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【摘要】 目的：探讨早期类风湿性关节炎血清学指标与腕关节滑膜MRI表现之间的相关性。方法：对经临床诊断为早期类风湿性关节炎的24例患者的腕关节MRI和血清学检查资料进行总结，根据MRI上腕关节滑膜病变评分分值来分组比较血清学指标（CRP、IgA、IgG和IgM值）之间有无差异性。结果：24例早期类风湿性关节炎腕关节MRI上滑膜不同程度增厚并明显强化。滑膜病变评分值≥1.5分组（11例）和分值<1.5分组（13例）间IgA、IgG和IgM值差异有统计学意义（P<0.05），而CRP值差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期类风湿性关节炎的血清IgA、IgG和IgM值与腕关节MRI滑膜病变评分分值密切相关，而CRP值与腕关节MRI滑膜病变评分分值无关。
【关键词】 类风湿性关节炎； 磁共振成像； C反应蛋白； 免疫球蛋白
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种以手腕关节受累为主的慢性自身免疫相关性炎症，常见于青年女性。病变常自手腕小关节受累开始而逐渐侵及全身大关节，因此腕关节常被作为RA的临床影像学诊断和疾病病情评估的主要部位。目前国内有关早期RA腕关节受累的MRI表现和血清学检查的文献报道较多，但早期RA中血清学指标与其MRI滑膜表现两者间的相关性研究不多[1]。本研究旨在探讨早期RA的腕关节MRI滑膜改变与血清学检查结果之间的关系，以协助临床评估早期RA的病情程度。
1 资料与方法
1.1 一般资料 参照美国风湿病协会（ARA）1987年修订的RA诊断标准[2]。从临床症状、体征和血清学检查诊断为RA患者的60例中选出腕关节X线平片未见骨质侵蚀破坏的24例为早期RA[3]。临床症状为手腕关节疼痛（12例）、晨僵（20例）、肿胀（9例），血清学检查类风湿因子（+）和ESR（+）。24例中，男性9例，女性15例，年龄22～58岁，平均36岁，病程2～13个月。
1.2 检查方法 双侧腕关节行X线正斜位平片和MRI检查以及血清学C反应蛋白（CRP）、IgA、IgG和IgM检
查，X线平片、MRI检查和实验室检查时间间隔小于5 d。
MRI检查应用Siemens 1.5 T和3.0 T超导磁共振扫描机，采用腕关节线圈或体线圈行横轴位和冠状位平扫T1WI（TR=250～500 ms，TE=20～30 ms）、脂肪抑制T2WI（TR=2300～3600 ms， TE=80～110 ms）以及采用高压注射器静脉注射钆喷酸葡胺对比剂0.1 mmol/kg体重（注射流率3 mL/ms）后行脂肪抑制T1WI横轴位和冠状位扫描，扫描层厚3 mm，间隔0.3 mm。血清CRP、IgA、IgG和IgM检测采用免疫透射比浊法，仪器为日立公司生产的HITACHI 7600-020 型全自动生化分析仪，所有试剂均由德赛公司提供。
1.3 影像分析 由2位高年资放射科医生独立进行24例双腕关节X线和MRI阅片，达成一致最终意见。每侧腕关节共观察15处部位，包括腕骨（8处）、桡腕关节（2处）和腕掌关节（5处）。主要观察指标包括：（1）腕关节X线正斜位平片上有无骨质侵蚀性破坏；（2）MRI的关节滑膜根据其增厚和强化程度进行评分，分为四级[4]：0分：未见关节滑膜增厚或增强；1分：关节滑膜呈线状增厚，厚度<2 mm）或增强；2分：关节滑膜呈带状增厚，2 mm≤滑膜厚度<4 mm；3分：关节滑膜弥漫性或结节性增厚，厚度≥4 mm。测量滑膜厚度时测量每个部位滑膜最大横径，将受累病变处滑膜分数加和后再除以总共观察部位数（双侧腕关节共30处），取其平均数作为该患者腕关节滑膜病变评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腕关节MRI观察结果 24例腕关节均出现多个关节滑膜不同程度增厚，其中双侧腕关节19例，单侧腕关节5例，表现为关节周围不规则条状影，T1WI上呈等信号，脂肪抑制T1WI增强扫描明显强化。24例腕关节均出现数量不一的关节腔积液，T1WI上呈低信号，脂肪抑制T2WI呈明显高信号，脂肪抑制T1WI增强扫描未见强化。
