。每次取6～8穴，每日治疗1次，加用电针，留针30 min。针治1次后，膝痛即感减轻，治疗5次后，膝关节活动基本自如，共治疗15次，症状完全消失，膝关节活动自如。随访1年，疗效巩固。
6 讨论
膝关节骨性关节炎多发生在 40 岁以后，女性多于男性，是严重影响患者关节功能的常见病，以关节软骨的损坏和丢失、软骨下硬化、骨赘形成为特征。由于本病呈慢性、进行性、不可逆的进展，因此治疗的目的不是恢复关节的结构和生物力线，而是缓解疼痛，恢复和保持关节功能，阻止疾病的发展。中医认为膝关节骨性关节炎属痹证范围，因多发于中老年人，一般认为是先有肝肾损伤，复加风、寒、湿邪侵及人体后，使气血运行不畅引起关节疼痛、肿胀、屈伸不利。
增龄劳损、肝肾亏虚、筋骨失养，筋痿髓枯，筋骨松驰是膝关节骨关节炎发病的病理基础；风寒湿是本病常见的致病或诱发因素；病位在膝关节，病变常涉及肝、肾、脾脏。肝肾亏虚、气血虚弱是病理之本，寒湿留滞是病理之标。气滞血瘀、肝肾亏虚、风寒湿阻、肾虚髓亏等是膝关节骨关节炎的基本中医证候。
膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”、“痹证”范畴，认为肝肾亏虚，筋骨失养，加之外伤，长期劳损及风寒湿外袭、客于局部，瘀滞血脉，经络不通所致。本病标实，虚实挟杂：当宜补益肝肾，活血通络，散寒止痛为大法。针刺膝痛六宁穴可疏通经络，行气活血，化瘀止痛；达到阴阳相配、刚柔相济、内外相调之目的。阳陵泉为筋会穴，有特定疗效；膝关、复溜补益肝肾；膝阳关、足三里、丰隆散寒除湿；血海具有调血、生血、活血之功。诸穴合用以引经气、调阴阳、活血脉，使气血通畅，经筋得养，功能得复。
导师对针灸处方注重组方配穴，就如中药配伍有君臣佐使一样，配穴也应有严谨合理的组穴原则。导师经过多年临床经验组方的集合穴，是指对某些病证或特定部位的疾病，有特殊疗效的几个穴位的组合。管氏集合穴共有13组，由72穴组成，其中管氏经验穴占52穴。有双穴集合，有六穴集合，有九穴集合，有十六穴集合。多是主治作用近似，而又穴性各异的邻近腧穴，集合穴相互配合，相辅相成，既可扩大治疗范围，又能增强临床疗效。集合穴的运用，不仅丰富了腧穴学的内容，也为针灸临床配穴法，提供了一种简便有效的选穴方法。
疗效与年龄及病程有关：年龄小、病程短则疗效 好；反之则疗效差。
参考文献：
[1]施桂英.关节炎概要〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2000.
[2]ZY/T001.1～001.9-94.中医病证诊断疗效标准[S].31.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京：中国中医药科技出版社，2002.
（收稿日期：2013-03-20）
中图分类号：R246
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）05-0007-03
管遵惠老师在继承家传的基础上，致力于经验穴及集合穴的临床研究。对针灸处方注重组方配穴，就如中药配伍有君臣佐使一样，配穴也应有严谨合理的组穴原则。集合穴的运用，不仅丰富了腧穴学的内容，也为针灸临床配穴法，提供了一种简便有效的选穴方法。本人在临床中运用管氏集合穴膝痛六灵穴治疗膝关节退行性骨关节炎取得较好疗效，现报道如下。
1 一般资料
全部106 例均为门诊患者，男 42 例，女 64例；年龄 40～74 岁，40～59岁48例，60～74岁58例，平均（58.6±7.4）岁；病程 3 个月～9 年，<2年50例，>2年56例，平均（3.3±2.4）年；病变部位：左膝发病 32 例，右膝发病 44 例，双膝发病 30 例。
2 临床表现与诊断标准
2.1 临床表现 膝关节退行性病变，多见于老年人。肝肾不足者，可见头昏、腰膝酸软，初起膝关节轻微疼痛，活动略有不利，轻微活动稍有缓解，脉弦细，苔薄质偏红。风寒湿阻者，则病起隐袭，发病缓慢，有外伤史，治而未愈，与气候有关，反复缠绵不愈，脉细，舌苔薄质淡。X 线片示：骨质疏松，关节间隙狭窄，髁间突变尖增生，胫骨平台边缘有骨质唇样增生，关节面粗糙。
2.2 诊断标准
2.2.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1995年修订的膝关节骨性关节炎诊断分类标准[1]：①就诊前几个月膝关节疼痛；②X线摄片示膝关节骨端边缘有骨赘形成；③实验室检查符合骨关节炎；④年龄>40岁；⑤膝关节晨僵<30min；⑥关节活动时有弹响声。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥项者可诊断为膝关节骨性关节炎。
2.2.2 中医诊断标准 按国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]有关骨痹的诊断标准。①发于中老年；②受累膝关节以疼痛和功能受限为主，早期关节隐痛，休息减轻，劳累加重；中期持续关节痛、僵硬，活动后改善；后期关节肿胀，活动受限，但无僵直；③X线摄片示早期可见关节边缘唇样骨质增生，中后期关节间隙变窄，软骨下有囊性变、骨质硬化，关节边缘骨刺形成骨赘，多伴骨质疏松。
