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静脉注射化疗药物为临床常规操作,如操作不当可导致药液外渗,严重者可致组织坏死,不仅给病人造成痛苦,还有可能导致医疗纠纷.我院1999年发生了1起药液渗漏,虽是个别案例,但教训值得汲取.2000年1月～2004年6月我们共收治癌症患者2559例,因我们加强了管理,在此期间无1例发生药液渗漏.本文报告1例并借此对发生药液渗漏的原因及防范对策进行讨论,以此为同道提供参考.