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摘 要 目的：研究分析非典型急性阑尾炎的发病机制、临床特点、诊断、手术治疗及并发症的防治。方法：回顾分析我院1997年9月～2007年2月以来共收治的104例非典型急性阑尾炎,汇总数据进行临床分析。结果：65例术前诊断为腹痛原因待查,考虑急性阑尾炎，其余39例以其他诊断剖腹探查,术中所见及术后病理证实为急性阑尾炎。10例出现并发症,经及时处理后均痊愈出院。结论：非典型急性阑尾炎的手术指征较复杂，对于临床怀疑急性阑尾炎又难以确诊者，需适当放宽手术指征。
关键词 阑尾炎 诊断 手术治疗 鉴别 并发症
急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一,任何年龄均可发病,以20～40岁发病者居多,占外科住院病人的10%～15%[1],在基层医院更为常见，因此阑尾炎的正确诊断与治疗仍然具有重要的临床意义。
但是由于临床表现的多样性与非特异性,加之基层医院为客观医疗条件所限,对于非典型急性阑尾炎,容易造成误诊与漏诊。
回顾我院1997年9月～2007年2月收治急性阑尾炎患者883例，其中104例急性阑尾炎在术前由于病史及体征中无典型的急性阑尾炎表现而未能确诊，往往以其他诊断而行急诊手术，而术后证实是急性阑尾炎，占全部阑尾切除病例的 11.8%左右，现就非典型急性阑尾炎的临床特点、诊断依据、手术特征及并发症防治分析报告如下。
资料与方法
一般资料：本组共104例患者，男48例，女例56例(育龄期女性47例),年龄6～79岁，平均28.2岁，发病时间3小时～5天不等，平均为12.1小时。全部病例均有腹痛，但无转移性右下腹痛，其中出现腹痛持续阵发性加剧76例，伴发热61例，伴恶心和呕吐49例，伴腹泻6例,有膀胱刺激症状者3例；体格检查全腹压痛及反跳痛42例，只有上腹部压痛8例,肝肾区叩击痛阳性3例,以下腹部压痛明显73例，仅有右下腹压痛10例；肠鸣音消失或减弱3例。血液化验检查有白细胞升高90例，既往均无慢性阑尾炎及相关病史。
诊断与治疗：本组病例术前均无肯定的急性阑尾炎诊断依据，其中65例诊断为腹痛原因待查,考虑急性阑尾炎，其余39例分别诊断为急性胆囊炎、急性上消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转、右侧输尿管结石、肠梗阻等而行剖腹探查术，术中发现阑尾组织病变，行阑尾切除术。在治疗方面，发病至手术时间42例超过48小时，还有10例超过3天，切口选择经右侧腹直肌探查切口手术81例，以压痛点为中心的左下腹切口有3例，其余为麦氏切口。
预后：本组全部病例行阑尾切除术,其中12例加做腹腔引流术,术后4例出现切口感染,脂肪液化3例,阑尾残端瘘1例,腹腔脓肿2例,并发症发生率为9.6%,均痊愈出院,平均住院日为10.7天。
讨 论
急性阑尾炎的发病机理是一个复杂的病理过程，梗阻为其发病的最常见的原因,但也有未梗阻而发病者,其主要原因为阑尾腔内细菌直接感染所致。另外,其他因素如胃肠道功能障碍,个人饮食习惯,遗传等也可能与其发病有关[2]。对于非典型的阑尾炎，绝大多数病例无转移性右下腹痛，无麦氏点压痛，而分别被误诊为消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎或输尿管结石、盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜淋巴结炎等。婴幼儿不会用言语表达疾病特点,查体不配合，哭闹其实是腹痛表现。且大网膜短而薄,局限炎症能力差,一旦穿孔,扩散成弥漫性腹膜炎的可能性大,加以腹膜吸收能力强,故常可出现严重中毒症状,病死率相当高[3]。老年人由于脏器不断退化,阑尾动脉硬化易发生缺血坏死穿孔,加之对疼痛感觉迟钝,往往主诉不强烈,体征不典型,常为临床表现轻而病理表现重[4]。孕妇由于子宫增大,阑尾位置上移,腹壁抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜故体征不典型,加之大网膜难以包裹,故炎症容易扩散而延误诊治[5]。不同解剖位置的阑尾炎所表现的症状也不同,阑尾的位置也是造成症状不典型的因素之一。
