系统观在护理差错管理中的应用

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英国心理学家Reason提出了两种对待错误的不同观念,即个人观和系统观.个人观认为错误主要是个人原因引起的,是由于人们的心理失常,如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等.因此,防范错误的对策就是处罚犯错误的人.而系统观认为,是人就会犯错误,错误的原因主要在于系统问题而非人的行为失常,这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患,以及引起这些错误的组织程序.当错误发生后,事情的关键不是追究谁发生了错误,而是弄清系统出了什么问题,以及为什么出现这些问题.防范错误的对策是,从组织机构的角度系统设计防御错误的机制,减少人犯错误的环境和机会[1].现对系统观在护理差错管理中的应用探讨如下.
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