保单责任期限大过天

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  含有免赔额的保单,费率比不含有免赔额保单要便宜些。因而,投保人在购买医疗保险时,都会优先选择含有免赔额的保单。同时,投保人也很少留意到保单上有责任期限的规定,理想当然地认为责任期限也就是保险期限。但事实上,保险期限和责任期限是两个完全不同的概念,如果被保险人出险后没有抓紧时间治疗,一旦错过责任期限后,即使在保险期限内,被保险人的治疗费用,也必须由投保人来承担。
  现年12岁的佛山少年李志勇是个调皮的男孩子,自小好动的他,总是喜欢做一些冒险的事情。2006年2月11日,李志勇背着大人跟小朋友玩鞭炮。谁知,在嬉闹中,鞭炮近距离爆炸,李志勇不幸被炸伤了脸和手部,被送往医院治疗。
  治疗期间,李志勇的妈妈唐蕴想起自己在2005年12月8日给儿子买了一份保险金额为6万元、期限为1年的“平安险附加意外医疗险”。于是,唐蕴通知了保险公司的代理人赵俊来处理。赵俊了解了事情的起因并查看了李志勇的伤势,认定李志勇的这次意外属于保险责任,立即支付了1万元让唐蕴为儿子治疗。剩余的赔偿金则等孩子出院后,再按保险合同的约定进行赔付。
  3月1日,李志勇出院,总共支花去医疗费用23460元。而保险公司按合同的约定又赔付给李志勇医疗费用10654元,总共支付赔偿金20654元。
  但是,令唐蕴不解的是,保险公司的赔付与医疗费用的实际支出相比,还有2806元的差距。唐蕴认为保险公司应该支付全额的医疗费用,于是她向赵俊提出了疑问。
  赵俊解释说,唐蕴给儿子购买的保险合同有免赔额的规定,所以要从医疗费中减去免费额部分。
  免赔额主要有绝对免赔额、相对免赔额、转换免赔额、递减免赔额、递增免赔额五种类型。李志勇的保单属于绝对免赔额,只有超过绝对免赔的部分才能得到赔付。其中,保险公司的赔付金额=(实际医疗费用支出金额-除外医疗费用支出)-免赔额。因为李志勇在治疗期间还有一笔2306元的医疗费用外支出,这部分必须减去。所以,保险公司的赔付金额是20654元,而不是23460元。听了赵俊的分析,唐蕴也就接受了这种赔付。
  开学后,李志勇回到了学校。但此时他受伤的手并没有完全好,还不时地感到疼痛。医生建议还需要到医院接受一段时间的住院治疗。而唐蕴和丈夫都是工薪阶层,请假并不容易,加上李志勇请假又会耽误功课。于是,唐蕴就想等孩子暑假放假时再到医院好好治疗。
  这一拖,半年很快就过去了。
  8月2日,唐蕴带着李志勇再次回到医院接受治疗,直到8月18日才出院。这一次,李志勇的医疗费用总共花去了16662元。唐蕴盘算着按照之前的绝对赔付规定,除去500元的免赔额和1160元的医疗外费用,保险公司应该支付赔偿金15002元。但是,出乎意料的是,保险公司却只支付了13225元的赔付金。看到保险公司的实际赔付又比自己预想的少,唐蕴再次为保险赔偿金的事情找保险公司理论。
  弄清楚唐蕴的来意后,赵俊明白了唐蕴的困惑。他解释说,李志勇的第二次治疗,得到的保险赔付金不是15002元,而是13225元,原因在于他的治疗有一段日子是在保险的责任期限外的。
  责任期限是意外伤害保险的特有概念,是指被保险人自患病之日起的一定时间段,如果被保险人患病治疗并超出责任期限,那么保险人则只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的医疗费用。责任期限根据具体情况,分为90天,180天,360天,而一般都是180天。被保险人李志勇的责任期限也是180天的。李志勇是在2月11日出险到医院接受治疗的,其责任期限到8月10日终止。因此,在第二次治疗中,李志勇从8月11日到8月18日的治疗费用,是不在保险公司的赔付范围内,应该由唐蕴自己承担。
  赵俊的解释还是让唐蕴一头雾水。唐蕴认为,她是2005年12月8日给儿子购买的保险,保险期限为1年,保单应该是在2006年12月8日才到期呀,为什么赵俊会说8月10日就是责任期限了呢?
