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作者单位：222023 江苏省连云港市海州区人民医院
通讯作者：关自德
【摘要】 目的 探究锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。方法 对笔者所在医院采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的29例手术患者进行临床观察分析。结果 通过对29例手术患者的随访，按Karlsson评价标准，优21例，良8例，差0例，肩关节功能优良率100%。结论 应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，无论从内固定、早期功能锻炼，还是减少并发症上均获满意疗效。
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板； 治疗效果
肩锁关节脱位多由直接暴力引起，是较常见的损伤，约占脱位的4%，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，非手术治疗或克氏针内固定治疗功能恢复均不理想，易留有肩关节疼痛和功能障碍等并发症。笔者所在医院自2004年8月～2008年1月应用锁骨钩钢板治疗29例该类患者，获得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者29例，男21例，女8例；年龄21～53岁，平均32.9岁；左侧12例，右侧17例；运动伤15例，交通伤12例，其他损伤2例； TossyⅢ型肩锁关节脱位26例，同时伴有TossyⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折3例。所有患者均有肩部疼痛，上举困难，无患肢放射痛，29例脱位患者中27例有琴键征阳性，2例因局部肿胀较重呈阴性，X线片示为脱位或伴有骨折。
1.2 内固定材料 29例患者采用锁骨钩钢板及螺钉固定，其中螺钉在内侧可用皮质骨螺钉，外侧用松质骨螺钉固定。
1.3 手术方法 臂丛肌间沟联合颈丛麻醉，垫高患肩，头转向健侧，充分暴露患侧肩部。切口自锁骨中点内侧1 cm处沿锁骨前缘至肩峰外后侧，呈弧形，长约9～10 cm，剥离部分斜方肌和骨膜，充分暴露锁骨远端、肩峰和肩锁关节。对于肩锁关节脱位关节面破碎者，应去除破碎软骨，脱位复位到位，对于伴有锁骨远端骨折，清除骨折断端淤血，保证复位后骨折断端对合好，再取模板紧贴锁骨和肩峰上。按模板取适当长度的钢板并充分预弯，将钢板的钩端插入肩锁关节后方肩峰下，取3.5 mm螺钉固定钢板。缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌止点，未缝合喙锁韧带。放置引流条，缝合切口，三角巾悬吊患肢。手术平均时间50 min，术中出血60～90 ml。
1.4 术后处理 术后第48小时拔除引流条，72 h后进行肩关节功能锻炼，外展或前屈90°，6～8周允许肩关节自由运动。术后9～14个月，平均12个月取出内固定物。见图1、图2。
2 结果
29例术后X线片显示肩锁关节复位满意，有骨折的骨折对合良好。肩关节在术后2周平均屈曲90°，外展90°。未见切口感染，肩锁关节再脱位等并发症。随访9～24个月，平均16个月，其中1例出现轻度肩关节撞击征。取出钢板时间为术后9～14个月，内固定物取出后无再脱位，按Karlsson疗效评价标准［1］。A级21例，无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节解剖复位或间隙小于5 mm；B级8例，微痛，肌力中等，肩关节活动范围90°～180°，X线片示肩锁关节间隙为5～10 mm。C级0例，疼痛且夜间加重，肌力不佳，肩关节各方向活动小于90°，X线片示肩锁关节脱位。优良率达100%。
3 讨论
3.1 肩锁关节脱位的分类和局部解剖特点 肩锁关节脱位目前按程度不同分3个类型：Tossy Ⅰ型指肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线表现为锁骨轻度移位；TossyⅡ型指肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分断裂，应力状态下X线表现为锁骨外端直径的上半部上抬超过肩峰；TossyⅢ型指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，X线表现为锁骨远端完全移位［2］。锁骨及肩锁关节的局部解剖特点：肩锁关节由肩胛骨的肩峰内端与锁骨肩峰端构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上。肩锁关节和胸锁关节一起同时参与肩关节的前屈和后伸运动，为上臂上举、外展动作不可缺一的关节之一。肩锁关节的稳定由三部分结构维持：（1）由喙突至锁骨的喙锁韧带；（2）关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；（3）三角肌和斜方肌的附着点。肩锁关节属于微动关节，可使肩胛骨围绕此点有一定旋转度，从而扩大了肩关节的活动度。日常生活中，肩锁韧带起着限制锁骨向上移位的主要作用，受到外力冲击时，喙锁韧带则起着主要的限制作用。肩锁韧带同时提供90%的锁骨后脱位阻力。Habemek［3］指出，肩锁韧带及支持的肌肉的操作是导致肩锁关节后脱位和半脱位的主要原因，对喙锁韧带的进一步操作则导致锁骨外侧端向上移动。斜方肌主要对抗轴向挤压力，锁骨的完全脱位是由于斜方肌和三角肌在锁骨上的止点同时受伤断裂引起。