2.2 腕关节MRI滑膜病变高低评分之间的血清学结果比较 24例腕关节MRI上滑膜病变评分分值为0.4～3.0分，将以分值为1.5分为界，分为分值≥1.5分组（11例）和分值<1.5分组（13例）两个组进行血清学检查结果统计学处理。两个腕关节滑膜病变组间的血清IgA、IgG和IgM值差异均有统计学意义（P<0.05），而两组CRP值比较差异无统计学意义（P>0.05）。見表1。
3 讨论
RA的病理改变主要发生于关节滑膜，早期关节滑膜充血、水肿和渗出，关节腔内滑液增多，肿胀的关节滑膜内常见中性粒细胞和淋巴细胞浸润。随着病程进展，关节滑膜内富含毛细血管的肉芽组织增生，关节滑膜增厚，形成滑膜血管翳被覆于关节软骨面上，自关节边缘部无软骨覆盖区开始骨质侵蚀破坏，逐渐破坏关节软骨及软骨下骨质，最终引起关节功能丧失。
腕关节作为RA通常开始受累的部位，常作为临床诊断的线索和评估RA病情和预后的依据。X线平片作为腕关节RA首选的影像学检查方法，可观察RA中晚期的骨关节改变。X线平片由于自身较差的软组织分辨率和前后结构重叠的不足，不能直接显示关节滑膜和关节软骨的改变，也易漏诊骨质微小的侵蚀破坏。而MRI借助其良好的软组织分辨率和多方位断层图像清楚地显示关节滑膜、关节软骨和骨髓的异常改变。正常情况下关节滑膜一般不被MRI所显示，滑膜在MRI上一旦显示即提示滑膜增厚，通过静脉注射对比剂的增强MRI扫描的方法更清楚显示滑膜炎性改变，包括滑膜的增厚和富含毛细血管程度。Palosaari等[5]通过对RA的MRI动态增强扫描研究，揭示滑膜炎症与临床炎症活动性有一定的关系。本研究纳入研究的病例就是依据目前多数学者在临床上所采用的以X线平片未见骨质破坏的RA为早期RA标准，而且参考Ostergaard等[4]的方法来利用MRI对滑膜病变程度进行半定量化分级评分来反映疾病的严重程度。 体液免疫混乱是RA发病的重要环节之一，血清学指标会有不同程度的改变。王忠英等[6]通过26例RA血清学检查指标与腕关节滑膜动态增强增强MRI表现之间相关性研究，显示血清CRP值与腕关节滑膜MRI动态增强曲线类型具有相关性，提示血清学检查和MRI检查均可用于评估RA疾病的临床活动性。也有学者认为，血清CRP和免疫球蛋白Ig与RA疾病活动进程有一定的相关性，而且与疾病的严重程度呈正相关[3]。本研究对24例早期RA患者的腕关节MRI滑膜病变评分与临床血清学检查结果相比较，结果显示早期RA腕关节MRI滑膜病变评分值的高低与IgA、IgG和IgM值的大小呈正相关，而与CRP值无明显相关性。这也说明早期RA的腕关节滑膜病理改变严重程度可通过血清学IgA、IgG和IgM的浓度反映出来，两者分别从局部影像学和机体血清学实验室检查两个方面相互补充、相互印证，在一定程度上较全面地反映早期RA疾病的严重程度。
参考文献
[1]韩日成，曾梦如，黎阳. 类风湿性关节炎患者补体、CRP及免疫球蛋白水平检测[J].中国热带医学，2009，9（6）：1070-1071.
[2] Arnett F C，Edworthy S M，Bloch D A，et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.
[3] Gordon D A，Hastings D E.Rheumatoid arthritis：clinical features-early，progressive and late disease[M]. In： Klippel JH， Dieppe PA， eds. Rheumatology. St Louis， Mo： Mosby-year Books，1994：1-14.
[4] Ostergaard M，Hansen M，Stoltenberg M，et al. Magnetic resonance imaging determined synovial membrane volume as a marker of disease activity and a predictor of progressive joint destruction in the wrists of patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1999，42（5）：918-929.
