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【关键词】反复心脏骤停；治疗体会 文章编号：1004-7484（2013）-12-7025-01
1病例资料
患者，45岁，因晕厥1次，突发意识丧失1小时入院。
患者入院前1小时蹲位排便后于起立时，突然出现晕厥，呼之不应，继而出现意识不清，持续5分钟左右，并有尿失禁，被家人發现后由120车接来我院，既往无癫痫病史，无糖尿病史，无心脏病史，无脑卒中病史。查体：血压100/60mmHg，神清语明，自动体位，心率106次/分，律整，余查体无异常。心电图示：窦性心动过速，不正常心电图，QRS电轴不偏，II、III、avFST段略下移。拟诊：“短暂性脑缺血发作（TIA）、冠心病”，并给予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.3mg，无好转，且出现呼吸浅快，意识不清，心电监护示：窦性心动过速至心动过缓，室性自搏。立即给予心脏按压，人工呼吸，并给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、1次/3分静注等着治疗，呼吸心跳恢复，意识转清，急检心肌酶：CK860IU/L、CK-MB38IU/L、AST236IU/L。按“冠心病、心源性休克”继续给予阿司匹林、氯比格雷、阿托伐他丁、硝酸甘油等药治疗，并行冠脉造影检查，提示冠状动脉无异常。但患者于入院第2天下床由蹲位排便后起立时，又觉心悸、气短，查体：血压90/54mmHg，呼吸26次/分，神清语明，肺部查体无异常，心率116次/分，律整，心电示：V4-6T波倒置。给予吸氧，倍他乐克12.5mg含服，但无效，并突然出现意识不清，呼吸浅快，心电监护突然出现窦停搏，继而室性自搏心律。立即给予心肺复苏、胸外心脏按压、人工通气，肾上腺素1mg、阿托品1mg，1次/3分静注等治疗后，患者意识转清，抢救成功，但患者仍觉心悸、气短，并咳少量血性痰，查体发现右下肢体静脉曲张，初步诊断“急性肺栓塞（APE）”，入院第3天行肺CTA检查示：右上肺动脉完全闭塞，下肢静脉彩超示：右下肢小腿深静脉血栓形成，立即给予尿激酶120万单位+0.9%生理盐水100ml2小时内静点，并给予低分子肝素5000单位，1次/12小时脐旁皮下注射，同时华法林3mg，2次/日口服，华法林与低分子肝素重叠应用3天后，停用低分子肝素，改华法林3mg1次/日维持治疗，使INR稳定在2.5左右，住院21天，症状缓解出院。
2讨论
2.1患者入院后曾被误诊为“短暂性脑缺血发作、冠心病、心源性休克”，误诊原因：①APE症状不典型，无呼吸困难、咯血、胸痛三联征；②查体不全面：仅重视心肺神经系统查体，未及时发现下肢静脉曲张；③心电不典型，心电仅有窦性心动过速及ST-T的轻度改变，无 SⅠQⅢTⅢ变化，仅结合心悸、气短及ST-T的轻度改变就诊断为冠心病；④患者心肌酶高，只想到冠心病，而未考虑CK升高与胸外心脏按压有关。
2.2该患发病诱因均与体位变化有关，未引起重视，肺栓塞（APE）的诱发特点很重要，多与体位变化有关，而冠心病的诱因多与劳累有关。
2.3应重视肺栓塞（APE）易患因素肺栓塞（APE）常为外科手术、长期卧床、创伤、分娩、肿瘤患者易出现，而冠心病易患因素常为高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、吸烟、饮酒、肥胖、绝经后妇女。故应重视易患因素的多少来判断疾病的可能性，该患女性患者无冠心病的易患因素，故冠心病的可能性较小，但未考虑这方面因素。
2.4肺栓塞（APE）的早期诊断由为重要①病史应详细，虽APE典型三联征少见，但可有其中1-2症状，以无原因的呼吸困难常见，要注意是否与体位变化有关，胸痛是否与呼吸、咳嗽有关；②要特别注意下肢静脉血栓是诊断肺栓塞的重要体征，双侧下肢周径大于1cm，即应进行下肢血管彩超检查。
2.5体会APE占猝死患者的1/3，具有典型的呼吸困难、咯血、胸痛的病例并不常见，也有很多患者常以晕厥、休克，甚至心跳骤停为主要表现，易误诊为脑血管病、心脏疾病。故对不明原因的呼吸困难、心悸、胸闷、晕厥、休克，甚至心脏骤停者，也要考虑APE的可能。应常规查双下肢血管的情况，并注意患者的易患因素，并及时查心电图、D2-聚体、胸片、下肢静脉彩超，以及时发现APE的线索。其中D2-聚体的阴性结果，具有排除APE的左右，不能认为心电无SⅠQⅢTⅢ就排除APE，也不能因为胸片正常就排除APE，因为小动脉栓塞，有时心电、胸片可完全正常。现在肺栓塞（APE）不是少见病，而是多发病，我们头脑中时刻要有这根“铉”。