2.2.3 排除标准 排除风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发病及精神疾病患者。
3 治疗方法
取穴 主穴：膝痛六宁穴：阳陵泉、阴陵泉、膝内廉（平内膝眼水平线，胫骨副韧带上，股骨与胫骨之间的骨缝处）、膝外廉（平外膝眼水平线，腓侧副韧带上，股骨与腓骨之间骨缝处）、膝下（内外膝眼连线上，髌韧带中点是穴）、髋骨（髌骨外缘上2寸，梁丘穴两侧各旁开1.5寸，左右各1对）。配穴：肝肾亏虚加膝关、复溜，寒湿凝滞加足三里、膝阳关、丰隆，气血凝滞加血海。
治法：每次取6～8穴，每日治疗1次，加用电针，留针30 min，12次为1疗程。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]有关骨痹的疗效判定标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常。好转：关节肿胀，疼痛减轻，活动功能好转。未愈：关节疼痛及肿胀无变化。
4.2 疗效评价 观察项目参照 《中药新药临床研究指导原则》[3]病情轻重临床分级，对患者治疗前后进行评分。0 分：无疼痛，最大行走距离无限制，无晨僵，行走、上下楼梯及下蹲无困难，关节功能可做各种活动，局部无压痛、肿胀；1分：轻度疼痛，步行>1000 m，但有限，晨僵<1 min，行走、上下楼梯及下蹲时稍疼痛，关节功能中度受限，关节活动不灵活，但可从事正常活动，局部重压时疼痛，稍肿胀；2分：不活动时亦疼痛或不适，步行在300～1000 m，晨僵≥5 min，上下楼梯及下蹲活动困难，关节功能明显受限，关节活动不灵活，只能生活自理，但不能从事正常活动，局部疼痛，肿胀；3分：疼痛难以忍受，步行<300 m，晨僵>15 min，不能上下楼梯及下蹲，关节功能活动丧失，生活不能自理，局部疼痛、肿胀明显。
4.3 治疗结果
见表1～2。
从上表看出：疗效以年龄小于59岁者最佳，随着年龄增加则疗效也较差；病程多以2年以内疗效最好，2年以上疗效次之，并随着病程增加疗效逐减。
5 典型病例
患者，男性，58岁，教师，发觉左膝关节酸痛不适2 年，由工作繁忙及进城不便未加重视。近来活动后疼痛加剧，常伴有磨擦声响，活动略有障碍，临床检查无明显阳性体征，经拍双膝 X 线片示：左膝关节骨质疏松、髁间突变尖、膝关节上下关节边缘有唇样增生，脉细弦、苔薄质偏红，西医诊断为：左膝关节退行性骨关节炎；中医诊断为：骨痹。证属：肝肾不足，经筋失养。治宜补益肝肾，濡养经筋。针灸取穴：主穴：左膝痛六宁穴；配穴：左膝关、复溜、膝阳关、血海。每次取6～8穴，每日治疗1次，加用电针，留针30 min。针治1次后，膝痛即感减轻，治疗5次后，膝关节活动基本自如，共治疗15次，症状完全消失，膝关节活动自如。随访1年，疗效巩固。
6 讨论
膝关节骨性关节炎多发生在 40 岁以后，女性多于男性，是严重影响患者关节功能的常见病，以关节软骨的损坏和丢失、软骨下硬化、骨赘形成为特征。由于本病呈慢性、进行性、不可逆的进展，因此治疗的目的不是恢复关节的结构和生物力线，而是缓解疼痛，恢复和保持关节功能，阻止疾病的发展。中医认为膝关节骨性关节炎属痹证范围，因多发于中老年人，一般认为是先有肝肾损伤，复加风、寒、湿邪侵及人体后，使气血运行不畅引起关节疼痛、肿胀、屈伸不利。
增龄劳损、肝肾亏虚、筋骨失养，筋痿髓枯，筋骨松驰是膝关节骨关节炎发病的病理基础；风寒湿是本病常见的致病或诱发因素；病位在膝关节，病变常涉及肝、肾、脾脏。肝肾亏虚、气血虚弱是病理之本，寒湿留滞是病理之标。气滞血瘀、肝肾亏虚、风寒湿阻、肾虚髓亏等是膝关节骨关节炎的基本中医证候。
膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”、“痹证”范畴，认为肝肾亏虚，筋骨失养，加之外伤，长期劳损及风寒湿外袭、客于局部，瘀滞血脉，经络不通所致。本病标实，虚实挟杂：当宜补益肝肾，活血通络，散寒止痛为大法。针刺膝痛六宁穴可疏通经络，行气活血，化瘀止痛；达到阴阳相配、刚柔相济、内外相调之目的。阳陵泉为筋会穴，有特定疗效；膝关、复溜补益肝肾；膝阳关、足三里、丰隆散寒除湿；血海具有调血、生血、活血之功。诸穴合用以引经气、调阴阳、活血脉，使气血通畅，经筋得养，功能得复。
导师对针灸处方注重组方配穴，就如中药配伍有君臣佐使一样，配穴也应有严谨合理的组穴原则。导师经过多年临床经验组方的集合穴，是指对某些病证或特定部位的疾病，有特殊疗效的几个穴位的组合。管氏集合穴共有13组，由72穴组成，其中管氏经验穴占52穴。有双穴集合，有六穴集合，有九穴集合，有十六穴集合。多是主治作用近似，而又穴性各异的邻近腧穴，集合穴相互配合，相辅相成，既可扩大治疗范围，又能增强临床疗效。集合穴的运用，不仅丰富了腧穴学的内容，也为针灸临床配穴法，提供了一种简便有效的选穴方法。
疗效与年龄及病程有关：年龄小、病程短则疗效 好；反之则疗效差。
参考文献：
[1]施桂英.关节炎概要〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2000.
[2]ZY/T001.1～001.9-94.中医病证诊断疗效标准[S].31.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京：中国中医药科技出版社，2002.
（收稿日期：2013-03-20）