[5] Palosaari K，Vuotila J，Takalo R，et al.Cotrast-enhanced dynamic and static MRI correlates with quantitative 99Tcm-labelled nanocolloid scintigraphy. Study of early rheumatoid arthritis patients[J].Rheumatology，2004，43（11）：1364-1373.
[6]王忠英，高振華，王东，等.类风湿性关节炎血清学指标与腕关节动态增强增强MRI表现相关性分析[J].中国医学创新，2012，9（34）：8-9.
（收稿日期：2013-07-02） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 类风湿性关节炎； 磁共振成像； C反应蛋白； 免疫球蛋白
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种以手腕关节受累为主的慢性自身免疫相关性炎症，常见于青年女性。病变常自手腕小关节受累开始而逐渐侵及全身大关节，因此腕关节常被作为RA的临床影像学诊断和疾病病情评估的主要部位。目前国内有关早期RA腕关节受累的MRI表现和血清学检查的文献报道较多，但早期RA中血清学指标与其MRI滑膜表现两者间的相关性研究不多[1]。本研究旨在探讨早期RA的腕关节MRI滑膜改变与血清学检查结果之间的关系，以协助临床评估早期RA的病情程度。
1 资料与方法
1.1 一般资料 参照美国风湿病协会（ARA）1987年修订的RA诊断标准[2]。从临床症状、体征和血清学检查诊断为RA患者的60例中选出腕关节X线平片未见骨质侵蚀破坏的24例为早期RA[3]。临床症状为手腕关节疼痛（12例）、晨僵（20例）、肿胀（9例），血清学检查类风湿因子（+）和ESR（+）。24例中，男性9例，女性15例，年龄22～58岁，平均36岁，病程2～13个月。
1.2 检查方法 双侧腕关节行X线正斜位平片和MRI检查以及血清学C反应蛋白（CRP）、IgA、IgG和IgM检
查，X线平片、MRI检查和实验室检查时间间隔小于5 d。
MRI检查应用Siemens 1.5 T和3.0 T超导磁共振扫描机，采用腕关节线圈或体线圈行横轴位和冠状位平扫T1WI（TR=250～500 ms，TE=20～30 ms）、脂肪抑制T2WI（TR=2300～3600 ms， TE=80～110 ms）以及采用高压注射器静脉注射钆喷酸葡胺对比剂0.1 mmol/kg体重（注射流率3 mL/ms）后行脂肪抑制T1WI横轴位和冠状位扫描，扫描层厚3 mm，间隔0.3 mm。血清CRP、IgA、IgG和IgM检测采用免疫透射比浊法，仪器为日立公司生产的HITACHI 7600-020 型全自动生化分析仪，所有试剂均由德赛公司提供。
1.3 影像分析 由2位高年资放射科医生独立进行24例双腕关节X线和MRI阅片，达成一致最终意见。每侧腕关节共观察15处部位，包括腕骨（8处）、桡腕关节（2处）和腕掌关节（5处）。主要观察指标包括：（1）腕关节X线正斜位平片上有无骨质侵蚀性破坏；（2）MRI的关节滑膜根据其增厚和强化程度进行评分，分为四级[4]：0分：未见关节滑膜增厚或增强；1分：关节滑膜呈线状增厚，厚度<2 mm）或增强；2分：关节滑膜呈带状增厚，2 mm≤滑膜厚度<4 mm；3分：关节滑膜弥漫性或结节性增厚，厚度≥4 mm。测量滑膜厚度时测量每个部位滑膜最大横径，将受累病变处滑膜分数加和后再除以总共观察部位数（双侧腕关节共30处），取其平均数作为该患者腕关节滑膜病变评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腕关节MRI观察结果 24例腕关节均出现多个关节滑膜不同程度增厚，其中双侧腕关节19例，单侧腕关节5例，表现为关节周围不规则条状影，T1WI上呈等信号，脂肪抑制T1WI增强扫描明显强化。24例腕关节均出现数量不一的关节腔积液，T1WI上呈低信号，脂肪抑制T2WI呈明显高信号，脂肪抑制T1WI增强扫描未见强化。
2.2 腕关节MRI滑膜病变高低评分之间的血清学结果比较 24例腕关节MRI上滑膜病变评分分值为0.4～3.0分，将以分值为1.5分为界，分为分值≥1.5分组（11例）和分值<1.5分组（13例）两个组进行血清学检查结果统计学处理。两个腕关节滑膜病变组间的血清IgA、IgG和IgM值差异均有统计学意义（P<0.05），而两组CRP值比较差异无统计学意义（P>0.05）。見表1。
3 讨论