3.2 手术方法的选择 对于肩锁关节脱位的治疗，各家文献报道观点不一，但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位目前普遍认为需进一步手术治疗，只有对高龄或一般情况不良者采用非手术治疗。笔者所在科曾对此类患者行克氏针内固定或克氏针加张力带钢丝内固定，存在固定不牢固、松动等现象，有的患者出现骨折延迟愈合或不愈合，在术后6周行功能锻炼时，内固定滑脱、感染及骨不连时有发生。要能达到较早期功能锻炼，需要做到：（1）经肩锁关节的固定。（2）喙锁韧带用非金属材料加固。（3）锁骨至喙突拉力螺钉固定，同时修复喙锁韧带。经肩锁关节的固定会损伤关节软骨，术后远期可能出现肩痛等肩锁关节病表现。锁骨至喙突拉力螺钉固定允许术后早期运动，但对螺钉的位置及固定质量要求很高，常见有螺钉松动和肩锁关节半脱位等并发症。锁骨钩钢板钩端向后偏斜，并且钩从肩锁关节的下方穿过，这种设计符合肩锁关节的解剖特点，使肩锁和喙锁韧带的自选修复或重建有充分的空间。由于肩锁关节和喙锁韧带的愈合需要6～8周的时间，而锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钢板和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，这样为肩锁、喙锁韧带及软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了韧带及软组织的愈合质量，同时钢板穿过肩峰的钩为光面设计，这样的肩外展和上抬时，允许被固定的肩锁关节有一定的活动度。因此采用锁骨钩钢板作内固定，可同时满足完全固定和早期活动的要求。
3.3 适应证的掌握 29例均为合并喙锁韧带完全断裂的TossyⅢ型和NeerⅡ型，内固定拆除后功能总优良率为100%。TossyⅢ型肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板固定，具有创伤少，固定牢靠、允许早期功能锻炼、功能恢复良好等优点，值得临床推广应用。对于喙锁韧带部分断裂的其他类型锁骨损伤，若使用锁骨钩钢板手术治疗创伤较大，较传统治疗方法无优势，因此不适宜采用。
使用锁骨钩钢板时，正确安放是手术成功的关键，由于钢板的弯钩端插于肩峰下，如钢板弯度不足，将可能出现肩关节外展撞击征，甚至钢板松动。该组患者1例出现轻度撞击症状，未作特殊治疗，内固定拆除后症状消失，无后遗症。除钢板的弯度和正确安放外，笔者认为肩锁韧带、三角肌和斜方肌对于维持肩锁关节的稳定性起着重要作用。29例均仔细修复肩锁韧带和三角肌、斜方肌止点，这可能是本组手术成功和功能良好的一个因素。笔者认为锁骨复位后喙锁韧带可对合愈合，29例患者中12例未进行喙锁韧带断裂缝合，但均未发现有肩锁关节脱位。Dittemer认为锁骨复位后喙锁韧带断端可对合愈合，不修复喙锁韧带并未发生肩锁关节脱位［4］。综上所述，锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位，手术操作简便，符合生物力学，固定牢固，效果满意，并发症少，可早期功能锻炼，是一个较好的选择。
参 考 文 献
［1］ Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligment. Arch orthop Trauma Surg,1986,（106）:8-11.
［2］ Tossy JD,Mead NC,Singmond HM. Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop,1963,（28）:111-119.
［3］ Habemek H,Weinstabl R,Schmid L,et al.Acrook plate for treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique,and results after one year.J Trauma,1933（35）:893-901.
［4］ Dittmer HK,Jauth W,Wening V.Treatment of acromioclavicular separation with Balaser,shook-plate.Unfallchirurg,1984,（87）:2.
