门诊病案存在问题及管理对策

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今年1~6月份,我们随机调查了我院638份门诊病案,根据医院门诊病案书写质量的评分标准,按照封面一般项目、过敏史、主诉、病史、体检、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见、医师签名、其他等指标综合进行评分。结果发现门诊病案书写主要存在以下问题:①封面一般项目填写不全或填写不清,记录不够详细,一般只有姓名、性别、年龄几项,没有身份证号码、联系电话、家庭住址等;②缺主诉,或主诉含糊笼统,用诊断、实验室中特殊检查结果代替,现病史过于简单.
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