RA的病理改变主要发生于关节滑膜，早期关节滑膜充血、水肿和渗出，关节腔内滑液增多，肿胀的关节滑膜内常见中性粒细胞和淋巴细胞浸润。随着病程进展，关节滑膜内富含毛细血管的肉芽组织增生，关节滑膜增厚，形成滑膜血管翳被覆于关节软骨面上，自关节边缘部无软骨覆盖区开始骨质侵蚀破坏，逐渐破坏关节软骨及软骨下骨质，最终引起关节功能丧失。
腕关节作为RA通常开始受累的部位，常作为临床诊断的线索和评估RA病情和预后的依据。X线平片作为腕关节RA首选的影像学检查方法，可观察RA中晚期的骨关节改变。X线平片由于自身较差的软组织分辨率和前后结构重叠的不足，不能直接显示关节滑膜和关节软骨的改变，也易漏诊骨质微小的侵蚀破坏。而MRI借助其良好的软组织分辨率和多方位断层图像清楚地显示关节滑膜、关节软骨和骨髓的异常改变。正常情况下关节滑膜一般不被MRI所显示，滑膜在MRI上一旦显示即提示滑膜增厚，通过静脉注射对比剂的增强MRI扫描的方法更清楚显示滑膜炎性改变，包括滑膜的增厚和富含毛细血管程度。Palosaari等[5]通过对RA的MRI动态增强扫描研究，揭示滑膜炎症与临床炎症活动性有一定的关系。本研究纳入研究的病例就是依据目前多数学者在临床上所采用的以X线平片未见骨质破坏的RA为早期RA标准，而且参考Ostergaard等[4]的方法来利用MRI对滑膜病变程度进行半定量化分级评分来反映疾病的严重程度。 体液免疫混乱是RA发病的重要环节之一，血清学指标会有不同程度的改变。王忠英等[6]通过26例RA血清学检查指标与腕关节滑膜动态增强增强MRI表现之间相关性研究，显示血清CRP值与腕关节滑膜MRI动态增强曲线类型具有相关性，提示血清学检查和MRI检查均可用于评估RA疾病的临床活动性。也有学者认为，血清CRP和免疫球蛋白Ig与RA疾病活动进程有一定的相关性，而且与疾病的严重程度呈正相关[3]。本研究对24例早期RA患者的腕关节MRI滑膜病变评分与临床血清学检查结果相比较，结果显示早期RA腕关节MRI滑膜病变评分值的高低与IgA、IgG和IgM值的大小呈正相关，而与CRP值无明显相关性。这也说明早期RA的腕关节滑膜病理改变严重程度可通过血清学IgA、IgG和IgM的浓度反映出来，两者分别从局部影像学和机体血清学实验室检查两个方面相互补充、相互印证，在一定程度上较全面地反映早期RA疾病的严重程度。
参考文献
[1]韩日成，曾梦如，黎阳. 类风湿性关节炎患者补体、CRP及免疫球蛋白水平检测[J].中国热带医学，2009，9（6）：1070-1071.
[2] Arnett F C，Edworthy S M，Bloch D A，et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.
[3] Gordon D A，Hastings D E.Rheumatoid arthritis：clinical features-early，progressive and late disease[M]. In： Klippel JH， Dieppe PA， eds. Rheumatology. St Louis， Mo： Mosby-year Books，1994：1-14.
[4] Ostergaard M，Hansen M，Stoltenberg M，et al. Magnetic resonance imaging determined synovial membrane volume as a marker of disease activity and a predictor of progressive joint destruction in the wrists of patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1999，42（5）：918-929.
[5] Palosaari K，Vuotila J，Takalo R，et al.Cotrast-enhanced dynamic and static MRI correlates with quantitative 99Tcm-labelled nanocolloid scintigraphy. Study of early rheumatoid arthritis patients[J].Rheumatology，2004，43（11）：1364-1373.
[6]王忠英，高振華，王东，等.类风湿性关节炎血清学指标与腕关节动态增强增强MRI表现相关性分析[J].中国医学创新，2012，9（34）：8-9.
（收稿日期：2013-07-02） （本文编辑：黄新珍）