另外，在基层医院，病人大多数为农民，其忍耐力及疼痛的阈值可能较一般人高，也可能是症状不典型的原因之一。
急性阑尾炎是需要外科干预的常见急腹症，病死率0.8%～8%[6]。对于缺乏典型症状和体征的急性阑尾炎的诊断，仍是一个挑战，尤其在基层医院，病人经济困难，不愿接受昂贵的检查（如B超及CT等）。在此种情况下，如何做出正确的判断，是一个严峻问题。应详细询问病史（女病人应询问月经史），认真细致地进行查体，不放过任何一个可疑点。同时疾病是一个不断变化的病理生理过程，应积极主动的评估再评估，动态观察，必要时行相关辅助检查。Jawaid等[7]发表了新的临床评分系统：以性别、初始腹痛部位、腹痛是否转移至右下腹、有无反跳痛、实验室检查白细胞是否增多等10项参数作为评价指标诊断急性阑尾炎,其方法简便实用,确诊率82%，在经济条件欠缺情况下可为我们提供有利参考。
非典型急性阑尾炎，临床上难以明确诊断，使下一步的治疗变得棘手。因为没有明确的手术指征，若盲目的劝说患者接受手术治疗，会让患者及家属误解。同时，在基层医院，患者经济条件有限，若盲目手术，也会让患者蒙受巨大的经济损失。相反，如果我们过分强调诊断明确后再行手术治疗，很容易延误手术时机。总之，非典型急性阑尾炎的手术指征较复杂，应仔细斟酌。笔者认为，对于临床怀疑急性阑尾炎又难以确诊者，在征得家属同意后，需适当放宽手术指征。
对于手术中的特殊情况及并发症的防治,笔者认为：①阑尾穿孔后系膜因炎症水肿而脆弱,我们在结扎前不用止血钳钳加系膜,而是从炎症组织稍远处缝合。紧贴回肠而不伤及回肠,先结扎系膜血管,再切断系膜。②对阑尾根部坏疽穿孔或盲肠壁因炎症水肿、僵硬、脆弱荷包缝合有困难时,在围绕阑尾根部1cm处环型切开盲肠浆膜层,在浆膜下分离0.5～1cm,并于此处做阑尾切除,然后行盲肠壁全层连续缝合及浆肌层间断内翻缝合以封闭残端,使残端浆膜化,本组20例采用此法,仅1例出现阑尾残端瘘。③本组有3例形成阑尾周围脓肿,大网膜将阑尾完全包裹,上提大网膜找出阑尾,紧帖阑尾脓肿壁离断大网膜,根部结扎阑尾及系膜,阑尾及其炎性包块和大网膜一并切除，术后恢复良好。
切口感染是阑尾切除术后常见并发症,本组4例出现切口感染,脂肪液化3例,发生率低于文献报道。我们主要采取以下综合措施预防其发生：①切口从皮肤到腹膜不做任何潜行分离；②估计腹腔脓液较多者,切开腹膜前做好切口保护,腹膜切口宜小、吸净脓液再边吸引边延长腹膜切口,减少切口污染；③关腹时对切口反复冲洗；④合理选用抗生素，及时换药，同时注意全身支持治疗,增强机体的抗病能力。
综上所述,笔者认为在诊治非典型急性阑尾炎问题上,首先要有较好的理论知识,在对待每例阑尾炎患者,应当全面考虑,综合分析,思路要广,慎重手术。同时在手术过程中必须要有一定外科临床经验的医生把关,这是尽量减少非典型急性阑尾炎误诊、漏诊及减少术后并发症的关键所在。
参考文献
1 王吉甫，主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000,982-984.
2 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999：1151.
3 王明太，白素芳，刘景超，等.小儿急性阑尾炎诊治体会.医药论坛杂志，2005，26（4）:49-50.
4 邓跃志.老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会30例报告.中国普外基础与临床杂志，2004，11（1）：91.
5 李兴睿，陈雯，易继林，等.妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断和治疗.中国妇幼保健，2005，20：1743-1744.