  看着唐蕴迷惑的神情,赵俊明白唐蕴肯定是混淆了保险期限和责任期限。
  赵俊接着解释说,保险期限和责任期限是不同的。所谓保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的时间段,保险事故在此时间内发生,则保险公司负赔偿给付保险金的责任,否则不予赔付。
  不过,保险期限和责任期限之间还是存在密切的关系:那就是只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇。而如果被保险人在保险期内患病在保险期内没有治愈的,则从患病之内起的不超过责任期限内所花费的医疗费用由保险公司提供补偿。
  保险期限和责任期限两个专业术语听得唐蕴似懂非懂的。为了让她更好地理解这两个概念,赵俊以李志勇的情况打了个比方,比如,李志勇的保险期限是从2005年12月8日到2006年12月8日,他在这时间段内出险,保险公司都会负责赔付保险金。而180天的责任期限是指从李志勇出险接受治疗开始计算,在这段时间的医疗费用都在保险公司的责任范围内。超过这个时间段的治疗费用,再多的支出也只能由患者的家庭来负责了。
  这下,唐蕴总算明白了儿子在8月11日到8月18日的医疗费用无法获得保险赔偿金的缘由。她不禁责怪自己缺乏保险知识,没有抓紧宝贵的治疗时间,以致错过了保单的责任期限。但是,唐蕴还是有些不明白,保险公司为什么要在保险期限的规定下,还要另外设一个责任期限呢?
  赵俊解释说,责任期限的规定一是为被保险人提供较充分的保障,二是也为保险公司不至于承担过大的责任。因此,但被保险人出险后,一定要抓紧时间治疗,不然过了责任期限后,其所支出的医疗费用是不能得到保险公司的赔付的。
  总算弄清楚了一切的唐蕴后悔自己没有研究保单,以至于连责任期限为180天这样重要的信息都不知道。为了不再发生类似的事情,唐蕴又主动向赵俊请教保单的五种赔付方式。
  赵俊介绍说,免赔额是保险公司在承保时规定的、发生保险事故所致的损失由被保险人自行负担的金额,免赔额也可以称之为自付额、扣除额。实行免赔额的做法是,当被保险人就医时,其费用在免赔额之内,病人自付,超过部分由保险公司补偿。
  免赔额有五种,绝对免赔额、相对免赔额、转换免赔额、递减免赔额、递增免赔额。由于含有免赔额的保单,费率比不含有免赔额保单便宜。因此,有不少投保人都喜欢选择含有免赔额的保单。但是,免赔额既可以按每次事故规定,也可以按整个保险期限规定。投保人在选择保单的时候,一定要认真查看免赔额,根据自己的实际情况选择适合的保单。
  唐蕴这下才全明白,看来以后可要认真留意自己的保单,因为责任期限大过天。
  小帖士:
  保险的五种免赔额方式
  一是绝对免赔额,被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到赔付,赔付的金额为超过免赔额部分与除外医疗费用的差额,即保险公司赔付金额=(实际医疗费用支出金额-除外医疗费用支出)-免赔额。
  二是相对免陪额,被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到给付,得到的金额为医疗费用实际发生额与除外医疗费用的差额,即保险公司赔付金额=实际医疗费用支出额-除外医疗费用支出。
  三是转换免赔额,它是在保单中事先定明,保险期内由被保险人做出自行负担损失,还是由保险公司赔偿不同的选择,而使保险金额不同的方式。例如,被保险人应缴保费1万元,则设定先缴保费8000元,若保险期内不发生事故,则被保险人不必补缴保费,于是节约2000元。假如发生损失,则被保险人可以决定由自己承担还是由保险公司赔付,选择保险公司赔付,需要补缴2000元保费。在转换免赔额下,当损失大于补缴保费的情况下,被保人愿意补缴保费,以获得赔付。
  四是递减免赔额,即损失越大免赔额越小,比如损失10000元、15000元、20000元,其免赔额分别为9000元、7000元和5000元。
  五是递增免赔额。即损失越大免赔额也越大,比如损失10000元、15000元、20000元,其免赔额分别为5000元、7000元和9000元。
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