1病例资料
患者，45岁，因晕厥1次，突发意识丧失1小时入院。
患者入院前1小时蹲位排便后于起立时，突然出现晕厥，呼之不应，继而出现意识不清，持续5分钟左右，并有尿失禁，被家人發现后由120车接来我院，既往无癫痫病史，无糖尿病史，无心脏病史，无脑卒中病史。查体：血压100/60mmHg，神清语明，自动体位，心率106次/分，律整，余查体无异常。心电图示：窦性心动过速，不正常心电图，QRS电轴不偏，II、III、avFST段略下移。拟诊：“短暂性脑缺血发作（TIA）、冠心病”，并给予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.3mg，无好转，且出现呼吸浅快，意识不清，心电监护示：窦性心动过速至心动过缓，室性自搏。立即给予心脏按压，人工呼吸，并给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、1次/3分静注等着治疗，呼吸心跳恢复，意识转清，急检心肌酶：CK860IU/L、CK-MB38IU/L、AST236IU/L。按“冠心病、心源性休克”继续给予阿司匹林、氯比格雷、阿托伐他丁、硝酸甘油等药治疗，并行冠脉造影检查，提示冠状动脉无异常。但患者于入院第2天下床由蹲位排便后起立时，又觉心悸、气短，查体：血压90/54mmHg，呼吸26次/分，神清语明，肺部查体无异常，心率116次/分，律整，心电示：V4-6T波倒置。给予吸氧，倍他乐克12.5mg含服，但无效，并突然出现意识不清，呼吸浅快，心电监护突然出现窦停搏，继而室性自搏心律。立即给予心肺复苏、胸外心脏按压、人工通气，肾上腺素1mg、阿托品1mg，1次/3分静注等治疗后，患者意识转清，抢救成功，但患者仍觉心悸、气短，并咳少量血性痰，查体发现右下肢体静脉曲张，初步诊断“急性肺栓塞（APE）”，入院第3天行肺CTA检查示：右上肺动脉完全闭塞，下肢静脉彩超示：右下肢小腿深静脉血栓形成，立即给予尿激酶120万单位+0.9%生理盐水100ml2小时内静点，并给予低分子肝素5000单位，1次/12小时脐旁皮下注射，同时华法林3mg，2次/日口服，华法林与低分子肝素重叠应用3天后，停用低分子肝素，改华法林3mg1次/日维持治疗，使INR稳定在2.5左右，住院21天，症状缓解出院。
2讨论
2.1患者入院后曾被误诊为“短暂性脑缺血发作、冠心病、心源性休克”，误诊原因：①APE症状不典型，无呼吸困难、咯血、胸痛三联征；②查体不全面：仅重视心肺神经系统查体，未及时发现下肢静脉曲张；③心电不典型，心电仅有窦性心动过速及ST-T的轻度改变，无 SⅠQⅢTⅢ变化，仅结合心悸、气短及ST-T的轻度改变就诊断为冠心病；④患者心肌酶高，只想到冠心病，而未考虑CK升高与胸外心脏按压有关。
2.2该患发病诱因均与体位变化有关，未引起重视，肺栓塞（APE）的诱发特点很重要，多与体位变化有关，而冠心病的诱因多与劳累有关。
2.3应重视肺栓塞（APE）易患因素肺栓塞（APE）常为外科手术、长期卧床、创伤、分娩、肿瘤患者易出现，而冠心病易患因素常为高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、吸烟、饮酒、肥胖、绝经后妇女。故应重视易患因素的多少来判断疾病的可能性，该患女性患者无冠心病的易患因素，故冠心病的可能性较小，但未考虑这方面因素。
2.4肺栓塞（APE）的早期诊断由为重要①病史应详细，虽APE典型三联征少见，但可有其中1-2症状，以无原因的呼吸困难常见，要注意是否与体位变化有关，胸痛是否与呼吸、咳嗽有关；②要特别注意下肢静脉血栓是诊断肺栓塞的重要体征，双侧下肢周径大于1cm，即应进行下肢血管彩超检查。
2.5体会APE占猝死患者的1/3，具有典型的呼吸困难、咯血、胸痛的病例并不常见，也有很多患者常以晕厥、休克，甚至心跳骤停为主要表现，易误诊为脑血管病、心脏疾病。故对不明原因的呼吸困难、心悸、胸闷、晕厥、休克，甚至心脏骤停者，也要考虑APE的可能。应常规查双下肢血管的情况，并注意患者的易患因素，并及时查心电图、D2-聚体、胸片、下肢静脉彩超，以及时发现APE的线索。其中D2-聚体的阴性结果，具有排除APE的左右，不能认为心电无SⅠQⅢTⅢ就排除APE，也不能因为胸片正常就排除APE，因为小动脉栓塞，有时心电、胸片可完全正常。现在肺栓塞（APE）不是少见病，而是多发病，我们头脑中时刻要有这根“铉”。