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【摘要】 目的 提高急性肺栓塞（APE）的诊断、治疗及误诊原因的分析。方法 回顾性分析本院肺栓塞患者15例相关资料。结果 急性肺栓塞主要病因是下肢静脉血栓。肺栓塞缺乏特异性临床表现，易漏诊和误诊。结论 对急性肺栓塞给予及时正确的诊断和治疗，可使病死率降低。
【关键词】 溶栓； 肺栓塞； 临床分析
急性肺栓塞是由于肺动脉的某一支被血栓堵塞而引起的严重并发症。大多数患者可无症状，而且不易在生前作出诊断，严重病例可迅速致死，临床误诊和漏诊率较高。本科自2005年5月至今共收治肺栓塞患者15例。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例肺栓塞患者中男12例，女3例，年龄32～83岁，平均59.58岁。发病时间1 h～1个月，平均10.5 d，经证实存在深静脉栓塞14例，长期卧床3例，糖尿病2例，恶性肿瘤2例，有手术史1例，有分娩史1例。15例均符合2001年中华医学会呼吸学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》诊断标准［1］。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 避免突然用力，保持大便通畅，吸氧、止痛、抗休克、纠正急性右心衰竭。
1.2.2 抗凝治疗 肝素50～75 mg静脉滴注，视病情变化再用肝素100 mg加入5%～10%葡萄糖溶液300～500 ml中，静脉滴注，20～30滴/min，以后根据病情予以调节。
1.2.3 血栓溶解疗法 选链激酶50万U加入5%葡萄糖溶液100 ml中0.5 h内静滴，以后10万U/h连续静滴，至血栓溶解病情稳定为止。连续用药一般12～24 h，也可2～3 d。同时每500 ml液体中可加入氢化可的松50 mg或地塞米松2.5 mg，防止用药时发生寒战、发热等副作用。另外可选用尿激酶20万U在10 min内滴完，以后每小时静滴同样剂量共8～12 h。通过右心导管将上述药物直接滴入肺动脉栓塞所在部位，效果更好。
2 结果
15例患者中，治愈9例、好转5例、死亡1例，总有效率为93.33%。死亡原因为下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞，心脏骤停猝死。抗凝治疗过程中发生皮肤淤斑，调整剂量后出血停止。
3 讨论
急性肺栓塞（APE）并非少见病，PE发病率位于肺血管疾病的首位，美国每年新发的PE约65万人，死于PE的约5万人［2］。由于临床表现缺乏特异性，能正确诊断和及时有效治疗者不及总数的1／3。近年来，我国发病率有增高趋势，但我国PE的漏诊率、误诊率较高，这与医生缺乏早期诊断意识、实践经验不足及缺乏有效的辅助检查手段有密切的关系。
3.1 肺栓塞的病因与发病机制 急性肺栓塞的发病原因是血栓阻塞肺动脉所致［3］。血栓的来源主要是周围深静脉，其中以下肢深静脉及盆腔静脉为最常见。有的来自心腔，由于心房颤动，使心腔内的附壁血栓脱落而造成栓塞。其他如空气、脂肪、转移性癌、羊水、骨髓、寄生虫、滋养体等均能成为栓子阻塞肺血管。血栓形成的基本条件是，血流缓慢而不规则，血管壁损伤，血液凝固性增高。凡能产生这些条件的疾病和病理状态，都存在着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。
3.2 肺栓塞的临床诊断 根据突然发病、剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生于长期卧床、手术或分娩后以及心力衰竭的患者，结合肺动脉高压体征、心电图、心电向量图和X线检查可作出诊断。选择性肺动脉造影则可以确诊栓塞的部位和范围。
3.2.1 临床症状 患者有突发性胸痛，呈持续性钝痛，咯血、咳嗽、头晕、烦躁、呼吸困难等［4］。呼吸困难的表现有时极为短暂，颇似支气管哮喘发作。若大块栓塞或多发性肺栓塞时，可突发极度呼吸困难，心肌梗死样胸骨后疼痛，发绀、紧迫窒息感，既而急性右心衰竭及休克，患者常表现为冷汗淋漓、四肢厥冷、昏厥及抽搐，严重时出现心脏停搏或室颤而迅速致死。
3.2.2 体征 呼吸急促和心动过速，常有肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂，有时听到双期杂音，肺部少许干湿啰音，呼吸音减低，偶尔在肺部可听到收缩期或持续性杂音，吸气时更明显，此征具有特征性，提示肺动脉尚未完全阻塞。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝肿大等。
3.2.3 X线检查 肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。一侧肺门血管阴影加深及同侧膈肌阴影上升。两侧多发性肺动脉栓塞时，其浸润阴影类似多发性支气管肺炎。重症患者可出现肺动脉段明显突出，心影增大及奇静脉上腔静脉阴影增宽。选择性肺动脉造影，则可准确地了解栓塞所在部位和范围，为手术治疗提供可靠的依据［5］。
3.3 肺栓塞的鉴别诊断 重症肺栓塞须与下列疾病相鉴别。
3.3.1 急性心肌梗死 可出现胸痛、休克、心力衰竭等症状与肺栓塞颇类似。通过详细询问病史及分析心电图改变、血清酶学检查，有助于两者的鉴别诊断。
3.3.2 主动脉夹层动脉瘤 夹层动脉瘤既往常有高血压病史，胸痛剧烈不能耐受［6］。X线检查后前位和侧位胸片可观察到上纵隔阴影增宽，主动脉宽度延长。心电图可有非特异性ST-T改变及左室肥厚和劳损。
综上所述，APE发病率和病死率高，临床表现多样，易漏诊、误诊。为减少漏诊及误诊率，使更多的患者得到及时的诊断及正确的治疗，降低其病死率及致残率，有赖于诊断技术及水平的提高，治疗方法的改进，更重要的是临床医师要进一步提高对APE的认识。
参 考 文 献
［1］ 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：74-82.
［2］ 覃祚柱，黄自桥.肺栓塞诊断动态.中国实用医药杂志，2007，2（9）：93-94.
［3］ 严瑾，金晓燕，曾健.肺动脉栓塞21例临床分析.临床肺科杂志，2010，15（6）：765.
［4］ 张志刚，姚中协，于建丰，等.肺栓塞的防治近况.临床内科杂志，2006，13（3）：20.
［5］ 谷国强，崔炜.急性肺栓塞患者危险分层的生物学指标.国际心血管病杂志，2006，33（2）：110-113.
［6］ 王凤格.肺栓塞34例临床分析.实用心脑肺血管病杂志，2009，17 （7）：618.
（收稿日期：2011-06-13）
（本文编辑：车艳）