6 姜战武.急性阑尾炎的诊断进展.中国综合临床，2004，20(8)：767-768.
7 Jawaid A,Asad A,Motiei A,et al.Clinical scoring system：a valuable tool for decision making in cases of acute appendicitis.J Park Med Assoc，1999，49(10):254-259.
关键词 阑尾炎 诊断 手术治疗 鉴别 并发症
急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一,任何年龄均可发病,以20～40岁发病者居多,占外科住院病人的10%～15%[1],在基层医院更为常见，因此阑尾炎的正确诊断与治疗仍然具有重要的临床意义。
但是由于临床表现的多样性与非特异性,加之基层医院为客观医疗条件所限,对于非典型急性阑尾炎,容易造成误诊与漏诊。
回顾我院1997年9月～2007年2月收治急性阑尾炎患者883例，其中104例急性阑尾炎在术前由于病史及体征中无典型的急性阑尾炎表现而未能确诊，往往以其他诊断而行急诊手术，而术后证实是急性阑尾炎，占全部阑尾切除病例的 11.8%左右，现就非典型急性阑尾炎的临床特点、诊断依据、手术特征及并发症防治分析报告如下。
资料与方法
一般资料：本组共104例患者，男48例，女例56例(育龄期女性47例),年龄6～79岁，平均28.2岁，发病时间3小时～5天不等，平均为12.1小时。全部病例均有腹痛，但无转移性右下腹痛，其中出现腹痛持续阵发性加剧76例，伴发热61例，伴恶心和呕吐49例，伴腹泻6例,有膀胱刺激症状者3例；体格检查全腹压痛及反跳痛42例，只有上腹部压痛8例,肝肾区叩击痛阳性3例,以下腹部压痛明显73例，仅有右下腹压痛10例；肠鸣音消失或减弱3例。血液化验检查有白细胞升高90例，既往均无慢性阑尾炎及相关病史。
诊断与治疗：本组病例术前均无肯定的急性阑尾炎诊断依据，其中65例诊断为腹痛原因待查,考虑急性阑尾炎，其余39例分别诊断为急性胆囊炎、急性上消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转、右侧输尿管结石、肠梗阻等而行剖腹探查术，术中发现阑尾组织病变，行阑尾切除术。在治疗方面，发病至手术时间42例超过48小时，还有10例超过3天，切口选择经右侧腹直肌探查切口手术81例，以压痛点为中心的左下腹切口有3例，其余为麦氏切口。
预后：本组全部病例行阑尾切除术,其中12例加做腹腔引流术,术后4例出现切口感染,脂肪液化3例,阑尾残端瘘1例,腹腔脓肿2例,并发症发生率为9.6%,均痊愈出院,平均住院日为10.7天。
讨 论
急性阑尾炎的发病机理是一个复杂的病理过程，梗阻为其发病的最常见的原因,但也有未梗阻而发病者,其主要原因为阑尾腔内细菌直接感染所致。另外,其他因素如胃肠道功能障碍,个人饮食习惯,遗传等也可能与其发病有关[2]。对于非典型的阑尾炎，绝大多数病例无转移性右下腹痛，无麦氏点压痛，而分别被误诊为消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎或输尿管结石、盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜淋巴结炎等。婴幼儿不会用言语表达疾病特点,查体不配合，哭闹其实是腹痛表现。且大网膜短而薄,局限炎症能力差,一旦穿孔,扩散成弥漫性腹膜炎的可能性大,加以腹膜吸收能力强,故常可出现严重中毒症状,病死率相当高[3]。老年人由于脏器不断退化,阑尾动脉硬化易发生缺血坏死穿孔,加之对疼痛感觉迟钝,往往主诉不强烈,体征不典型,常为临床表现轻而病理表现重[4]。孕妇由于子宫增大,阑尾位置上移,腹壁抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜故体征不典型,加之大网膜难以包裹,故炎症容易扩散而延误诊治[5]。不同解剖位置的阑尾炎所表现的症状也不同,阑尾的位置也是造成症状不典型的因素之一。
另外，在基层医院，病人大多数为农民，其忍耐力及疼痛的阈值可能较一般人高，也可能是症状不典型的原因之一。