（收稿日期：2011-03-30）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：关自德
【摘要】 目的 探究锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。方法 对笔者所在医院采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的29例手术患者进行临床观察分析。结果 通过对29例手术患者的随访，按Karlsson评价标准，优21例，良8例，差0例，肩关节功能优良率100%。结论 应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，无论从内固定、早期功能锻炼，还是减少并发症上均获满意疗效。
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板； 治疗效果
肩锁关节脱位多由直接暴力引起，是较常见的损伤，约占脱位的4%，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，非手术治疗或克氏针内固定治疗功能恢复均不理想，易留有肩关节疼痛和功能障碍等并发症。笔者所在医院自2004年8月～2008年1月应用锁骨钩钢板治疗29例该类患者，获得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者29例，男21例，女8例；年龄21～53岁，平均32.9岁；左侧12例，右侧17例；运动伤15例，交通伤12例，其他损伤2例； TossyⅢ型肩锁关节脱位26例，同时伴有TossyⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折3例。所有患者均有肩部疼痛，上举困难，无患肢放射痛，29例脱位患者中27例有琴键征阳性，2例因局部肿胀较重呈阴性，X线片示为脱位或伴有骨折。
1.2 内固定材料 29例患者采用锁骨钩钢板及螺钉固定，其中螺钉在内侧可用皮质骨螺钉，外侧用松质骨螺钉固定。
1.3 手术方法 臂丛肌间沟联合颈丛麻醉，垫高患肩，头转向健侧，充分暴露患侧肩部。切口自锁骨中点内侧1 cm处沿锁骨前缘至肩峰外后侧，呈弧形，长约9～10 cm，剥离部分斜方肌和骨膜，充分暴露锁骨远端、肩峰和肩锁关节。对于肩锁关节脱位关节面破碎者，应去除破碎软骨，脱位复位到位，对于伴有锁骨远端骨折，清除骨折断端淤血，保证复位后骨折断端对合好，再取模板紧贴锁骨和肩峰上。按模板取适当长度的钢板并充分预弯，将钢板的钩端插入肩锁关节后方肩峰下，取3.5 mm螺钉固定钢板。缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌止点，未缝合喙锁韧带。放置引流条，缝合切口，三角巾悬吊患肢。手术平均时间50 min，术中出血60～90 ml。
1.4 术后处理 术后第48小时拔除引流条，72 h后进行肩关节功能锻炼，外展或前屈90°，6～8周允许肩关节自由运动。术后9～14个月，平均12个月取出内固定物。见图1、图2。
2 结果
29例术后X线片显示肩锁关节复位满意，有骨折的骨折对合良好。肩关节在术后2周平均屈曲90°，外展90°。未见切口感染，肩锁关节再脱位等并发症。随访9～24个月，平均16个月，其中1例出现轻度肩关节撞击征。取出钢板时间为术后9～14个月，内固定物取出后无再脱位，按Karlsson疗效评价标准［1］。A级21例，无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节解剖复位或间隙小于5 mm；B级8例，微痛，肌力中等，肩关节活动范围90°～180°，X线片示肩锁关节间隙为5～10 mm。C级0例，疼痛且夜间加重，肌力不佳，肩关节各方向活动小于90°，X线片示肩锁关节脱位。优良率达100%。
3 讨论
3.1 肩锁关节脱位的分类和局部解剖特点 肩锁关节脱位目前按程度不同分3个类型：Tossy Ⅰ型指肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线表现为锁骨轻度移位；TossyⅡ型指肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分断裂，应力状态下X线表现为锁骨外端直径的上半部上抬超过肩峰；TossyⅢ型指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，X线表现为锁骨远端完全移位［2］。锁骨及肩锁关节的局部解剖特点：肩锁关节由肩胛骨的肩峰内端与锁骨肩峰端构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上。肩锁关节和胸锁关节一起同时参与肩关节的前屈和后伸运动，为上臂上举、外展动作不可缺一的关节之一。肩锁关节的稳定由三部分结构维持：（1）由喙突至锁骨的喙锁韧带；（2）关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；（3）三角肌和斜方肌的附着点。肩锁关节属于微动关节，可使肩胛骨围绕此点有一定旋转度，从而扩大了肩关节的活动度。日常生活中，肩锁韧带起着限制锁骨向上移位的主要作用，受到外力冲击时，喙锁韧带则起着主要的限制作用。肩锁韧带同时提供90%的锁骨后脱位阻力。Habemek［3］指出，肩锁韧带及支持的肌肉的操作是导致肩锁关节后脱位和半脱位的主要原因，对喙锁韧带的进一步操作则导致锁骨外侧端向上移动。斜方肌主要对抗轴向挤压力，锁骨的完全脱位是由于斜方肌和三角肌在锁骨上的止点同时受伤断裂引起。
