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274700山东省郓城县中医院
关键词 心肌梗死 血栓溶解疗法 预后
资料与方法
研究对象：确诊为急性心肌梗死（AMI）患者286例，符合溶栓标准［1］的116例归入溶栓组，再依据冠状动脉临床间接再通指征［1］分为再通组和未通组。再通组70例，男60例，女10例，年龄42~68(平均58岁)；未通组46例，男38例，女8例，年龄45~70(平均60岁)。同期非溶栓治疗的AMI患者170例作为对照组，其中男148例，女22例，年龄44~70(平均61岁)。溶栓距发病时间0．5~12(4.8±2.9)小时。
梗死部位：前(间)壁131例，下(后)壁92例(高)侧壁29例，复合壁34例。三组性别、年龄、梗死部位、溶栓距发病时间尿激酶(UK)剂量及滴注时间均无显著性差异(P>0.05)。
给药方法：溶栓组给予尿激酶150万U加100ml生理盐水(或葡萄糖液)30~60分钟内均匀静滴。阿司匹林及肝素使用方法同文献；其他如吸氧、止痛、扩血管等治疗按常规进行。
观察方法：观察急性期心脏事件发生情况。发病后3~4周，存活者进行核素心室造影，测定静态左心室收缩和舒张功能；24小时动态心电图检查和症状限制性心电图运动平板试验，了解患者急性期预后。
急性期生存出院者继续服用阿司匹林、美托洛尔和依那普利等药物治疗，并每3个月门诊随诊1次，随诊3~40(平均24个月)，观察心脏事件发生情况。在发病后9~12个月重复上述检查1次，观察患者远期预后。
统计学处理：计量资料以X±S表示，用t检验；计数资料以百分率表示；用X2检验。
结果
三组心脏事件比较：结果见表1。三组患者3年生存率分别为94.3％、82.6％和171.8％，再通组显著高于其他两组，而未通组亦优于对照组(P<0.05)。
左室功能：三组患者核毒心室造影收缩功能指标；左室射血分数(LVEF)、高峰射血率(PER)、1/3射血率(1/3ER)和舒张功能指标；高峰充盈率(PER)、1/3充盈率(1/3FR)、1/3充盈分数(1/3FF)比较结果见表2。
心电图平板运动试验：急性期，溶栓再通组运动中或运动后出现心绞痛或收缩压降低≥10mmHg者4例(4/34，11.8％)和23例(23/63，36.5％)，前者与后者相比差异有显著性(P<0.05)。后两者相比则无显著性差异(P>0．05)。三组在运动前心率相比差异无显著性，而运动至最大负荷时达到的最高心率，再通组、未通组和对照组分别为128±15次/分钟、112±10次/分钟和110±14次/分钟，前者显著高于后两者(P<0.05)，后两组无显著性差异(P>0.05)。
远期复查时，再通组、未通组和对照组在运动中或运动后出现心绞痛或收缩压降低≥10mmhg者分别有2例(6.1％)、2例(10.5％)和6例(9.8％)、运动至最大负荷时达到的最高心率分别为131±10次/分钟、130±11次/分钟和131±15次/分钟，三组相比差别无显著性(P>0．05)。
讨论
本组病例急性期各种心脏事件发生率、左室收缩和舒张功能及运动耐量各项指标比较，再通组均优于未通组和对照组；而未通组急性期大部分指标亦优于对照组。远期随访，再通组左室功能虽继续改善，但幅度小，与另两组的差别缩小。这可能与药物干预和侧支循环形成，使未通组和对照组左室功能逐渐改善有关。3年生存率：再通组和未通组分别为94．3％和82．6％，明显高于对照组71．8%(P<0．05)，表明溶栓治疗可增加3年生存率，但对远期再梗死和心绞痛发生率无显著改善作用。这与Simoos等报道一致，说明远期心脏事件的发生主要与冠状动脉病变发展相关。
Blomfield(1997年)的研究表明，心肌梗死患者如运动中发生心绞痛、ST段下移、收缩压不增高或降低，均提示长期预后差。本组运动试验结果表明，急性期再通组运动中或运动后心绞痛及收缩压降低的发生率均明显低于未通组和对照组，前者心率、血压优于后两者。远期三组比较则无显著性差异，说明溶栓再通可提高AMI患者急性期运动耐量。
综上分析，溶栓治疗可显著改善AMI患者的急性期预后，即使临床指征显示未通者，其部分指标亦优于对照组。远期随访，溶栓治疗能提高患者3年生存率，但对远期再发心肌梗死、心绞痛和运动耐量改善不明显。
