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摘 要 目的：探讨阴道前后壁桥式修补术的临床效果。方法：研究组23例，采用阴式子宫全切术及阴道前后壁桥式修补术，对照组22例，采用传统的阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术，比较两组术中、术后情况。结果：研究组术中出血量45±4ml，手术时间37±5分钟，术后排气时间24±10小时，对照组术中出血量96±7ml，手术时间52±8分钟，术后排气时间48±12小时，两组比较P＜0.05，有统计学意义，研究组总有效率91.3%，对照组总有效率54.6%。结论：自身阴道壁桥式修补术安全，有效，简便及经济。
关键词 子宫脱垂 阴道前后壁修补术
子宫脱垂是妇科常见的疾病，手术治疗是最有效的方法，手术种类繁多，阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术是治疗本病的主要方法，阴道前后壁修补术的经典术式为切除多余的阴道黏膜，术后复发率高。从2007年1月对子宫脱垂患者23例采用阴式子宫全切术及自身阴道壁作桥式缝合，效果满意，现对两种术式结合临床资料比较分析，报告如下。
资料与方法
2005年1月～2009年8月收治子宫脱垂患者45例，分两组，传统的阴式子宫全切术及阴道前后壁修补组22例和阴式子宫全切术及桥式阴道前后壁修补组23例，两组一般资料无统计学意义，术前常规宫颈涂片检查排除宫颈癌，月经紊乱者行诊刮术排除子宫内膜恶变，患者年龄43～79岁，平均60±11岁；孕次4～7次，平均4.1±1.8次，产次1～6次，平均2.0±1.4次，绝经后患者42例。
子宫脱垂程度：子宫脱垂是子宫向下垂降，可根据宫颈和宫体的位置判断其程度，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分3度［1］，子宫脱垂多伴有不同程度的膀胱膨出和直肠膨出。选择的45例患者均为Ⅱ度及以上子宫脱垂并阴道前壁或阴道前后壁脱垂者，其中子宫脱垂伴阴道前壁脱垂40例，有下坠、腰酸、排尿困难等不适25例，子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂33例，伴阴道块物，下坠、腰酸、排尿排便困难或尿潴留41例。
术前准备：术前3天常规4%碘伏冲洗阴道置甲硝唑片，诺氟沙星口服，对绝经的患者，术前给予雌激素阴道用药，共7天，对有黏膜溃疡者同时用氯霉素软膏，溃疡治愈手术。
手术方法：①传统修补术：按常规的阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术的方法操作。②桥式修补术：阴道前壁桥式修补术：在阴道前壁黏膜层下方注入生理盐水（无高血压患者：0.9%生理盐水80ml+垂体后叶素12u+2%利多卡因5ml）使阴道前壁局部形成水垫，以尿道口下方3～4cm为顶点，向宫颈前唇外口作一梭形切口，宽度依据膨出程度而定，用电刀电凝梭形区域黏膜层，分离阴道膀胱间隙，充分游离膀胱，4号丝线间断作桥式双道缝合，再于梭形切口内作U形间断缝合，即将阴道前壁梭形缝合成直线状，最后用2/0可吸收线间断缝合阴道前壁。阴道后壁桥式修补：以阴道后壁最膨出处为顶点与会阴体之间作三角形切口，即形成三角形桥体，用电刀电凝三角形表面的黏膜组织，锐性分离桥体两侧的阴道直肠筋膜，4号丝线平行褥式缝合三角形内阴道黏膜，再用4号丝线沿三角边U形缝合，使三角形内阴道壁成一直线状，最后用2/0可吸收线缝合阴道后壁。会阴体常规整形缝合，阴道填塞碘伏纱布，24小时后取出。
手术效果评价标准：①治愈：解剖位置基本恢复，症状消失。②好转：子宫脱垂及阴道壁膨出较术前减轻，但未恢复至正常解剖位置。③失败：解剖位置及症状同术前，甚至加重。④复发：手术1年以上，脱垂又复发［2］。
统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行处理分析，计数资料采用X2>/sup>检验或Fisher精确概率法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
45例手术均获成功，4例患者因身体状况及1例因年轻未行子宫切除。
研究对比：研究组术中出血量，手术时间，术后排气时间与对照组比较（P＜0.05），差异显著，有统计学意义，见表1。
手术疗效：研究组术后1年疗效优于对照组，差异有统计学意义，治疗组1例于手术后3个月阴道后壁复发，因慢性咳嗽所致，见表2。
术后随访情况：术后所有患者均行随访，随访时间12～37个月。随诊过程中所有患者阴道无明显缩短，无阴道流血，阴道分泌物少，便秘及尿频症状明显改善，术后3个月无性交困难。
讨 论
阴道分娩及分娩次数是子宫脱垂主要诱因，亦与长时间腹压增加及医源性损伤有关，近年来，国家人口老龄化日趋严重，子宫脱垂患者增多，且随年龄的增高而增加，提示绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降，使骨盆底筋膜及肌肉等支持组织和子宫的悬垂组织松弛、萎缩、变得薄弱，加上年长，肌张力低下，易发生脱垂。随着生活条件的改善、麻醉技术的进步和内科疾病治疗水平的提高，老年妇女因子宫脱垂接受手术治疗的人数日益增多，因此选择合理、有效、微创的手术方式，提高生活质量是临床医师所面临的问题。