急性阑尾炎是需要外科干预的常见急腹症，病死率0.8%～8%[6]。对于缺乏典型症状和体征的急性阑尾炎的诊断，仍是一个挑战，尤其在基层医院，病人经济困难，不愿接受昂贵的检查（如B超及CT等）。在此种情况下，如何做出正确的判断，是一个严峻问题。应详细询问病史（女病人应询问月经史），认真细致地进行查体，不放过任何一个可疑点。同时疾病是一个不断变化的病理生理过程，应积极主动的评估再评估，动态观察，必要时行相关辅助检查。Jawaid等[7]发表了新的临床评分系统：以性别、初始腹痛部位、腹痛是否转移至右下腹、有无反跳痛、实验室检查白细胞是否增多等10项参数作为评价指标诊断急性阑尾炎,其方法简便实用,确诊率82%，在经济条件欠缺情况下可为我们提供有利参考。
非典型急性阑尾炎，临床上难以明确诊断，使下一步的治疗变得棘手。因为没有明确的手术指征，若盲目的劝说患者接受手术治疗，会让患者及家属误解。同时，在基层医院，患者经济条件有限，若盲目手术，也会让患者蒙受巨大的经济损失。相反，如果我们过分强调诊断明确后再行手术治疗，很容易延误手术时机。总之，非典型急性阑尾炎的手术指征较复杂，应仔细斟酌。笔者认为，对于临床怀疑急性阑尾炎又难以确诊者，在征得家属同意后，需适当放宽手术指征。
对于手术中的特殊情况及并发症的防治,笔者认为：①阑尾穿孔后系膜因炎症水肿而脆弱,我们在结扎前不用止血钳钳加系膜,而是从炎症组织稍远处缝合。紧贴回肠而不伤及回肠,先结扎系膜血管,再切断系膜。②对阑尾根部坏疽穿孔或盲肠壁因炎症水肿、僵硬、脆弱荷包缝合有困难时,在围绕阑尾根部1cm处环型切开盲肠浆膜层,在浆膜下分离0.5～1cm,并于此处做阑尾切除,然后行盲肠壁全层连续缝合及浆肌层间断内翻缝合以封闭残端,使残端浆膜化,本组20例采用此法,仅1例出现阑尾残端瘘。③本组有3例形成阑尾周围脓肿,大网膜将阑尾完全包裹,上提大网膜找出阑尾,紧帖阑尾脓肿壁离断大网膜,根部结扎阑尾及系膜,阑尾及其炎性包块和大网膜一并切除，术后恢复良好。
切口感染是阑尾切除术后常见并发症,本组4例出现切口感染,脂肪液化3例,发生率低于文献报道。我们主要采取以下综合措施预防其发生：①切口从皮肤到腹膜不做任何潜行分离；②估计腹腔脓液较多者,切开腹膜前做好切口保护,腹膜切口宜小、吸净脓液再边吸引边延长腹膜切口,减少切口污染；③关腹时对切口反复冲洗；④合理选用抗生素，及时换药，同时注意全身支持治疗,增强机体的抗病能力。
综上所述,笔者认为在诊治非典型急性阑尾炎问题上,首先要有较好的理论知识,在对待每例阑尾炎患者,应当全面考虑,综合分析,思路要广,慎重手术。同时在手术过程中必须要有一定外科临床经验的医生把关,这是尽量减少非典型急性阑尾炎误诊、漏诊及减少术后并发症的关键所在。
参考文献
1 王吉甫，主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000,982-984.
2 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999：1151.
3 王明太，白素芳，刘景超，等.小儿急性阑尾炎诊治体会.医药论坛杂志，2005，26（4）:49-50.
4 邓跃志.老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会30例报告.中国普外基础与临床杂志，2004，11（1）：91.
5 李兴睿，陈雯，易继林，等.妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断和治疗.中国妇幼保健，2005，20：1743-1744.
6 姜战武.急性阑尾炎的诊断进展.中国综合临床，2004，20(8)：767-768.
7 Jawaid A,Asad A,Motiei A,et al.Clinical scoring system：a valuable tool for decision making in cases of acute appendicitis.J Park Med Assoc，1999，49(10):254-259.