关键词 心肌梗死 血栓溶解疗法 预后
资料与方法
研究对象：确诊为急性心肌梗死（AMI）患者286例，符合溶栓标准［1］的116例归入溶栓组，再依据冠状动脉临床间接再通指征［1］分为再通组和未通组。再通组70例，男60例，女10例，年龄42~68(平均58岁)；未通组46例，男38例，女8例，年龄45~70(平均60岁)。同期非溶栓治疗的AMI患者170例作为对照组，其中男148例，女22例，年龄44~70(平均61岁)。溶栓距发病时间0．5~12(4.8±2.9)小时。
梗死部位：前(间)壁131例，下(后)壁92例(高)侧壁29例，复合壁34例。三组性别、年龄、梗死部位、溶栓距发病时间尿激酶(UK)剂量及滴注时间均无显著性差异(P>0.05)。
给药方法：溶栓组给予尿激酶150万U加100ml生理盐水(或葡萄糖液)30~60分钟内均匀静滴。阿司匹林及肝素使用方法同文献；其他如吸氧、止痛、扩血管等治疗按常规进行。
观察方法：观察急性期心脏事件发生情况。发病后3~4周，存活者进行核素心室造影，测定静态左心室收缩和舒张功能；24小时动态心电图检查和症状限制性心电图运动平板试验，了解患者急性期预后。
急性期生存出院者继续服用阿司匹林、美托洛尔和依那普利等药物治疗，并每3个月门诊随诊1次，随诊3~40(平均24个月)，观察心脏事件发生情况。在发病后9~12个月重复上述检查1次，观察患者远期预后。
统计学处理：计量资料以X±S表示，用t检验；计数资料以百分率表示；用X2检验。
结果
三组心脏事件比较：结果见表1。三组患者3年生存率分别为94.3％、82.6％和171.8％，再通组显著高于其他两组，而未通组亦优于对照组(P<0.05)。
左室功能：三组患者核毒心室造影收缩功能指标；左室射血分数(LVEF)、高峰射血率(PER)、1/3射血率(1/3ER)和舒张功能指标；高峰充盈率(PER)、1/3充盈率(1/3FR)、1/3充盈分数(1/3FF)比较结果见表2。
心电图平板运动试验：急性期，溶栓再通组运动中或运动后出现心绞痛或收缩压降低≥10mmHg者4例(4/34，11.8％)和23例(23/63，36.5％)，前者与后者相比差异有显著性(P<0.05)。后两者相比则无显著性差异(P>0．05)。三组在运动前心率相比差异无显著性，而运动至最大负荷时达到的最高心率，再通组、未通组和对照组分别为128±15次/分钟、112±10次/分钟和110±14次/分钟，前者显著高于后两者(P<0.05)，后两组无显著性差异(P>0.05)。
远期复查时，再通组、未通组和对照组在运动中或运动后出现心绞痛或收缩压降低≥10mmhg者分别有2例(6.1％)、2例(10.5％)和6例(9.8％)、运动至最大负荷时达到的最高心率分别为131±10次/分钟、130±11次/分钟和131±15次/分钟，三组相比差别无显著性(P>0．05)。
讨论
本组病例急性期各种心脏事件发生率、左室收缩和舒张功能及运动耐量各项指标比较，再通组均优于未通组和对照组；而未通组急性期大部分指标亦优于对照组。远期随访，再通组左室功能虽继续改善，但幅度小，与另两组的差别缩小。这可能与药物干预和侧支循环形成，使未通组和对照组左室功能逐渐改善有关。3年生存率：再通组和未通组分别为94．3％和82．6％，明显高于对照组71．8%(P<0．05)，表明溶栓治疗可增加3年生存率，但对远期再梗死和心绞痛发生率无显著改善作用。这与Simoos等报道一致，说明远期心脏事件的发生主要与冠状动脉病变发展相关。
Blomfield(1997年)的研究表明，心肌梗死患者如运动中发生心绞痛、ST段下移、收缩压不增高或降低，均提示长期预后差。本组运动试验结果表明，急性期再通组运动中或运动后心绞痛及收缩压降低的发生率均明显低于未通组和对照组，前者心率、血压优于后两者。远期三组比较则无显著性差异，说明溶栓再通可提高AMI患者急性期运动耐量。
综上分析，溶栓治疗可显著改善AMI患者的急性期预后，即使临床指征显示未通者，其部分指标亦优于对照组。远期随访，溶栓治疗能提高患者3年生存率，但对远期再发心肌梗死、心绞痛和运动耐量改善不明显。