阴式子宫切除并阴道前后壁修补术是治疗中老年女性子宫脱垂及膀胱、直肠膨出的主要方法，通过矫正盆底组织、筋膜，达到恢复正常解剖及功能的目的［3］。传统的阴道前后壁脱垂的修补手术，是切除膨出的阴道黏膜，从现代解剖学的观念来说，此种修补手术没有达到重建盆底结构的目的，故术后复发较高（10%～50%），阴道修复手术，无论采用何种方法，都应恢复阴道的正常长度及轴性，不应切除阴道壁，以致造成阴道缩窄影响性功能。因术后阴道狭窄引起的性交痛高达10%［4］。
本研究资料两组比较，桥式缝合术手术时间短、术中出血少，术后排气时间早，与对照组比较，P＜0.05差异有统计学意义，原因是保留多余的阴道前后壁黏膜，术中少了分离、切除阴道前后壁黏膜的步骤。研究组研究组总有效率91.3%，对照组总有效率54.6%，原因是保留了自体多余的阴道前后壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补膀胱耻骨筋膜，阴道直肠筋膜的缺损，起到了桥的作用，加固了阴道前后壁的薄弱区，可重建盆底的支持结构，加强盆底功能，类似于加用补片的修补，且其材料为自身组织，无组织与材料的相容性问题，而常用的网片的最大问题是侵蚀，大约3%，侵蚀严重者通常要拆除网片［5］。
综上所述，应用自体阴道壁行“桥”式修复术治疗子宫脱垂具有手术时间短、出血少、创伤小、复发率低、价廉易行、患者容易接受等优点［6］。因不切除阴道壁不易损伤膀胱和直肠，手术操作相对简单，因此该术式是安全、有效、简便及经济的新术式，值得临床推广应用。但本研究例数较少，尚需扩大研究例数，对远期效果进一步随访。参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:373.
2 卢丹,崔桂芬,張亚兰.子宫脱垂手术失败及复发13例原因探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（12）:749-750.
3 王正华,谢桂珠.宫脱垂新法阴式子宫切除术54例临床分析［J］.中国妇幼保健,2004,194:31-32.
4 唐家龄,叶明,冯琼.经阴道“桥”式修复术治疗阴道脱垂50例分析［J］.实用妇产科杂志,2007,23（9）:575.
5 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来（之二）［J］.中华妇产科杂志,2005,40（3）:145-146.
6 刘金丽,邓桂香.阴道前后壁桥式缝合术的应用［J］.实用临床医学,2008,9（10）:95-96.
表1 两组手术期情况比较
表2 两组术后随访情况比较
关键词 子宫脱垂 阴道前后壁修补术
子宫脱垂是妇科常见的疾病，手术治疗是最有效的方法，手术种类繁多，阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术是治疗本病的主要方法，阴道前后壁修补术的经典术式为切除多余的阴道黏膜，术后复发率高。从2007年1月对子宫脱垂患者23例采用阴式子宫全切术及自身阴道壁作桥式缝合，效果满意，现对两种术式结合临床资料比较分析，报告如下。
资料与方法
2005年1月～2009年8月收治子宫脱垂患者45例，分两组，传统的阴式子宫全切术及阴道前后壁修补组22例和阴式子宫全切术及桥式阴道前后壁修补组23例，两组一般资料无统计学意义，术前常规宫颈涂片检查排除宫颈癌，月经紊乱者行诊刮术排除子宫内膜恶变，患者年龄43～79岁，平均60±11岁；孕次4～7次，平均4.1±1.8次，产次1～6次，平均2.0±1.4次，绝经后患者42例。
子宫脱垂程度：子宫脱垂是子宫向下垂降，可根据宫颈和宫体的位置判断其程度，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分3度［1］，子宫脱垂多伴有不同程度的膀胱膨出和直肠膨出。选择的45例患者均为Ⅱ度及以上子宫脱垂并阴道前壁或阴道前后壁脱垂者，其中子宫脱垂伴阴道前壁脱垂40例，有下坠、腰酸、排尿困难等不适25例，子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂33例，伴阴道块物，下坠、腰酸、排尿排便困难或尿潴留41例。
术前准备：术前3天常规4%碘伏冲洗阴道置甲硝唑片，诺氟沙星口服，对绝经的患者，术前给予雌激素阴道用药，共7天，对有黏膜溃疡者同时用氯霉素软膏，溃疡治愈手术。