3.2 手术方法的选择 对于肩锁关节脱位的治疗，各家文献报道观点不一，但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位目前普遍认为需进一步手术治疗，只有对高龄或一般情况不良者采用非手术治疗。笔者所在科曾对此类患者行克氏针内固定或克氏针加张力带钢丝内固定，存在固定不牢固、松动等现象，有的患者出现骨折延迟愈合或不愈合，在术后6周行功能锻炼时，内固定滑脱、感染及骨不连时有发生。要能达到较早期功能锻炼，需要做到：（1）经肩锁关节的固定。（2）喙锁韧带用非金属材料加固。（3）锁骨至喙突拉力螺钉固定，同时修复喙锁韧带。经肩锁关节的固定会损伤关节软骨，术后远期可能出现肩痛等肩锁关节病表现。锁骨至喙突拉力螺钉固定允许术后早期运动，但对螺钉的位置及固定质量要求很高，常见有螺钉松动和肩锁关节半脱位等并发症。锁骨钩钢板钩端向后偏斜，并且钩从肩锁关节的下方穿过，这种设计符合肩锁关节的解剖特点，使肩锁和喙锁韧带的自选修复或重建有充分的空间。由于肩锁关节和喙锁韧带的愈合需要6～8周的时间，而锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钢板和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，这样为肩锁、喙锁韧带及软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了韧带及软组织的愈合质量，同时钢板穿过肩峰的钩为光面设计，这样的肩外展和上抬时，允许被固定的肩锁关节有一定的活动度。因此采用锁骨钩钢板作内固定，可同时满足完全固定和早期活动的要求。
3.3 适应证的掌握 29例均为合并喙锁韧带完全断裂的TossyⅢ型和NeerⅡ型，内固定拆除后功能总优良率为100%。TossyⅢ型肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板固定，具有创伤少，固定牢靠、允许早期功能锻炼、功能恢复良好等优点，值得临床推广应用。对于喙锁韧带部分断裂的其他类型锁骨损伤，若使用锁骨钩钢板手术治疗创伤较大，较传统治疗方法无优势，因此不适宜采用。
使用锁骨钩钢板时，正确安放是手术成功的关键，由于钢板的弯钩端插于肩峰下，如钢板弯度不足，将可能出现肩关节外展撞击征，甚至钢板松动。该组患者1例出现轻度撞击症状，未作特殊治疗，内固定拆除后症状消失，无后遗症。除钢板的弯度和正确安放外，笔者认为肩锁韧带、三角肌和斜方肌对于维持肩锁关节的稳定性起着重要作用。29例均仔细修复肩锁韧带和三角肌、斜方肌止点，这可能是本组手术成功和功能良好的一个因素。笔者认为锁骨复位后喙锁韧带可对合愈合，29例患者中12例未进行喙锁韧带断裂缝合，但均未发现有肩锁关节脱位。Dittemer认为锁骨复位后喙锁韧带断端可对合愈合，不修复喙锁韧带并未发生肩锁关节脱位［4］。综上所述，锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位，手术操作简便，符合生物力学，固定牢固，效果满意，并发症少，可早期功能锻炼，是一个较好的选择。
参 考 文 献
［1］ Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligment. Arch orthop Trauma Surg,1986,（106）:8-11.
［2］ Tossy JD,Mead NC,Singmond HM. Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop,1963,（28）:111-119.
［3］ Habemek H,Weinstabl R,Schmid L,et al.Acrook plate for treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique,and results after one year.J Trauma,1933（35）:893-901.
［4］ Dittmer HK,Jauth W,Wening V.Treatment of acromioclavicular separation with Balaser,shook-plate.Unfallchirurg,1984,（87）:2.
（收稿日期：2011-03-30）
（本文编辑：王春芸）