手术方法：①传统修补术：按常规的阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术的方法操作。②桥式修补术：阴道前壁桥式修补术：在阴道前壁黏膜层下方注入生理盐水（无高血压患者：0.9%生理盐水80ml+垂体后叶素12u+2%利多卡因5ml）使阴道前壁局部形成水垫，以尿道口下方3～4cm为顶点，向宫颈前唇外口作一梭形切口，宽度依据膨出程度而定，用电刀电凝梭形区域黏膜层，分离阴道膀胱间隙，充分游离膀胱，4号丝线间断作桥式双道缝合，再于梭形切口内作U形间断缝合，即将阴道前壁梭形缝合成直线状，最后用2/0可吸收线间断缝合阴道前壁。阴道后壁桥式修补：以阴道后壁最膨出处为顶点与会阴体之间作三角形切口，即形成三角形桥体，用电刀电凝三角形表面的黏膜组织，锐性分离桥体两侧的阴道直肠筋膜，4号丝线平行褥式缝合三角形内阴道黏膜，再用4号丝线沿三角边U形缝合，使三角形内阴道壁成一直线状，最后用2/0可吸收线缝合阴道后壁。会阴体常规整形缝合，阴道填塞碘伏纱布，24小时后取出。
手术效果评价标准：①治愈：解剖位置基本恢复，症状消失。②好转：子宫脱垂及阴道壁膨出较术前减轻，但未恢复至正常解剖位置。③失败：解剖位置及症状同术前，甚至加重。④复发：手术1年以上，脱垂又复发［2］。
统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行处理分析，计数资料采用X2>/sup>检验或Fisher精确概率法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
45例手术均获成功，4例患者因身体状况及1例因年轻未行子宫切除。
研究对比：研究组术中出血量，手术时间，术后排气时间与对照组比较（P＜0.05），差异显著，有统计学意义，见表1。
手术疗效：研究组术后1年疗效优于对照组，差异有统计学意义，治疗组1例于手术后3个月阴道后壁复发，因慢性咳嗽所致，见表2。
术后随访情况：术后所有患者均行随访，随访时间12～37个月。随诊过程中所有患者阴道无明显缩短，无阴道流血，阴道分泌物少，便秘及尿频症状明显改善，术后3个月无性交困难。
讨 论
阴道分娩及分娩次数是子宫脱垂主要诱因，亦与长时间腹压增加及医源性损伤有关，近年来，国家人口老龄化日趋严重，子宫脱垂患者增多，且随年龄的增高而增加，提示绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降，使骨盆底筋膜及肌肉等支持组织和子宫的悬垂组织松弛、萎缩、变得薄弱，加上年长，肌张力低下，易发生脱垂。随着生活条件的改善、麻醉技术的进步和内科疾病治疗水平的提高，老年妇女因子宫脱垂接受手术治疗的人数日益增多，因此选择合理、有效、微创的手术方式，提高生活质量是临床医师所面临的问题。
阴式子宫切除并阴道前后壁修补术是治疗中老年女性子宫脱垂及膀胱、直肠膨出的主要方法，通过矫正盆底组织、筋膜，达到恢复正常解剖及功能的目的［3］。传统的阴道前后壁脱垂的修补手术，是切除膨出的阴道黏膜，从现代解剖学的观念来说，此种修补手术没有达到重建盆底结构的目的，故术后复发较高（10%～50%），阴道修复手术，无论采用何种方法，都应恢复阴道的正常长度及轴性，不应切除阴道壁，以致造成阴道缩窄影响性功能。因术后阴道狭窄引起的性交痛高达10%［4］。
本研究资料两组比较，桥式缝合术手术时间短、术中出血少，术后排气时间早，与对照组比较，P＜0.05差异有统计学意义，原因是保留多余的阴道前后壁黏膜，术中少了分离、切除阴道前后壁黏膜的步骤。研究组研究组总有效率91.3%，对照组总有效率54.6%，原因是保留了自体多余的阴道前后壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补膀胱耻骨筋膜，阴道直肠筋膜的缺损，起到了桥的作用，加固了阴道前后壁的薄弱区，可重建盆底的支持结构，加强盆底功能，类似于加用补片的修补，且其材料为自身组织，无组织与材料的相容性问题，而常用的网片的最大问题是侵蚀，大约3%，侵蚀严重者通常要拆除网片［5］。
综上所述，应用自体阴道壁行“桥”式修复术治疗子宫脱垂具有手术时间短、出血少、创伤小、复发率低、价廉易行、患者容易接受等优点［6］。因不切除阴道壁不易损伤膀胱和直肠，手术操作相对简单，因此该术式是安全、有效、简便及经济的新术式，值得临床推广应用。但本研究例数较少，尚需扩大研究例数，对远期效果进一步随访。参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:373.
2 卢丹,崔桂芬,張亚兰.子宫脱垂手术失败及复发13例原因探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（12）:749-750.
3 王正华,谢桂珠.宫脱垂新法阴式子宫切除术54例临床分析［J］.中国妇幼保健,2004,194:31-32.
4 唐家龄,叶明,冯琼.经阴道“桥”式修复术治疗阴道脱垂50例分析［J］.实用妇产科杂志,2007,23（9）:575.
5 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来（之二）［J］.中华妇产科杂志,2005,40（3）:145-146.
6 刘金丽,邓桂香.阴道前后壁桥式缝合术的应用［J］.实用临床医学,2008,9（10）:95-96.
表1 两组手术期情况比较
表2 两组术后随访情况比较